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Elettrocardiografia per la sopravvivenza (del Medico di Medicina Generale) ISBN 88-8412-023-3 Proprietà letteraria riservata Editmabi.com s.r.l., Via Ausonio 4, 20123 Milano - tel. 02 4817137

Elettrocardiografia per la sopravvivenza (del Medico di Medicina Generale) Dalla collaborazione del gruppo A cura di: Paolo Bellotti, Cardiologo, Savona Massimo Zoni Berisso, Cardiologo, Genova Massimiliano Basso, Cardiologo, Savona Giuseppe Consani, MMG, Genova Carlo Proietti, MMG, Genova Franco Romei, MMG, Genova

INDICE PREFAZIONE 9 INTRODUZIONE 11 PARTE 1 GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ 13 Intervalli ECG normali 13 Criteri di normalità dell onda P (sinusale) 14 Criteri di normalità del complesso QRS 15 Criteri di normalità dell tratto ST 16 Criteri di normalità dell onda T 17 Criteri di normalità dell intervallo QT 18 ECG normale 19 ECG normale 20 ECG normale 21 PARTE 2 ALTERAZIONI PATOLOGICHE 23 Anomalie dell onda P 23 Anomalie dell onda Q 24 Anomalie dell onda R 25 Anomalie dell onda S 26 Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS 27 Anomalie del tratto ST (1) 28 Anomalie del tratto ST (2) 29 Anomalie dell onda T 30 Cause di allungamento dell intervallo QT 31 PARTE 3 APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL ECG 33 Infarto miocardico acuto (IMA) 34

IMA anteriore 34 IMA inferiore 35 IMA antero laterale 36 Infarto Miocardico (IM) Pregresso 37 IM anteriore pregresso 37 IM inferiore pregresso 38 Ischemia 39 Ipertrofia miocardica sovraccarico ventricolare sinistro 40 Disturbi di conduzione atrio-ventricolari 41 Blocco atrio-ventricolare di I grado 41 Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1) 42 Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz 2 43 Blocco atrio-ventricolare di II grado 2:1 44 Blocco atrio-ventricolare completo 45 Disturbi di conduzione intraventricolari 46 Blocco di branca destra incompleto 46 Blocco di branca destra completo 47 Blocco di branca sinistra incompleto 48 Blocco di branca sinistra completo 49 Preeccitazione ventricolare (WPW) 50 Aritmie atriali e ventricolari 51 Battiti prematuri sopraventricolari singoli 51 Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi 52 Battiti prematuri ventricolari 53 Tachicardia sopraventricolare da rientro nel nodo atrio-ventricolare 54 Extrasistoli atriali 56 Tachicardia sinusale 57 Fibrillazione atriale 58 Fibrillazione atriale complicata da BAV completo 59

Flutter atriale 60 Tachicardia ventricolare 61 Tachicardia ventricolare da torsione di punta 62 Intervallo QT lungo 63 Pace-maker 64 Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare 64 Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale 65 Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale 66 Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale 67 PARTE 4 PERCORSI DIAGNOSTICI 69 Infarto miocardico 69 Ischemia miocardica 70 Ipertrofia ventricolare sinistra 71 Blocco di Branca Sinistra 72 Blocco di Branca Destra 72 Fibrillazione atriale 72 Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.) 73 GLOSSARIO 75

PREFAZIONE Il medico si trova oggi al centro di responsabilità nuove e pesanti che lo costringono a confrontare la sua libertà con i vincoli burocratici, le linee guida e i protocolli. Inoltre, sempre più spesso il cittadino si rivolge al medico per informarsi sulle tecniche di cui ha letto. Tutti questi compiti, richiedono un approccio professionale nuovo e, tra l altro, certezze diagnostiche da esperire con semplicità e chiarezza. È il medico generale che prende le decisioni iniziali su qualsiasi problema: infatti l'assistenza primaria consiste nell'affrontare il malessere, il disagio o il sintomo, sempre con un approccio per problemi, in cui la prima offerta sono lo stesso medico e la sua attitudine relazionale, che spesso esauriscono la richiesta di aiuto. Il medico di famiglia agisce sullo stato di salute o di malattia silente mediante l'educazione sanitaria, la promozione della salute e la prevenzione e, superata la soglia di assistenza, interviene garantendo la continuità della cura. Il tentativo di provocare cambiamenti nelle idee e opinioni altrui e di convincere le altre persone a mettere in atto certi comportamenti piuttosto che altri ha animato l'uomo fin dai primi scambi comunicativi. Molti studiosi, infatti, riconoscono che gran parte, della comunicazione può essere ricondotta a un più generale "gioco" di persuasione, la semplicità espositiva è sempre vincente. Nella nostra vita di relazione siamo spesso impegnati sia a convincere gli altri a fare o pensare ciò che noi preferiamo, che siamo convinti sia giusto, ma deve essere facilmente compreso. La necessità quindi, ancor più essenziale, per il medico di famiglia o medico di medicina generale, è quella di possedere la capacità intrinseca di fare analisi e sintesi e avere a disposizione testi che gli permettano di interpretare in modo semplice, analitico e chiaro, per esempio nel campo dell elettrocardiografia i quadri clinici più essenziali, ma anche quelli un po più complessi. 9

Il sottoscritto ricorda bene, che già dal 1982, vi è stato il tentativo di rendere più fruibile per il medico di famiglia l interpretazione dei quadri elettrocardiografici, con corsi e testi che hanno però sempre mantenuto dei parziali difetti di interpretazione, risultando troppo criptici, non alla portata di ogni medico di famiglia. Finalmente, queste pagine che mi accingo a presentare con estrema soddisfazione, vergate da medici di famiglia e cardiologi uniti in una valida interpretazione globale Medici Insieme, realizzeranno i desiderata di ogni medico di famiglia per acquisire una competenza valida ed esaustiva in un campo così difficile ed in costante evoluzione, come la cardiologia. Un sentito ringraziamento ai colleghi che ci dotano di tale eccellente ed essenziale strumento di sopravvivenza professionale. Renato Giusto 10

INTRODUZIONE Ricordo con ansia, terrore ed invidia le prime lezioni di elettrocardiografia. Ansia, per la paura di non riuscire ad interpretare quelle strane tracce. Terrore, per le possibili conseguenze nefaste che un mio errore di lettura avrebbe potuto causare. Invidia, verso quelli più bravi di me che mostravano tutto il loro sapere degnando soltanto di uno sguardo l odiata traccia elettrocardiografica. E cosa dire poi dei libri di testo: grandi quasi come delle enciclopedie, pieni di nozioni che allora sembravano di vitale importanza, ma che il tempo ha inesorabilmente cancellato lasciando gloria solo alle cose veramente importanti. Dopo tanti anni di pratica il mio approccio all elettrocardiografia è diventato più sereno. Ho finalmente imparato, ma principalmente ho capito quali sono i veri limiti della metodica e le cose veramente indispensabili da conoscere nella pratica clinica. Sono queste nozioni semplici ed estremamente pratiche che abbiamo cercato di sintetizzare in questo piccolo manuale. Dopo averlo letto non illudetevi di conoscere bene l elettrocardiografia, sarete solo dei principianti, ma certamente sarete in grado di orientarvi ed affrontare le situazioni elettrocardiografiche più comuni e potenzialmente pericolose che si presenteranno nella pratica quotidiana. Un grazie sincero a Carlo, Franco, Giuseppe, Massimo e Massimiliano, i colleghi che hanno contribuito con entusiasmo e competenza a realizzare questo manuale di sopravvivenza, che ha la sola pretesa di potervi essere utile. Paolo Bellotti 11

PARTE 1 GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ Un quadretto orizzontale della carta millimetrata corrisponde a 0.04 sec. Un quadrato orizzontale (5 quadretti) della carta millimetrata corrisponde a 0.20 sec. Due quadrati in verticale corrispondono ad 1 cm (1 mv). Intervalli ECG normali P: tempo conduzione intraatriale (depolarizzazione atriale) 0.06-0.10 sec P-R: tempo conduzione atrio-ventricolare 0.12-0.20 sec QRS: tempo conduzione intraventricolare (depolarizzazione ventricolare) 0.06-0.10 sec QT: tempo depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare Variabile con la frequenza cardiaca (FC) Depolarizzazione = attivazione Ripolarizzazione = recupero 13

Criteri di normalità dell onda P (sinusale) Morfologia: positiva: II, III, avf negativa: avr difasica: (+-)V 1 Ampiezza massima: 2 mm Durata massima: 0.08 sec 14

Criteri di normalità del complesso QRS Durata < 0.1 sec Onda Q in avl, I, II o avf 0.04 sec Onda Q in avl, I, II o avf 1/4 onda R successiva Onda R in avl 13 mm Onda R in avf 20 mm Ampiezza dell onda R in progressiva crescita da V 1 (< 3-4 mm) a V 6 Massima ampiezza dell onda R evidenziabile tra I e avf 15

Criteri di normalità del tratto ST Deviazione da linea isoelettrica in alto o in basso 1mm Dal punto J dell ECG progressivo avvicinamento alla linea isoelettrica N.B.: i suddetti criteri non possono essere applicati in caso di tachiaritmie 16

Criteri di normalità dell onda T Asse con direzione simile a quella del complesso QRS che la precede Branche in moderata crescita e discesa, generalmente asimmetriche Apice moderatamente smussato Ampiezza < 2/3 dell onda R che la precede Positiva o piatta o negativa in V 1 -V 2 indipendentemente dalla presenza di complesso QRS a prevalente negatività (confrontare sempre con precedenti ECG) 17

Criteri di normalità dell intervallo QT Durata variabile in funzione della frequenza cardiaca 40/min: 0.50 sec 50/min: 0.46 sec 60/min: 0.42 sec 70/min: 0.40 sec 80/min: 0.38 sec 90/min: 0.36 sec N.B.: non calcolabile in presenza di blocchi maggiori della conduzione intraventricolare o di fibrillazione atriale 18

ECG Normale 1. Frequenza: 84/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale 19

ECG Normale 1. Frequenza: 78/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale 20

ECG Normale 1. Frequenza: 66/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: normale 21

PARTE 2 ALTERAZIONI PATOLOGICHE Anomalie dell onda P Negativa in II, III, avf + Ritmo giunzionale positiva in avr Negativa o difasica o piatta in II, III, avf Ritmo atriale Ampiezza > 2mm in II, III, avf + difasica (++-) in V 1 Impegno atriale destro (P polmonare) Durata > 0.08 sec o bifida in II, III, avf + difasica (+--) in V 1 Impegno atriale sinistro (P mitralica) 23

Anomalie dell onda Q Onda Q in avl, I, II o avf o V 3 -V 6 > 0.04 sec e > 1/4 onda R Infarto anteriore, laterale o inferiore Onda Q in III, avf > 0.04 sec e > 1/4 onda R Complesso QS in V 1 -V 3 Infarto inferiore Cuore polmonare acuto o cronico Infarto settale Blocco di branca sinistra Dilatazione atrio o ventricolo destro 24

Anomalie dell onda R Onda R in: V 4 -V 6 > 26 mm avl > 13 mm avf > 20 mm Ipertrofia ventricolare sinistra Onda R in V 1 -V 2 prevalente + deviazione assiale destra Ipertrofia ventricolare destra Onda R in V 1 -V 2 prevalente senza deviazione assiale destra Possibile infarto posteriore 25

Anomalie dell onda S Onda S > 0.04 sec in I, avl + Blocco di branca Destra RSR in V 1 0.12 sec Onda S in V 1,V 2,V 3 > 30 mm Ipertrofia Ventricolare Sinistra 26

Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS Durata 0.12 sec + RSR in V 1 + onda S Blocco di branca Destra larga in DI, avl Durata 0.12 sec + forma a M in I, avl, V 6 Blocco di branca Sinistra + QS in V 1,V 2 Durata 0.09-0.10 sec + onda R massima tra avl e Emiblocco anteriore Sinistro avr + onda S in I, V 6 Durata 0.09-0.10 sec + onda R massima tra III e avr + onda Q in III Emiblocco posteriore Sinistro 27

Anomalie del tratto ST (1) Sopraslivellamento 1 mm concavo verso il basso escluso in avr Lesione subepicardica Sopraslivellamento 1 mm concavo verso l alto in tutte le derivazioni Sopraslivellamento in sede di pregressa necrosi Pericardite Variante normale (iper-vagotono) Recidiva di lesione subepicardica Aneurisma postinfarto 28

Anomalie del tratto ST (2) Sottoslivellamento 1 mm concavo rettilineo escluso in avr Lesione subendocardica Sottoslivellamento 1 mm concavo discendente + onda T negativa in III, avf e/o V 1 Sovraccarico del ventricolo Destro Sottoslivellamento 1mm Sovraccarico sistolico del discendente + onda T negativa ventricolo Sinistro in I, II, avl, V 4 V 6 29

Anomalie dell onda T Alta, a branche simmetriche con direzione simile a quella del complesso QRS che la precede Ischemia subepicardica Iperpotassiemia Ipercalcemia Sovraccarico di volume del ventricolo Sinistro Invertita rispetto alla direzione dell onda R che la precede, profonda, aguzza, a branche simmetriche Ischemia subendocardica Sovraccarico ventricolare Miocardite, pericardite Infarto non Q Iatrogena Ictus Piatta, invertita rispetto alla direzione dell onda R che la precede Iperventilazione (neurodistonie) 30

Cause di allungamento dell intervallo QT Congenito Iatrogeno (fenotiazine, triciclici, cisapride, farmaci antiaritmici) Disionie (ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesemia) Ischemia Miocardite Ictus (emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea) Ipotiroidismo Ipotermia 31

PARTE 3 APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL ECG Ogni volta che leggiamo un ECG valutiamo in successione: 1. Frequenza: - bradicardia - tachicardia 2. Ritmo: - regolare valutare la presenza di onde P - irregolare (fibrillazione atriale, battiti prematuri atriali o ventricolari) 3. Conduzione: - blocchi atrio-ventricolari (BAV I, II e III) - blocchi di branca 4. Ripolarizzazione: - IMA, sovraccarichi ventricolari, ischemia 33

Infarto miocardico acuto (IMA) IMA anteriore 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST da V 1 av 4 Criterio diagnostico - Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali. 34

IMA inferiore 1. Frequenza: 80/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in II, III, avf, V 6, sottoslivellamento speculare in V 1,V 2,V 3 Criterio diagnostico - Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori. Nota: il sottoslivellamento del tratto ST corrisponde a segni speculari oppure a estensione della necrosi a livello dorsale, in tal caso per fare la diagnosi andrebbero eseguite delle derivazioni dorsali (V 7,V 8,V 9 ). 35

IMA antero laterale 1. Frequenza: 88/min 2. Ritmo: tachicardia sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in I, avl, V 1 -V 5, sottoslivellamento del tratto ST in III, avf Criterio diagnostico - Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali anteriori e laterali (I, avl). Nota: il sottoslivellamento del tratto ST in III avf corrisponde a segni speculari. 36

Infarto Miocardico (IM) Pregresso IM anteriore pregresso 1. Frequenza: 70/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado Deviazione assiale sinistra 4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in V 2 -V 4, onda qinv 3 -V 5 Criteri diagnostici - Presenza di onda Q nelle precordiali anteriori. - Per il criterio diagnostico di BAV I grado vedi pag. 41. - Onda S profonda in II, III, AVF. Nota: la presenza di modesto sopraslivellamento del tratto ST in V2-V4 è espressione di evoluzione aneurismatica della necrosi. In caso di dolore pensare ad un infarto acuto recidivo in sede di pregressa necrosi. 37

IM inferiore pregresso 1. Frequenza: 60/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: onda Q in II, III, avf, onda T negativa in III e avf, difasica in V 4,V 5,V 6 Criterio diagnostico - Presenza di onde Q nelle derivazioni inferiori. 38

Ischemia miocardica 1. Frequenza: 64/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: onde T negative simmetriche in I, avl, V 2-6 Criterio diagnostico - Presenza di onda T negative a branche simmetriche. Nota: queste alterazioni di per sé sono indicative di ischemia non transmurale, ma possono essere anche aspecifiche. È quindi importante che ci sia corrispondenza con i sintomi e precedenti controlli ECG. 39

Ipertrofia/sovraccarico ventricolare sinistro 1. Frequenza: 56/min 2. Ritmo: sinusale 3. Conduzione: normale 4. Ripolarizzazione: sottoslivellamento del tratto ST in I, avl, V 5, V 6, isodifasismo ST-T in V 4 5. Complesso QRS: altezza dell onda R in I > di 15 quadratini piccoli Criterio diagnostico di ipertrofia ventricolare sin - Altezza (voltaggio) dell onda R in DI > di 15 quadratini piccoli. Nota: non sempre esiste una stretta corrispondenza tra diagnosi elettrocardiografica di ipertrofia e dato anatomico ecocardiografico. Tuttavia, tra i numerosi indici ECGrafici di ipertrofia il voltaggio dell onda R in DI è abbastanza specifico. Criterio diagnostico di sovraccarico ventricolare sin - Sottoslivellamento del tratto ST con onde T a branche asimmetriche nelle derivazioni precordiali anteriori (V 4,V 6 ). Nota: queste alterazioni sono talvolta non distinguibili con certezza dall ischemia non transmurale dei pazienti ischemici. Anche in questo caso l anamnesi aiuta ad una corretta interpretazione dell ECG. Ogni volta che vedete un ECG con segni di ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro così marcati, valutate la possibilità di una stenosi aortica. 40