II QUADERNO DI ANATOMIA CHIRURGICA TORACICA

II QUADERNO DI ANATOMIA CHIRURGICA TORACICA IL CARCINOMA DEL POLMONE Giuliano Urciuoli PER UNA SANITÁ DI VALORE PER GLI OPERATORI SANITARI PER I PAZIENTI

Nella foto di copertina a sinistra Giuliano Urciuoli, a destra Antonello Casaletto ed al centro Gerardo Guarino.

A Maria, paziente e straordinaria compagna di vita, ai miei figli Antonella e Vittorio.

II QUADERNO DI ANATOMIA CHIRURGICA TORACICA IL CARCINOMA DEL POLMONE Giuliano Urciuoli Prefazione Mario Massimo 3

Giuliano Urciuoli U.O.D. Chirurgia Toracica Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo - Potenza La pubblicazione e la distribuzione di questo testo sono supportate dall Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza Stampa: Publidea Policoro (MT) Finito di stampare nel mese di maggio 2010 Nessuna parte del testo può essere riprodotta in alcuna forma di stampa e/o con mezzi digitali e/o elettronici senza il consenso scritto dell Autore. 4

Prefazione É con grande ammirazione per l amico Giuliano Urciuoli e la sua equipe che mi accingo a redigere la prefazione al secondo Quaderno di anatomia chirurgica toracica. L ammirazione è per la perseveranza che Giuliano e i colleghi che collaborano con lui mettono nell affrontare la lotta contro il cancro del polmone. Impegno che trova conferma nell ottimo testo ricco di spunti ed immagini intraoperatorie, espressione di una grande esperienza maturata. Questa lotta io l ho intrapresa nei lontani anni 70 ed ora, ormai alla conclusione della mia carriera di chirurgo toracico, devo constatare con amarezza che i risultati del trattamento del cancro del polmone sono purtroppo ancora poco confortanti, a fronte di una patologia molto frequente che colpisce 70 individui ogni 100.000 abitanti per anno. É con orgoglio che constato di essere riuscito a trasmettere, nel periodo che ho trascorso al San Carlo di Potenza come consulente, la mia determinazione in questa lotta all U.O. di Chirurgia Toracica e al suo Direttore. Sono ancora più orgoglioso di poter affermare che l abnegazione e l ostinazione di questi coraggiosi colleghi concorrono a far diminuire i viaggi della speranza. Auguro infine a loro di contribuire a concludere con successo la lotta contro questo terribile nemico. Mario Massimo 5

Nota dell Autore In occasione del IV Convegno di Chirurgia Toracica Oncologica con diretta dalla sala operatoria e dalle sale endoscopiche, organizzato dalla nostra U.O. nel mese di giugno 2010, ho pensato di presentare un II Quaderno monotematico sul carcinoma del polmone. Nel testo ho raccolto, con lo stesso criterio espositivo del precedente Quaderno di Anatomia Chirurgica Toracica, inserendo molte foto intraoperatorie e considerazioni derivanti da una esperienza di più di dieci anni di attività, un insieme di casi clinici di tumori del polmone da noi trattati. L intento è quello di sensibilizzare il lettore sul grosso problema rappresentato da questa temibile patologia, offrendo il testo a tutti i partecipanti del Convegno. Sicuramente i tumori costituiscono i big killers nell ambito delle neoplasie e di conseguenza impegnano la classe medica ed in particolare noi chirurghi, sia per l elevata incidenza che per la complessità della diagnosi e della terapia. Nel testo vengono sottolineati i dati epidemiologici, i concetti di profilassi primaria, secondaria e terziaria, l importanza di uno screening. Vengono indicate le indagini più importanti per la diagnosi differenziale che insieme alla diagnosi istologica, permettono una corretta impostazione terapeutica e prognostica. Vengono illustrati alcuni casi di tumori del polmone operati; casi in cui non vi è indicazione chirurgica sottoposti ad altre terapie oncologiche; casi sottoposti a terapie oncologiche integrate preoperatorie (neoadiuvanti) e successivamente operati; casi di tumori recidivati, rioperati; casi operati del tumore primitivo e di metastasi uniche correlate. Pubblico questo testo con la speranza che possa dare un contributo alla lotta contro questa patologia (campagna antifumo, riduzione dell inquinamento, messa in sicurezza a quanti sono esposti a noxe cancerogene) e possa essere di monito per quanti fumano, affinchè con grande forza di volontà, consapevoli dei gravi danni per la salute, mettano fine a questo gravissimo vizio, prima causa dell insorgenza del carcinoma del polmone. Il testo è rivolto in particolare a tutti i nostri pazienti ai quali va il vivo ringraziamento per essersi affidati alle nostre cure con grande pazienza e fiducia. Ad ogni malattia corrisponde una Persona dalla quale deriva una continua occasione per trarre insegnamenti ed una grande e profonda esperienza di vita ed è ciò che più gratifica il nostro operato! Un ringraziamento a quanti collaborano con me, condividendo la metodologia rigorosa nella valutazione clinica, nella tecnica chirurgica e nell assistenza pre e postoperatoria dei pazienti. Un affettuoso ricordo e vivo ringraziamento ai miei Maestri di vita e di chirurgia Dr. Giovanni Pesce e Prof. Mario Massimo. Un ringraziamento, infine, alla Direzione Strategica dell Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza che si è fatta carico della pubblicazione del testo. Potenza 15 maggio 2010 Giuliano Urciuoli 7

INDICE PREFAZIONE... 5 NOTA DELL AUTORE... 7 CAPITOLO I - COSA SONO I POLMONI E QUALE FUNZIONE SVOLGONO... 11 CAPITOLO II - ANATOMIA... 15 CAPITOLO III - COS É IL TUMORE DEL POLMONE... 21 CAPITOLO IV - QUALI SONO LE CAUSE DEL CARCINOMA DEL POLMONE... 31 CAPITOLO V - CENNI STORICI... 41 CAPITOLO VI - COME SI FA LA DIAGNOSI... 51 CAPITOLO VII - QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI DI CARCINOMA DEL POLMONE... 57 CAPITOLO VIII - QUAL É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE... 61 CAPITOLO IX - COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE... 69 CAPITOLO X - CHIRURGIA... 75 CAPITOLO XI - TERAPIA MEDICA... 83 CAPITOLO XII - RADIOTERAPIA... 87 CAPITOLO XIII - CASI CLINICI... 91 CONCLUSIONI... 131 9

CAPITOLO I COSA SONO I POLMONI E QUALE FUNZIONE SVOLGONO 11

COSA SONO I POLMONI E QUALE FUNZIONE SVOLGONO I polmoni sono due organi simmetrici, aerati, posti nel torace la cui funzione è quella di permettere, mediante il passaggio dell aria attraverso le vie aeree e gli alveoli, l ossigenazione del sangue e depurarlo dall anidride carbonica prodotta dal metabolismo organico. Aorta Trachea Polmoni Bronchioli Vena cava superiore Arterie polmonari Alveoli Rete di capillari Alveoli Cuore Diffusione di CO 2 Diffusione di ossigeno 13

CAPITOLO II ANATOMIA 15

ANATOMIA 17

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CAPITOLO III COS É IL TUMORE DEL POLMONE 21

COS É IL TUMORE DEL POLMONE I tumori primitivi del polmone derivano dalla crescita anarchica delle cellule che costituiscono tale organo. Si distinguono pertanto tumori benigni e tumori maligni. Oltre il 95% dei tumori maligni sono i carcinomi, derivanti dai tessuti epiteliali che costituiscono i bronchi ed il parenchima polmonare. Molto più rari (0,5%) sono i sarcomi e i linfomi. Meno del 5% delle neoplasie polmonari sono rappresentate dai tumori benigni (amartomi) o a basso grado di malignità (carcinoidi). Il carcinoma del polmone appare come una massa compatta, di colore spesso grigio-biancastro e contorni sfrangiati infiltrante le zone circostanti del polmone ed eventualmente il mediastino, la pleura e la parete toracica. Dal polmone cellule tumorali possono migrare per via linfatica ed ematica in altri organi (cervello, ossa, surreni, fegato, ecc.) determinando le metastasi. 23

CARCINOMA DEL POLMONE Carcinoma lobo polmonare inferiore destro 19/10/2004 Lobectomia polmonare inferiore destra e linfoadenectomia E.I. Ca bronchioloalveolare pt1b N0 M0 G2 trancia bronchiale negativa Stadio IA 24

Carcinoma lobo polmonare medio sanguinante 24/07/2002 Bilobectomia polmonare inferiore destra e linfoadenectomia E.I. Ca squamoso pt2a N2 M0 G2 trancia bronchiale negativa Stadio IIIA 25

24/07/2002 Lobo polmonare medio ed inferiore (nel contesto del medio si evidenzia il tumore e l infarcimento emorragico) 26

METASTASI SURRENALICA DA CARCINOMA DEL POLMONE Metastasi surrenalica sinistra di carcinoma polmonare 25/08/2009 Lobectomia polmonare inferiore sinistra e linfoadenectomia E.I. Adenocarcinoma pt2a N0 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IB 12/01/2010 Surrenalectomia sinistra videolaparoscopica 27

METASTASI POLMONARE Vanno poi menzionati i tumori secondari del polmone o metastasi derivanti dalla localizzazione polmonare di neoplasie primitive di altri organi, quali ad esempio il rene, il fegato, il colon, la mammella, la prostata etc. 28/01/2010 La pinza indica la lesione metastatica a carico del lobo polmonare inferiore destro 28

Metastasi polmonare (lobo inferiore destro) di adenocarcinoma del retto sottoposto ad intervento di resezione rettocolica anteriore il 14/10/2009 28/01/2010 Resezione polmonare atipica 29

CAPITOLO IV QUALI SONO LE CAUSE DEL CARCINOMA DEL POLMONE 31

QUALI SONO LE CAUSE DEL CARCINOMA DEL POLMONE I dati riguardanti l epidemiologia del carcinoma del polmone fanno rientrare tale tumore tra uno dei più impegnativi capitoli dell oncologia. Tra i motivi di questa affermazione annoveriamo l incremento dei casi, la difficoltà di una diagnosi precoce e del trattamento e soprattutto l indice di mortalità ancora oggi estremamente preoccupante tanto da essere la prima causa di morte per tumore nell uomo e seconda nella donna dopo il cancro della mammella. In Italia muoiono per tumore del polmone circa 35.000 persone all anno. L incidenza del tumore aumenta con l età. L età media è 60 anni ed oltre un terzo dei nuovi casi viene diagnosticato in soggetti di età superiore ai 70 anni. É noto che la principale causa del carcinoma del polmone è il fumo di sigaretta. Questa relazione vale in particolare per due tipi istologici quali il carcinoma spinocellulare ed il microcitoma. Il rischio di contrarre tale patologia è correlata al numero di sigarette fumate giornalmente, al periodo di esposizione al fumo ed alle modalità del fumare. I forti fumatori (più di 40 sigarette al giorno) hanno un rischio 60 volte superiore, rispetto ai non fumatori, di sviluppare la malattia. Lo stesso rischio diminuisce in rapporto al numero di anni dalla cessazione del fumo. Le probabilità di contrarre un carcinoma del polmone sono legate anche all esposizione al fumo di tabacco ambientale, cioè al cosiddetto fumo passivo. 22/05/2007 Carcinoma bronco lobare superiore sinistro infiltrante lo sperone con il bronco lobare inferiore. 33

Attualmente circa il 35% degli uomini fuma, mentre tra le donne il numero delle fumatrici è circa il 20%, percentuale in aumento rispetto agli anni scorsi ed il grosso problema è la dipendenza. 34

La dipendenza dal fumo di sigaretta è tale da averci indotto in un paziente operato, in grave crisi di astinenza da sospensione al fumo, nonostante l intervento dello psicologo, ad organizzare nella nostra U.O. una stanza fumatori. Grazie a questo accorgimento, di estrema necessità, il paziente ha superato bene il postoperatorio con dimissione in VII gg. p.o. Il paziente dopo l intervento ha ripreso a fumare! 35

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Il fumo contiene circa 60 sostanze cancerogene. Le principali sono gli idrocarburi aromatici policiclici (prodotti della combustione come il benzopirene, etc.), le amine aromatiche e le nitrosamine (derivati dell ammoniaca usati nella lavorazione delle sigarette) e i fenoli e le aldeidi. Queste sostanze stabiliscono uno stretto legame col DNA rendendolo instabile, determinando mutazioni e alterazioni genetiche (p53, kras) con conseguente proliferazione di cellule tumorali ed è dimostrata, a carico dell epitelio bronchiale, la modificazione in iperplasia - metaplasia - displasia - carcinoma. POLMONE NON FUMATORE POLMONE FUMATORE 37

Altri fattori determinanti il tumore del polmone sono l inquinamento ambientale, spesso legato a quello industriale e alla motorizzazione, e le radiazioni (uranio etc.). É dimostrato infatti il legame tra l insorgenza del carcinoma del polmone e l esposizione a determinati inquinanti atmosferici, come ad esempio i sottoprodotti della combustione della benzina ed tanti altri combustibili fossili. Un ruolo particolare è inoltre quello dell amianto o asbesto, sotto accusa dal 1992, la cui esposizione oltre ad essere in causa nella patogenesi dei mesoteliomi (gravissimi tumori della pleura o del peritoneo) aggrava l incidenza dei tumori del polmone da 3 a 4 volte. Fibre di asbesto 38

Da questi dati emerge che spesso alla base dell insorgenza del tumore del polmone vi è anche l esposizione professionale. Ma soprattutto il carcinoma del polmone è uno dei pochi tumori di cui si riconosce l eziologia più importante e frequente e cioè il fumo di sigaretta, motivo per cui, tenendo conto anche della difficoltà della diagnosi precoce, va effettuata nei sui confronti una vera prevenzione. La sospensione del fumo non mette a riparo dal rischio per almeno 8-10 anni dalla data di cessazione e la chiave di volta è soprattutto che non si cominci a fumare. Grazie alle varie campagne contro il fumo, ormai in atto da diversi anni, nei paesi occidentali si sta verificando una lieve flessione del numero di fumatori maschi mentre per la donne si registra un costante aumento e soprattutto è preoccupante la diffusione del tabagismo tra i giovani. Il miglior modo per prevenire il cancro del polmone è smettere di fumare o meglio non iniziare mai! 39

CAPITOLO V CENNI STORICI 41

CENNI STORICI Il carcinoma del polmone era raro prima della diffusione dell abitudine al fumo di tabacco e fino al 1791 non era considerato un entità patologica con dignità propria. I differenti aspetti del carcinoma del polmone vennero descritti per la prima volta nel 1819. Nel 1878 i tumori maligni del polmone costituivano solo l 1% delle neoplasie riscontrate in corso di autopsia, ma la percentuale salì fino al 10-15% nella prima parte del 1900. In Germania, nel 1929, il medico Fritz Lickint scoprì il rapporto tra fumo di tabacco ed il carcinoma del polmone, evento che comportò una grossa campagna antifumo nella Germania nazista. Il British Doctors Study, studio iniziato negli anni cinquanta, costituì la prima evidenza scientifica epidemiologica della dipendenza tra fumo e carcinoma del polmone. Il risultato fu che il Surgeon General of the United States raccomandò a tutti i fumatori di interrompere l abitudine al fumo. 43

Il rapporto con il radon venne riconosciuto per la prima volta tra i minatori di Schneeberg, nella zona di confine tra la Baviera (Germania) e la Boemia (Repubblica Ceca), regione ricca di fluorite, ferro, rame, cobalto e argento, quest ultimo estratto fin dal 1470. La presenza di grandi quantità di uranio e radio comportò un intensa e continuativa esposizione al radon, gas radioattivo cancerogeno. Chernobil I minatori svilupparono una notevole quantità di malattie polmonari, nel 1870 furono diagnosticati i primi casi di carcinoma del polmone ed è stato stimato che circa il 75% di questi minatori morirono per questa neoplasia. Ciò nonostante l estrazione di uranio è continuata anche negli anni Cinquanta in tante altre miniere nel mondo, a causa della continua richiesta da parte dell Unione Sovietica delle grandi Nazioni. Sono ben note inoltre le gravi conseguenze dell inquinamento radioattivo legato all incidente della centrale nucleare di Chernobil del 26 aprile 1986. 44

Nel 1898 H. Montague Murray, medico del Charing Cross Hospital di Londra notò nell autopsia di un uomo, cardatore in una fabbrica di amianto, gravi alterazioni polmonari di tipo sclerotico mettendole in rapporto con la polvere presente nell ambiente di lavoro. Nel 1918 furono descritte per la prima volta alterazioni radiologiche del torace nei lavoratori dell amianto e negli Stati Uniti, Hoffmann, della Prudential Insurance Company, convinto della pericolosità di questo minerale, propose di non stipulare più contratti di assicurazione sulla vita con lavoratori dell amianto. Casi di mesotelioma negli esposti all amianto cominciarono ad essere descritti negli anni 40 e 50. Nel 1960 Wagner riportò ben 47 casi di mesotelioma pleurico tra i minatori del Sud Africa dove erano presenti una grande quantità di miniere. L amianto oltre ad essere implicato nella patogenesi dell asbestosi e dei mesoteliomi, ha un ruolo sinergico con il fumo di tabacco nell insorgenza del carcinoma del polmone. Sauerbruch Pioniere della Chirurgia Toracica è stato Ernest Ferdinand Sauerbruch ideatore della camera pneumatica a bassa pressione che seppur con grosse difficoltà tecniche per il chirurgo risolse il problema del collasso polmonare all apertura del torace, permettendo i primi interventi sul torace con esito positivo. A questa metodica seguì la tecnica dell intubazione polmonare selettiva. Il primo intervento riuscito di pneumonectomia per carcinoma è stato eseguito nel 1933 da Graham e Singer (St. Louis). La pneumonectomia venne codificata come intervento per il carcinoma del polmone nel 1940 e la lobectomia polmonare divenne intervento standard nel 1950. 45

L era della chemioterapia è iniziata nel 1940 con l impiego delle mostarde azotate (utilizzate nella guerra chimica) da parte di Goodman e Gilman e degli antagonisti dell acido folico da parte di Sidney Farber. Nel 1965 Iames Holland, Emil Freirech ed Emil Frei introdussero la chemioterapia di combinazione partendo dal presupposto ampiamenete validato dell impiego in combinazione di più antibiotici, ognuno con diverso meccanismo di azione, per la terapia efficace della tubercolosi. I farmaci chemioterapici più attivi nel carcinoma del polmone sono i derivati del platino, soprattutto il carboplatino (1989) e la gemcitabina. Infine stanno entrando nell impiego corrente i cosiddetti farmaci biologici, come ad esempio i taxani (1987), molecole derivate da organismi viventi prodotte a partire dalla metà degli anni 70 mediante la tecnologia del DNA ricombinante, ed il futuro della chemioterapia è rappresentato, sulla base della genomica funzionale e della proteomica, dal trattamento individuale del carcinoma del polmone. La radioterapia palliativa è stata applicata fin dagli anni 40, mentre la radioterapia radicale (ad alti dosaggi) è stata introdotta negli anni 50 come trattamento dei tumori iniziali, in pazienti inoperabili. Nel 1997 la radioterapia continua accellerata iperfrazionata (CHART) ha soppiantato la radioterapia convenzionale ed attualmente la tecnica più avanzata di radioterapia conformazionale è la radioterapia a modulazione di intensità (Intensity Modulated Radiotherapy - IMRT). Moderni trattamenti sono inoltre la radioterapia stereotassica o radiochirurgia, l ipertermia oncologica a radiofrequenza e l adroterapia. Per quanto concerne il microcitoma gli approcci chirurgici nel 1960 e la radio-terapia radicale sono risultati infruttuosi, mentre regimi chemioterapici efficaci sono stati applicati solo a partire dagli anni Settanta. 46

22/05/2007 47

22/05/2007 48

Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro 22/05/2007 Pneumonectomia sinistra e linfoadenectomia E.I. Carcinoma adenosquamoso scarsamente differenziato con aspetti a cellule chiare pt2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIB 49

CAPITOLO VI COME SI FA LA DIAGNOSI 51

COME SI FA LA DIAGNOSI La diagnosi di carcinoma del polmone è molto complessa, legata alla clinica ed agli esami strumentali. Tenuto conto della difficoltà della prevenzione primaria, che comunque rappresenta l obiettivo prioritario, è estremamente importante la diagnosi precoce, peraltro anch essa molto difficile, e per lo meno la diagnosi tempestiva che permetta una trattamento efficace con buon indice di sopravvivenza. SINTOMI Sulla base dei sintomi presentati si distinguono due diverse modalità: 1. Presentazione clinica precoce 2. Presentazione clinica tardiva 1. Presentazione clinica precoce Nel primo caso fortuito, se la diagnosi è tempestiva, vi sono ovviamente le maggiori possibilità di un trattamento adeguato e della guarigione. Sintomi di allarme sono: tosse secca stizzosa, o modificazione dell abituale tosse mattutina nel paziente fumatore, febbre e secrezione mucopurulenta con o senza emoftoe (espettorato striato di sangue, particolare campanello d allarme), dispnea, dolore toracico. In una percentuale del 10-15% la diagnosi è casuale a seguito di Rx Torace eseguito per altre indicazioni. 2. Presentazione clinica tardiva Nel secondo caso la lesione si estende spesso oltre i limiti della resecabilità ed in rapporto al grado e tipo di diffusione del tumore vi è una combinazione dei seguenti sintomi e segni: sintomi sistemici aspecifici (perdita di peso, astenia, anoressia) segni e sintomi da estensione extrapolmonare intratoracica (sindrome della vena cava superiore, voce bitonale, paralisi di un emidiaframma, versamento pleurico-pericardico, dispnea, disfagia etc. segni e sintomi di estensione extratoracica (linfoadenopatie, cefalea, dolori ossei, etc) segni e sintomi da sindromi paraneoplastiche: dita a bacchetta di tamburo, sindromi neuromuscolari, sindromi endocrine etc. 53

ESAME CLINICO L esame clinico, attraverso le manovre semeiologiche classiche (ispezione, palpazione, percussione, ascoltazione) permette l acquisizione di ulteriori elementi sul tipo di patologia e sulla sua diffusione ma indubbiamente gli esami fondamenti sono quelli di laboratorio con i markers tumorali (CEA, CYFRA, ENOLASI etc) e soprattutto quelli strumentali. ESAMI STRUMENTALI RADIOLOGIA (Rx Torace in 2P, ecografia, TC spirale Total Body, FNAB TC o ECO guidata) RX ECOGRAFIA TC MULTISLICE 54

MEDICINA NUCLEARE (PET-TC, scintigrafia ossea, scintigrafia polmonare) PET - TC SCINTIGRAFIA Gamma Camera GE ENDOSCOPIA (BFS, mediastinoscopia, VTS) RACK (in dotazione dell U.O. di Chirurgia Toracica di PZ) 55

CAPITOLO VII QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI DI CARCINOMA DEL POLMONE 57

QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI DI CARCINOMA DEL POLMONE LA DIAGNOSI DEVE ESSERE CIRCOSTANZIATA ED É FONDAMENTALE, PER STABILIRE LA CORRETTA CURA E LA PROGNOSI, LA DETERMINAZIONE DEL TIPO ISTOLOGICO, DEL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE (STADIO CLINICO) E DELLE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE (STATO CLINICO) Dal punto di vista anatomopatologico si distinguono quattro forme di carcinoma del polmone: carcinoma squamoso o spinocellulare adenocarcinoma NSCLC carcinoma indifferenziato a grandi cellule carcinoma indifferenziato a piccole cellule o microcitoma SCLC É in corso la revisione di questa classificazione in particolare per quanto riguarda il carcinoma indifferenziato a grandi cellule. Ca squamoso Ca bronchioloalveolare Microcitoma Adenocarcinoma Ca indifferenziato a grandi cellule 59

CAPITOLO VIII QUAL É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE 61

QUAL É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE Il carcinoma del polmone, come tutti i tumori solidi, può diffondere per continuità, contiguità, per via linfatica e per via ematica. Continuità: diffusione nel contesto del parenchima polmonare Contiguità: infiltrazione di tessuti contigui (pleura, parete toracica, diaframma, mediastino) Via linfatica:metastasi linfonodali Via ematica: metastasi a distanza (fegato, surreni, ossa, polmone controlaterale, encefalo) Sulla base della diffusione va distinta la classificazione dei carcinomi indifferenziati a piccole cellule (microcitomi) SCLC con i due stadi: ML (malattia localizzata) e MD (malattia diffusa) e la classificazione TNM delle altre forme istologiche NSCLC. Carcinoma lobo polmonare medio 16/12/2008 Toracotomia diagnostico-stadiativa per estesa infiltrazione mediastinica da parte della neoplasia. Bx intraoperatorie: carcinoma squamoso scarsamente differenziato. pt4 N1 M0 G3 STADIO IIIA 63

SISTEMA TNM (Mountain, 1997) T: Tumore primitivo N: Linfonodi Regionali M: Metastasi a distanza Fattore T T 1 T 2 T 3 T 4 a: Ø 2 cm b: Ø 2-3 cm bronco lobare a: Ø 3-5 cm b: Ø 5-7 cm bronco principale a > 2 cm dalla carena; invasione pleura viscerale; parziale atelettasia del parenchima a valle Ø > 7 cm invasione di parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, pericardio, oppure del bronco principale a < 2 cm dalla carena e/o associato ad atelettasia completa a valle, altro nodulo nello stesso lobo ogni dimensione che invade: mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena oppure: presenza di versamento pleurico metastatico, altro nodulo in diverso lobo ipsilaterale Fattore N N 0 N 1 N 2 N 3 non metastasi ai linfonodi regionali metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali metastasi ai linfonodi mediastinici e/o sottocarenali omolaterali metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali; sovraclaveari e/o cervicali omolaterali o controlaterali Fattore M M 0 M 1 non metastasi a distanza metastasi a distanza 64

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Carcinoide lobo polmonare superiore destro 26/06/2008 Lobectomia superiore destra in toracotomia previo approccio toracoscopico E.I. Carcinoide tipico (+ CK pool, Cromogranina A, NSE e Sinaptofisina) 66

Raggruppamento dei parametri TNM in STADI I A I B II A II B III A T1a,b N0 M0 T2a NO MO T2b NO MO T1a,b N1 M0 T2a N1 MO T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1a,b T2a,b N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 III B T4 N2 M0 ogni T N3 M0 IV ogni T ogni N M1a,b Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro infiltrante la parete toracica 13/05/2003 Lobectomia polmonare superiore sinistra, resezione archi posterolaterali di IV e V costa. Resezione atipica dell apice del lobo inferiore sinistro e linfoadenectomia. E.I. Ca pleomorfo pt3 N2 M0 G2 trancia bronchiale negativa Stadio IIIA 67

CAPITOLO IX COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE 69

COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE Esistono tre possibilità terapeutiche chirurgia terapia medica (chemioterapia - immunoterapia) radioterapia L approccio terapeutico cambia a seconda del tipo istologico ed in particolare il carcinoma a piccole cellule è molto sensibile alla chemioterapia e non prevede indicazioni chirurgiche tranne che nelle rare forme localizzate. Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro 24/07/2007 Lobectomia superiore sinistra e linfoadenectomia E.I. Adenocarcinoma pt2b N0 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIA 71

La terapia chirurgica è la terapia più importante per i tumori non a piccole cellule, ma spesso il trattamento è combinato prima o dopo con la chemioterapia e/o la radioterapia (neoadiuvante, adiuvante), per cui vale il concetto di terapia personalizzata o individuale. I A I B II A II B III A T1a,b N0 M0 T2a NO MO T2b NO MO T1a,b N1 M0 T2a N1 MO T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1a,b T2a,b N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 CHIRURGIA III B T4 N2 M0 ogni T N3 M0 IV ogni T ogni N M1a,b La premessa ad un corretto approccio terapeutico e soprattutto a quello chirurgico è la valutazione dello stato clinico del paziente a cui contribuiscono diverse branche mediche specialistiche. 72

Tutti i pazienti candidati ad un intervento chirurgico toracico eseguono una visita cardiologica con ecocardiogramma e una visita pneumologica con emogasanalisi e prove di funzionalità respiratoria, con determinazione dei valori di funzionalità residua in caso di exeresi. I pazienti con insufficienza respiratoria e quelli candidati all intervento di pneumonectomia devono eseguire, per una migliore valutazione funzionale, una scintigrafia polmonare. Nella valutazione preoperatoria del paziente è fondamentale il ruolo dell anestesista dedicato e frequentemente il paziente pratica una terapia medica pneumologica e cardiologica preoperatoria. Dott.ssa Maria Romano Anestesista dedicata per la Chirurgia Toracica 73

CAPITOLO X CHIRURGIA 75

CHIRURGIA Carcinoma polmonare sinistro recidivo CHT neoadiuvante 25/11/2008 Lobectomia polmonare inferiore sinistra e linfoadenectomia E.I. Ca squamoso pt2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIB 22/09/2009 Pneumonectomia sinistra di completamento, linfoadenectomia e recoup bronchiale E.I. Ca squamoso pt2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIB 77

Principi della terapia chirurgica 1. margini di resezione liberi da infiltrazione 2. linfoadenectomia e mappatura dei linfonodi mediastinici (staging anatomo patologico) 3. resezione en bloc di strutture adiacenti in caso di infiltrazione (coste, vertebre etc.) Novità: sampling linfonodale (campionamento dei linfonodi) linfonodo sentinella VATS (tecnica chirurgica mini-invasiva) Robotica 78

Robotica 79

Interventi chirurgici di principio 1. lobectomia 2. pneumonectomia 3. resezione atipica (wedge resection) in pz. con ridotta riserva funzionale 4. resezione bronchiale a manicotto (sleeve resection) in pz. con ridotta riserva funzionale linfoadenectomia ilo-mediastinica sistematica Carcinoma lobo polmonare superiore destro 14/10/2003 Lobectomia polmonare superiore destra e linfoadenectomia E.I. Adenocarcinoma pt2a N2 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIIA 80

Interventi chirurgici di necessità (tumori sanguinanti o ascessualizzati) Ca ascessualizzato lobo polmonare medio 05/09/2006 Bilobectomia polmonare superiore, resezione atipica del lobo inferiore e linfoadenectomia E.I. Ca squamoso pt2b N0 M0 G3 trancia bronchiale negativa Stadio IIA Fattori condizionanti i risultati della terapia chirurgica 1. Indicazioni 2. Stato clinico e preparazione pre-operatoria 3. Condotta anestesiologica 4. Tecnica chirurgica 5. Terapia intensiva e sub-intensiva postoperatoria 81

CAPITOLO XI TERAPIA MEDICA 83

TERAPIA MEDICA Il principio della chemioterapia è di agire con farmaci bloccando la proliferazione delle cellule tumorali in maniera quanto più selettiva, riducendo al massimo i danni sulle cellule sane e quindi gli effetti collaterali. I farmaci classici più usati sono i derivati del platino (Carboplatino e Cisplatino) e la Gemcitabina. L immunoterapia rientra nell argomento più ampio della terapia biologica, ovvero dell utilizzazione dei modificatori della risposta biologica (BRM). Sostanze che possono agire attraverso uno o più meccanismi quali: 1. stimolare la risposta antitumorale dell ospite mediante l aumento delle cellule effettrici o attraverso la produzione di uno o più mediatori solubili (ad es. linfochine) 2. ridurre i meccanismi immunosopressori dell ospite 3. alterare le cellule tumorali per aumentare la loro immunogenicità e renderle più sensibili alla risposta immunologica 4. migliorare la tolleranza dell ospite ai farmaci citotossici o alla radioterapia I primi tre meccanismi comportano una manipolazione dei processi immunologici e corrispondono all immunoterapia ed un esempio di tali farmaci sono i cosiddetti anticorpi antitumorali I farmaci biologici di ultima generazione, quali i taxani (Tarceva) sono nuove molecole, derivate da organismi viventi, capaci di un azione più mirata mediante l inibizione della crescita delle cellule neoplastiche, bloccando la tirosinachinasi del EGF (fattore di crescita cellulare coinvolto nella proliferazione tumorale). Benchè siano disponibili diversi farmaci intelligenti contro l EGFR, alcuni somministrabili efficacemente per via orale, i risultati non sono ancora quelli sperati a causa di mutazioni genetiche concomitanti che possono rendere inefficace il farmaco biologico. Grazie agli studi in corso sulla genomica funzionale e sulla proteomica si riuscirà sicuramente a risolvere questo problema, producendo nuove molecole biologiche tali da consentire un trattamento individuale più specifico ed efficace. La chemioterapia infine in rapporto alle modalità di impiego può essere unico trattamento, neoadiuvante (preliminare all intervento chirurgico), adiuvante (successiva all intervento chirurgico) associata o meno alla radioterapia. 85

CAPITOLO XII RADIOTERAPIA 87

RADIOTERAPIA La radioterapia consiste nell utilizzo di fasci di radiazioni, attive sulle cellule in rapida crescita. Queste opportunamente dirette sul tumore lo distruggono, bloccandone la crescita. La tecnologia più moderna è quella conformazionale. Tale tecnica, grazie all istallazione di un sistema micromutileaf, permette di indirizzare un fascio preciso di dosi elevate di radiazioni sul volume del tumore, con grande selettività e risparmio dei tessuti sani circostanti. La radioterapia a modulazione di intensità (Intensity Modulated Radiotherapy - IMRT) è oggi la tecnologia più avanzata in radioterapia conformazionale. Tecniche moderne in corso di validazione sono infine la radiochirurgia o radioterapia stereotassica e l ipertermia oncologica a radiofrequenza. La radiochirurgia grazie un apparecchiatura molto sofisticata utilizza altissime dosi di radiazioni che vengono opportunamente focalizzate sulla neoplasia con effetto citotossico immediato selettivo, lasciando indenni i tessuti limitrofi. L ipertermia oncologica utilizza sonde a radiofrequenza che vengono opportunamente inserite nel centro del tumore distruggendolo mediante il conseguente effetto calorico. Risultati promettenti infine derivano dall applicazione della moderna Adroterapia. Anche la radioterapia può essere impiegata come unica terapia, neoadiuvante (preliminare all intervento chirurgico), adiuvante (successiva all intervento chirurgico) associata o meno alla chemioterapia. 89

CAPITOLO XIII CASI CLINICI 91

CASO CLINICO 1 LOBECTOMIA SUPERIORE SINISTRA Paziente T. L. di anni 74, di sesso femminile, ricoverata il 16/07/2007 per neoplasia polmonare sinistra. Casalinga. Non fumatrice. Tosse secca. Dolore toracico. Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, BFS. Biopsia positiva per adenocarcinoma. TC 93

17/07/2007 94

TC con ricostruzione tridimensionale - broncoscopia virtuale di altro paziente affetto da tumore del lobo polmonare superiore sinistro eseguita l 11/02/2010 95

In data 17/07/2007 intervento di Lobectomia superiore sinistra e linfoadenectomia. Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in V^ gg. p.o. Dimissione in VII^ gg. p.o., guarita chirurgicamente. Diagnosi istologica: Adenocarcinoma mediamente differenziato (2,8cm) con focali aspetti bronchiolo-alveolare infiltrante la pleura viscerale focalmente, microemboli neoplastici. 7 linfonodi negativi. Trancia bronchiale negativa. pt1b N0 M0 G2 STADIO IA Foto intraoperatorie Individuazione della neoplasia a carico del lobo polmonare superiore sinistro, infiltrante la pleura viscerale 96

Isolamento della vena e dell arteria polmonare superiore e dei loro rami per il lobo polmonare superiore sinistro 97

Sutura della vena polmonare superiore sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n 30 98

Isolamento dei rami arteriosi ascendenti intrascissurali. L endoloop circonda l arteria polmonare sinistra 99

Sutura del bronco lobare superiore di sinistra con suturatrice lineare bronchiale monouso n 30 100

Campo operatorio a termine della lobectomia polmonare superiore sinistra e linfoadenectomia 101

Campo operatorio a termine della lobectomia polmonare superiore sinistra dopo applicazione della fibrina autologa e del Tachosil 102

Pezzo operatorio Lobo polmonare superiore sinistro Particolare del tumore nel contesto del lobo polmonare superiore sinistro 103

Follow up TC 22/08/2009 104

105

CASO CLINICO 2 LOBECTOMIA POLMONARE INFERIORE SINISTRA Paziente P.R. di anni 73, di sesso maschile, ricoverato il 14/09/2009 per neoplasia polmonare sinistra (lobo inferiore). Carpentiere. Forte fumatore (25 sigarette die per oltre 50 anni). Dolore toracico. Febbricola serotina. Tosse secca. Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, Agobx positiva per adenocarcinoma. Rx torace TC 106

FNAB TC guidata In data 15/09/2009 intervento di Lobectomia inferiore sinistra e linfoadenectomia. Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in VI^ gg. p.o. Dimissione in VII^ gg. p.o., guarito chirurgicamente. Diagnosi istologica: Adenocarcinoma moderatamente differenziato. 13 linfonodi negativi. Trancia bronchiale negativa. pt1a N0 M0 G2 STADIO IA 107

Foto intraoperatorie La pinza di Duval stira il lobo polmonare inferiore sinistro evidenziando il tumore 108

Isolamento dei rami vascolari arteriosi e venosi per il lobo inferiore di sinistra 109

Sezione della vena polmonare inferiore di sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n 30 110

Suturatrice chiusa, pronta per essere azionata 111

Sutura dell arteria polmonare inferiore di sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n 30 112

Sezione dell arteria polmonare inferiore di sinistra 113

Sutura del bronco lobare inferiore sinistro con suturatrice lineare bronchiale monouso n 30 114

Sezione del bronco lobare inferiore sinistro 115

Campo operatorio a termine (sono evidenti le suture meccaniche a carico dell arteria, del bronco e della vena lobare inferiore di sinistra) 116

Prova idropneumatica 117

Pezzo operatorio Lobo polmonare inferiore sinistro (faccia ilare) 118

Lobo polmonare inferiore sinistro (faccia esterna) 119

Particolare del tumore nel contesto del lobo polmonare inferiore sinistro 120

Follow up Rx torace 2/01/2010 PET-TC 13/01/2010 121

CASO CLINICO 3 LOBECTOMIA POLMONARE INFERIORE DESTRA Paziente T.P. di anni 73, di sesso maschile, ricoverato il 20/03/2007 per neoplasia polmonare destra (lobo inferiore) e bolla apicale. Falegname. Forte fumatore (25 sigarette die da oltre 40 anni) Tosse insistente senza espettorazione. Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, BFS. Agobx positiva per carcinoma squamoso. Rx torace 122

TC FNAB TC guidata 123

In data 21/03/2007 intervento di Lobectomia polmonare inferiore destra, linfoadenectomia e bullectomia. Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in V^ gg. p.o. Dimissione in VII^ gg. p.o., guarito chirurgicamente. Diagnosi istologica: Carcinoma squamoso invasivo, moderatamente differenziato infiltrante la pleura viscerale. 12 linfonodi negativi. Enfisema bolloso. Trancia bronchiale negativa. pt2a N0 M0 G2 STADIO IB Foto intraoperatorie Individuazione della neoplasia a carico del lobo polmonare inferiore destro infiltrante la pleura viscerale 124

Isolamento della vena polmonare inferiore e dei rami per il lobo inferiore dell arteria polmonare destra 125

Sutura della vena polmonare inferiore destra con suturatrice lineare vascolare monouso n 30 126

Sutura del bronco lobare inferiore destro con suturatrice lineare bronchiale monouso n 30 127

Sutura della bolla di enfisema del segmento apicale del lobo polmonare superiore di destra con suturatrice lineare bronchiale monouso n 30 128

Pezzo operatorio Lobo polmonare inferiore destro (faccia esterna) Lobo polmonare inferiore destro (faccia ilare) 129

CONCLUSIONI Il carcinoma del polmone rappresenta uno dei capitoli più complessi della moderna oncologia. La sua incidenza aumenta e preoccupa soprattutto l incremento nel sesso femminile. Diversi sono i fattori in causa e seppur si dovesse riuscire nella prevenzione primaria, debellando il fumo di sigaretta, i suoi effetti cancerogeni sarebbero presenti per altri 8-10 anni. In dieci anni di attività abbiamo operato 251 tumori del polmone. I nostri risultati sono in linea con quelli della letteratura. Solo il 30 % dei pazienti osservati hanno potuto giovarsi dell intervento chirurgico e il 23% di quelli in I stadio, operati radicalmente, non è sopravvissuto a 5 anni di distanza, con una sopravvivenza globale del 13%. C è ancora da fare molto; probabilmente risultati migliori potranno derivare dalla adozione di uno screening (citologia dell espettorato e radiografia standard del torace o meglio TC spirale a basse dosi, in pazienti di oltre 60aa forti fumatori) ed il nostro impegno sarà sempre maggiore nei prossimi anni consapevoli che la lotta contro questa temibile patologia sarà vinta dalla ricerca scientifica grazie alla biologia molecolare. Concludo con la speranza che questo testo possa avere ampia divulgazione e che possa dare un contributo alla soluzione di questa gravissima patologia. Ringrazio infine i colleghi dell U.O. di Chirurgia Toracica Antonello Casaletto, Gerardo Guarino, Gianni Santoro nonché le giovani colleghe Stefania Carella e Annarita Saponara che hanno collaborato con dedizione e passione alla stesura del testo. 131