13-11-2017 Il carcinoma polmonare Specialista in Oncologia Via G. Giacosa 71 20127 Milano Tel. +393388198646
Incidenza e mortalità
Eziologia Fumo Asbesto (amianto) Radiazioni Altre sostanze Radon Carcinoma polmonare Altre malattie del polmone Non e minimi fumatori (mutazioni genetiche)
Le sigarette
Le sigarette
Sigari e pipa
E le sigarette elettroniche?
(1918-1990) 1930, Regno Unito: condotti di ventilazione e canali di sfogo 1943, Germania: rapporto fra asbesto, mesotelioma e cancro al polmone, risarcimento per i lavoratori colpiti 1983, Islanda: l'amianto è bandito L amianto è cancerogeno 1992, Italia: divieto di produzione e lavorazione dell amianto 1994, Italia: bonifica dell amianto mediante rimozione e sostituzione, incapsulamento con prodotti penetranti o ricoprenti, confinamento con barriere a tenuta
I danni da amianto
Le radiazioni
Le radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti
Chloromethyl ether Piombo Altre sostanze
Il radon
Il radon in Italia
Aprire le finestre!
Carcinoma polmonare Le persone affette da carcinoma polmonare hanno un rischio maggiore di averne un secondo, sincrono o metacrono Anche chi ha avuto altri cancri del tratto aerodigestivo superiore, come testa, collo o esofago ha un aumentato rischio di carcinoma polmonare
Altre malattie del polmone Asbestosi BPCO Cicatrici polmonari TBC
Le fibre di asbesto raggiungono gli alveoli polmonari provocando una reazione infiammatoria da corpo estraneo I macrofagi le fagocitano stimolando i fibroblasti a produrre connettivo, che causa fibrosi interstiziale Le fibre raggiungono anche la pleura, causando fibrosi e mesoteliomi Asbestosi La fibrosi interstiziale riduce l'elasticità del polmone e, causando insufficienza respiratoria, determina difficoltà a respirare, senso di costrizione toracica, decadimento delle condizioni generali Possono comparire tumori polmonari o pleurici
Bronchite cronica ostruttiva
La tubercolosi polmonare
Non e minimi fumatori Il 10-15% delle persone affette da carcinoma polmonare non ha mai fumato o ha fumato pochissimo Molti di questi casi hanno mutazioni del fattore di crescita epidermico (EGFR) o mutazioni ALK I pazienti EGFR e ALK mutati hanno prognosi molto diversa da quella degli altri pazienti
Il carcinoma polmonare Età media di insorgenza 70-80 anni Mortalità massima nei maschi 75-79 anni, nelle femmine 80-84 Principale causa fumo di sigaretta Secondo fattore di rischio radon L amianto aumenta il rischio di 5 volte, di 50 se si somma al fumo Sono cancerogeni radiazioni ionizzanti, smog, prodotti della combustione dei derivati del petrolio, nichel, cromo, mutazioni ereditarie a carico del gene che codifica per il citocromo CYP1A, del p53 e del Rb Aumentano il rischio: asbestosi, bronchite cronica, cicatrici polmonari, tubercolosi
Istologia e storia naturale 90-95% carcinomi, 5% carcinoidi bronchiali, 2-5% sarcomi 1. 80% carcinomi non a piccole cellule" (NSCLC) 50-60% adenocarcinomi (periferici, N1, M1 osso, fegato, cervello) 20-25% carcinomi spinocellulari (localizzati, recidivanti, ipercalcemia) Carcinomi a grandi cellule, neuroendocrini 1. 15% carcinomi a piccole cellule" (SCLC, 95% centrali o ilari, altamente maligni, sindromi paraneoplastiche) Fasi avanzate: N1 mediastinici è compressione vena cava superiore è stasi venosa è edema a mantellina M1 è surrene, osso, cervello, polmone controlaterale Se carcinoma periferico è invasione pleura è versamento; costole è dolore e fratture; plesso brachiale è dolore arto superiore omolaterale, ptosi, enoftalmo e miosi
I sintomi Inizialmente è a/paucisintomatico Poi Tosse stizzosa, disfonia, dispnea, emoftoe, dolori, ipossia, intensa dispnea e insufficienza respiratoria quando colpisce i bronchioli e i lobuli, astenia, anoressia, cachessia Dita a bacchetta di tamburo, e unghie a vetrino d'orologio, sibili, stridori, polmonite ostruttiva, atelettasia
Diagnosi Rx torace, TAC, broncoscopia, esame citologico dell espettorato, biopsia percutanea TAC guidata o in broncoscopia, toracoscopia, PET- TAC
Il carcinoma polmonare: la diagnosi
Terapia Chirurgia Radioterapia Terapia medica: antiblastici, terapie a bersaglio molecolare (targeted therapy), anticorpi monoclonali Terapia complementare 1. Attenuazione degli effetti collaterali 2. Riequilibrio energetico e immunitario
Fattori prognostici molecolari P53 mutato (50% dei NSCLC e quasi tutti gli SCLC, prognosi severa) Oncogene k-ras (adenocarcinomi) EGFR mutations: prognosi migliore e risposta alle cure specifiche (afitinib, erlotinib, gefitinib, osimertinib) ALK fusion genes (crizotinib) ROS translocation (non fumatori, crizotinib)
La prevenzione Astensione dal fumo e dagli inquinanti Alimentazione Idratazione Movimento Drenanti Immunomodulanti SAT-terapia Viscum album Omeomesoterapia
Operabilità e sopravvivenza a 5 anni Il 50% dei NSCLC sono operabili (buone condizioni cardio-polmonari) Il 50% degli operabili sono resecabili (assenza di: M1; versamento pleurico; ostruzione della vena cava; N1 sopraclaveari, cervicali, mediastinici controlaterali; infiltrazione di nervo ricorrente, trachea, bronco principale adiacente alla carena) Il 50% dei resecabili è vivente dopo 5 anni (25% degli operabili, 12% di tutti i malati di NSCLC)
La chirurgia del polmonare Wedge resection (resezione cuneiforme), segmentectomia, lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia Possono essere eseguite: A torace aperto In chirurgia toracica video-assistita (V.A.T.S.) Con robot da Vinci
Tecniche chirurgiche Wedge resection, segmentectomia, lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia Possono essere eseguite: 1. A torace aperto 2. In chirurgia toracica videoassistita (V.A.T.S.) 3. Con robot da Vinci
La pneumectomia
I linfonodi del polmone
Indicazioni della radioterapia Operati con radicalità dubbia Resecabili non operabili Metastasi SBRT (stereotaxic body RT: controllo locale uguale alla chirurgia)
La radioterapia CHART (3/diex12 giorni) associata a chemioterapia: 1. SCLC 2. NSCLC non operabili 3. metastasi dolenti Brachiterapia: 1. Ridurre le recidive nei casi con radicalità dubbia 2. Disostruire una via aerea di grandi dimensioni Radioterapia stereotassica indicata nelle forme iniziali
La terapia medica È indicata: Nel carcinoma a piccole cellule (SCLD): cisplatino e etoposide insieme alla radioterapia Nei carcinomi non a piccole cellule (NSCLD) metastatici o con metastasi linfonodali riscontrate al momento dell intervento: cisplatino o carboplatino in combinazione con gemcitabina, paclitaxe docetaxel, etoposide o vinorelbina
Il carcinoma polmonare Targeted therapy: ALK: Alectinib, Ceritinib, Crizotinib, EGFR inibitori (Afatinib, Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib) Anticorpi monoclonali: Atezolizumab, Necitumumab, Nivolumab, Pembrolizumab, Ramucizumab Tossicità maggiori: rash cutanei, diarrea, polmonite interstiziale (rara 1%, ma potenzialmente fatale)