Clemens Peter Freoherr von Pirquet von Cesenatico Allergie Munch. Med. Wochenschr., 30: 1457, 1906

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1 For this general concept of an altered capacity to react I propose the term Allergy. Allos implies deviation from the original state, from the behaviour of the normal individual, as it is used in the words Allorrythmia, Allotropism. Clemens Peter Freoherr von Pirquet von Cesenatico Allergie Munch. Med. Wochenschr., 30: 1457, 1906

2 Per ALLERGIA (letteralmente reazione anomala ) si intende una risposta immunologica qualitativamente e quantitativamente abnorme (reazione esagerata ) da parte dell organismo. Tale risposta è diretta contro svariate sostanze, definite ALLERGENI, che provengono dall esterno e che sono invece innocue per i soggetti normali.

3 1. ALLERGENI DA INALAZIONE: Pollini, acari della polvere domestica, spore fungine, derivati di origine animale (peli, forfore, piume). Questi inalanti danno luogo, nelle grandissima maggioranza dei casi, a manifestazioni cliniche delle vie respiratorie (rinite e asma allergici) e oculari (congiuntivite allergica). 2. ALLERGENI DA INGESTIONE: Alimenti di origine animale o vegetale, additivi alimentari, farmaci. Gli alimenti provocano più frequentemente manifestazioni a carico della cute e delle mucose (orticaria-angioedema), ma possono dar luogo a sindromi orali, gastro-intestinali, respiratorie. I farmaci possono dar luogo a manifestazioni cliniche estremamente varie, soprattutto cutanee, respiratorie ed ematologiche.

4 3. ALLERGENI DA INIEZIONE: Farmaci e veleni di insetti. I veleni di insetti, specie degli imenotteri (ape, vespa, calabrone), possono dar luogo a reazioni locali e generali, anche di tipo shock anafilattico, dovute a sensibilizzazione alle varie sostanze antigeniche contenute nei veleni stessi. 4. ALLERGENI DA CONTATTO: Metalli, cosmetici, tinture, farmaci topici, etc. Le manifestazioni cliniche sono a carico della cute e sono caratterizzate dalle dermatiti da contatto.

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6 ALLERGENI ALIMENTARI PIÙ FREQUENTI MENO FREQUENTI RARI Latte vaccino Mela Senape Uova Noce (brasiliana) Caffè Pesce Sedano Aglio Crostacei Pomodoro Arachidi Banana Soia Kiwi Frumento Pesca Nocciole Ciliegia Albicocca 90% Piselli Finocchio Pera

7 CROSS REATTIVITÀ TRA ALLERGENI INALANTI E ALIMENTARI BETULLA NOCCIOLO PARIETARIA GRAMINACEE COMPOSITE AMBROSIE ACARI Mela, Pera, Pesca, Albicocca, Prugna, Ciliegia, Banana Mela, Pesca, Ciliegia, Carota Ciliegia, Melone, Basilico Pomodoro, Melone, Anguria, Arancia, Kiwi, Frumento Sedano, Mela, Melone, Anguria Melone, Banana Lumaca di terra, Gamberetto

8 histamine tryptase PG LT kinins

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13 SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA (1) L orticaria è una sindrome a patogenesi complessa caratterizzata da lesioni pomfoidi pruriginose della cute che in genere compaiono e regrediscono nell arco di pochi minuti, o che comunque non durano più di 48 ore. Nel caso che le manifestazioni si ripetano per un periodo superiore alle 6 settimane l orticaria viene definita cronica, in caso contrario acuta.

14 SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA (2) La durata media dell orticaria cronica varia dai 3 ai 4 anni (con range da pochi mesi a molti anni). Nel 50% dei casi l orticaria si associa ad angioedema muco-cutaneo. Va ricordato che quest ultimo corrisponde a un edema del derma profondo e del tessuto sottocutaneo (o delle sottomucose) ed è quindi caratterizzato da gonfiore e tensione spesso dolorosa, ma non da prurito, nei distretti interessati.

15 CLASSIFICAZIONE DELL ORTICARIA IN BASE AI MECCANISMI PATOGENETICI 1. MECCANISMI IMMUNOLOGICI 2. MECCANISMI EXTRA-IMMUNOLOGICI

16 MECCANISMI IMMUNOLOGICI ORTICARIA IgE-MEDIATA Reazioni di ipersensibilità immediata verso allergeni inalanti, alimentari, iniettivi (veleni di imenotteri, farmaci, vaccini), da contatto (lattice) ORTICARIA DA IMMUNOCOMPLESSI Malattie autoimmuni non organo-specifiche, malattia da siero, crioglobulinemia, infezioni (virali, batteriche, micotiche, parassitarie), farmaci, neoplasie (linfomi, tumori solidi, disordini mieloproliferativi) ORTICARIA AUTOIMMUNE - da anticorpi IgG anti-ige adese ai mastociti - da anticorpi IgG contro il recettore ad alta affinità per le IgE (FceRI) dei mastociti o dei basofili - da anticorpi anti-progesterone - da anticorpi IgG anti-interleuchina-1a (sindrome di Schnitzler)

17 MECCANISMI EXTRA-IMMUNOLOGICI (REAZIONI PSEUDO-ALLERGICHE - PAR) DA COMPOSTI ISTAMINO-SIMILI (CON PROPRIETÀ VASOATTIVE) o ISTAMINO-LIBERATORI FARMACI: inibitori della ciclo-ossigenasi (acido acetilsalicilico, anti-infiammatori non steroidei), oppiacei (morfina solfato, codeina), antibiotici (vancomicina, polimixina B), anestetici (d-tubocurarina, tiopentale), mezzi di contrasto iodati, protamina, doxorubicina, somatostatina, ACE-inibitori, sostanza P, VIP, composto 48/80 ALIMENTI: pomodori, fragole, cioccolato, nocciole, frutta secca, formaggi fermentati, pesce in scatola, carni insaccate, vino rosso

18 ALIMENTI: pomodori, fragole, cioccolato, nocciole, frutta secca, formaggi fermentati, pesce in scatola, carni insaccate, vino rosso ADDITIVI ALIMENTARI: sodio benzoato, monosodioglutammato (MSG), sodio bisolfito, tartrazina, aspartame, eritrosina, nitriti, nitrati, salicilato di sodio DA ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO CON FORMAZIONE DI ANAFILOTOSSINE (C3a, C5a) Mezzi di contrasto iodati, plasma expanders, anestetici,veleni o secreti di animali, aggregati di gammaglobuline, membrane dialitiche, malattia da siero, emotrasfusioni

19 ORTICARIA FISICA Dermografica Colinergica Da freddo (familiare o acquisita) Da calore Solare Da pressione (immediata/ritardata) Vibratoria Acquagenica Da esercizio fisico (exercise-induced anaphylaxis) ORTICARIA DA CONTATTO Piante o animali urticanti (ortiche, alghe marine, meduse, anemoni di mare)

20 ORTICARIA DA FREDDO ACQUISITA Primitiva o secondaria Localizzata o sistemica Manifestazioni secondarie al contatto con oggetti o acqua a bassa temperatura (le forme sistemiche possono insorgere in seguito ad esposizione all aria fredda) Colpiti prevalentemente i giovani adulti (rapporto M:F 2:1) La durata dei pomfi varia da 30 minuti a 3 ore L ingestione di bevande o cibi freddi può determinare angioedema a livello delle mucose orale e della glottide! Forme abitualmente autorisolutive con durata media di 4 anni Alcuni casi sono secondari a crioglobulinemia e si associano generalmente a fenomeno di Raynaud Diagnosi: ice-cube test (contatto con cubetto di ghiaccio sulla superficie volare di un avambraccio per 5 minuti) o immersione di un arto in acqua a 8-21 per 5-10 minuti Terapia: chetotifene

21 FORME PARTICOLARI DI ORTICARIA FISICA ORTICARIA COLINERGICA 5-7% di tutte le orticarie croniche Eruzione a piccoli pomfi (2-4 mm) in seguito a riscaldamento della superficie cutanea: esercizio fisico, stress emotivi, bagni caldi o saune, ingestione di cibi piccanti o speziati o di bevande alcoliche Le lesioni sono prevalenti alla metà superiore del tronco e sono precedute da intenso prurito al cuoio capelluto, ma non si presentano durante il sonno; l eruzione inizia dopo 2-30 minuti dallo stimolo e persiste per 20 minuti-3 ore Colpiti più frequentemente i giovani maschi Non familiarità, né maggior frequenza di atopia Frequente associazione con intolleranza ad ASA (50% dei casi) Diagnosi: test da sforzo fino alla sudorazione (con tuta plasticata) o immersione degli arti in acqua a 45 per minuti Terapia: chetotifene (anti-h1, stabilizzazione dei mastociti? bloccante i canali del calcio?) alle dosi di 2-8 mg/die

22 REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI 1. TOSSICHE 2. NON TOSSICHE SU BASE IMMUNOLOGICA SU BASE NON IMMUNOLOGICA ALLERGIE ALIMENTARI INTOLLERANZE ALIMENTARI IgE-mediate Linfociti T ENZIMATICHE FARMACOLOGICHE INDEFINITE

23 REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI TOSSICHE: tossici naturali o contaminanti Ittiotossicità: sdr. sgombroide (tonno, sgombri e specie correlate che contengono elevate quantità di istidina decarbossilata a istamina da batteri marini in caso di inadeguata conservazione) Micotossine: ergotismo (contaminazione di cereali -segale, orzo, grano, avena- con micotossine di Claviceps purpurea) Contaminanti volontari diretti (additivi) o indiretti (pesticidi, erbicidi) o involontari (farmaci di uso veterinario) Forme abitualmente gastro-enteriche e/o neurologiche

24 NON TOSSICHE: dipendenti dalla suscettibilità individuale verso alcuni alimenti IMMUNO-MEDIATE (ALLERGIE ALIMENTARI) IgE-mediate non IgE-mediate (cellulo-mediate, ICC, IgG 4?) NON IMMUNO-MEDIATE (INTOLLERANZE o PSEUDO- ALLERGIE ALIMENTARI) enzimatiche farmacologiche non definite Adverse Reactions to Foods: European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 1994

25 ALLERGIE ALIMENTARI MANIFESTAZIONI CLINICHE APPARATO DIGERENTE: dispepsia, vomito, epigastralgie, crampi addominali, diarrea, colite, malassorbimento, deficit di crescita, calo ponderale, sdr. orale allergica CUTE: orticaria, angioedema, dermatite atopica (?) APPARATO RESPIRATORIO: rinocongiuntivite, asma INTERESSAMENTO SISTEMICO: shock anafilattico

26 INTOLLERANZE ALIMENTARI (2) 2. FARMACOLOGICHE AMINE VASOATTIVE Istamina: formaggi fermentati, vino, birra, crauti, salsicce, spinaci, pomodoro, sardine Feniletilamina: cioccolato Tiramina: yogurt, formaggi fermentati, vino rosso, banane, pomodoro, avocado, arance, lamponi, aringhe Serotonina: pomodoro, ananas, banane

27 DIAGNOSTICA DELLE FORME ALLERGICHE E PSEUDOALLERGICHE ANAMNESI ACCURATA ESAME OBIETTIVO (in fase sintomatica) TEST CUTANEI DIETE DI ELIMINAZIONE E REINTRODUZIONE PROVE DI SCATENAMENTO ESAMI BIOUMORALI TEST DI LABORATORIO

28 DIAGNOSTICA IN VIVO ED IN VITRO DELLE FORME ALLERGICHE VERE PRICK TEST (allergeni commerciali) PRICK BY PRICK (alimenti freschi ) DIETA DI ELIMINAZIONE E REINTRODUZIONE PROVE DI SCATENAMENTO (Gold Standard: doppio cieco) EMOCROMO, dosaggio IgE totali e IgE specifiche (RAST) SENSIBILITÀ: PRICK TEST> RAST SPECIFICITÀ: RAST> PRICK TEST NB: possibilità di cross-reazioni tra alimenti diversi e tra alimenti ed inalanti

29 REAZIONI ANAFILATTOIDI Rilascio diretto di mediatori da mastociti e basofili Farmaci Fattori fisici (esposizone solare o al freddo) Oppiacei Soluzioni ipertoniche (m.d.c. radiologici, mannitolo) Forme idiopatiche Alterazioni del metabolismo dell acido arachidonico Aspirina FANS Attivazione del complemento (formazione di C3a, C4a, C5a) Gammaglobuline Immunocomplessi Destrani, albumina, sangue intero Membrane dialitiche Meccanismi sconosciuti Additivi (metabisolfiti, benzoati, monosodioglutammato) Esercizio fisico

30 REAZIONI ANAFILATTICHE E ANAFILATTOIDI SISTEMICHE SEGNI E SINTOMI DELL ANAFILASSI Orticaria-angioedema 88% Edema delle prime vie aeree (dispnea inspiratoria) 56% Broncospasmo (dispnea espiratoria) 47% Flushing 46% Vertigine, sincope, ipotensione 33% Nausea, vomito, diarrea, dolori crampiformi addominali 30% Rinite 16% Cefalea 15% Dolore substernale 6% Prurito senza rash 5% Convulsioni 2%

31 REAZIONI AVVERSE A FARMACI PREVEDIBILI o TIPO A (Augmented) (80%) DOSE-DIPENDENTI CORRELATE AD AZIONI FARMACOLOGICHE NOTE SI VERIFICANO IN SOGGETTI NORMALI NON PREVEDIBILI o TIPO B (Bizarre) (20%) DOSE-INDIPENDENTI NON CORRELATE ALL AZIONE FARMACOLOGICA SI VERIFICANO IN ALCUNI SOGGETTI PREDISPOSTI De Swarte 1985