Università degli Studi di Catania Corso di Laurea in Infermieristica COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI SECONDO ANNO (02.53) SOMMINISTRARE E SORVEGLIARE EMODERIVATI E TERAPIE MARZIALI IN INFUSIONE L'emotrasfusione è la trasfusione di sangue da un donatore ad un soggetto ricevente. L'emotrasfusione può essere eterologa, quando donatore e ricevente sono due persone diverse, o autologa, se il donatore dà sangue a se stesso (questa modalità è detta anche 'autotrasfusione'). Il sangue è una sostanza complessa in cui ogni elemento ha una sua specifica funzione, quindi la trasfusione può riguardare il sangue intero o solo alcuni suoi componenti (plasma, globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, fattori della coagulazione, ecc.)l'emotrasfusione reintegra il sangue perduto in seguito ad emorragie causate da traumi, patologie o interventi chirurgici. La trasfusione di sangue si pratica in caso di: emorragie acute post traumatiche; ustioni; interventi chirurgici; trapianti d'organo; parto; emorragie di tipo organico (anemie, talassemia, leucemie, linfomi, neoplasie, emofilia, ecc.); carenze di componenti del plasma (albumina, fibrinogeno, fattori della coagulazione o altri fattori plasmatici). Scopo Lo scopo è quello di garantire la corretta gestione della somministrazione e vigilanza di emoderivati e terapie marziali in infusione Accertamento Valutare l'andamento dell'emorragia determinante l'entità dei sintomi. Valutare segni e sintomi del paziente quali: Lipotimia, capogiri, sete, sudorazione, polso debole e frequente, respiro frequente (prima profondo, poi superficiale) fanno parte del quadro. Valutare la PA: all'inizio può aumentare lievemente, a causa di una vasocostrizione arteriolare riflessa, ma poi gradatamente si abbassa. Valutare se l'emorragia continua la PA scende a livelli critici e può sopraggiungere la morte. Valutare le : condizioni fisiche (bilancio idrico, segni di iper o ipovolemia) stato del sito di infusione (verificare presenza e funzionalità oppure posizionare agocannula G16 o G18) risultati degli esami ematici (Hb, Plt)
Diagnosi infermieristiche Rischio di intervento inefficace correlato ad insufficiente conoscenza della procedura per ripristinare condizioni di anemia importante correlata alla rapida perdita di un'abbondante quantità di sangue. Paziente con deficit di volume dei liquidi correlati a disturbi della coagulazione o emorragie Paziente con deficit del sistema immunitario Obiettivi Gli obiettivi della trasfusione di sangue sono: 1. Aumentare il volume circolante, dopo interventi chirurgici, traumi o emorragie 2. Aumentare il numero dei globuli rossi e mantenere l emoglobina nei limiti dei pazienti affetti da anemia grave 3. Fornire componenti selezionati come terapia sostitutiva (per esempio, fattori della coagulazione, piastrine, albumina ecc.) Materiale occorrente Asta per fleboclisi Guanti monouso cestello Vassoio carrello Unità di sangue o emoderivati SET PER L'INFUSIONE DEL SANGUE AGHI E CATETERI Il lume dell'ago dipende dal diametro e dall'integrità del vaso. Gli aghi standard sono di solito 19-gauge; aghi e cateteri ultrafini (21/23-gauge e più) possono essere utilizzati in casi particolari di difficile accesso venoso. FILTRI SPECIALI PER LEUCODEPLEZIONE: Nel caso di pazienti che richiedano l'uso di emazie o piastrine leucodeplete è necessario utilizzare dei flitri speciali. POMPE INTRAVENOSE: Pompe meccaniche, purché specificamente approvate per suo trasfusionale, possono essere utilizzate per controllare l'infusione quando siano necessarie velocità molto ridotte (ad esempio in caso di trasfusioni neonatali o pediatriche); deve comunque in tal caso essere prestata la massima attenzione per evitare un'emolisi. INFUSORI RAPIDI: I cosiddetti infusori rapidi (spremisacche rigonfiabili simili ai bracciali degli sfigmomanometri) possono essere utilizzati in situazioni di emergenza, quando i concentrati eritrocitari debbano essere infusi con rapidità (un'unità ogni 5 minuti circa). La sacca dovrebbe essere gonfiata soltanto fino alla pressione che fa gocciolare il sangue nella camera di gocciolamento con un flusso continuo (circa 200 mm Hg). Pressioni oltre 300 mm Hg possono causare lisi degli eritrociti.
RISCALDATORI: I riscaldatori vengono utilizzati per prevenire aritmie cardiache associate con l'infusione rapida di cospicue quantità di sangue ancora a temperatura di conservazione (4-6 C). Il loro uso è altresì indicato qualora vi sia la necessità di trasfondere pazienti portatori di agglutinine a freddo o di crioglobuline ad alto titolo. Il sangue non deve comunque essere mai riscaldato al di sopra dei 42 C. Per tale necessità di controllo devono essere utilizzati soltanto dispositivi controllati e monitorati, con possibilità di controllo continuo della temperatura durante l'uso. SOLUZIONI ENDOVENOSE E FARMACI: Agli emocomponenti possono essere addittivati soltanto soluzione fisiologica (cloruso di sodio allo 0.9%), plasma fresco congelato compatibile, soluzioni di albumina al 5% o di proteine plasmatiche (PPS); non devono invece mai essere mescolati dei farmaci di nessun tipo. Se specificamente approvate per tale uso, possono anche essere mescolate con il sangue soluzioni elettrolitiche isotoniche, purché prive di calcio. Alcune soluzioni, per la precisione quelle contenenti glucosio (destrosio al 5%), che possono causare impilamento e lisi degli eritrociti o quelle contenenti calcio (Ringer lattato), che possono stimolare la coagulazione, non dovrebbero mai entrare in contatto con gli emocomponenti, nemmeno transitoriamente, come può avvenire per uso in comune delle vie di infusione. Pianificazione Razionale valutare eventuali precedenti trasfusioni Confermare la prescrizione (numero e tipo di unità richieste, velocità di infusione) Verificare le motivazioni alla trasfusione (ripristinare la volemia dopo emorragia severa; ripristinare i livelli di Hb; somministrare fattori plasmatici per il trattamento delle emorragie) Assicurare la compatibilità tra il sangue del paziente e quello del donatore Evitare l infusione di unità danneggiate (coaguli di fibrina, microaggregati da cellule emolizzate) Monitorare il paziente per un precoce trattamento delle complicanze Assicurare la pervietà della via venosa durante tutta la durata della trasfusione Togliere monili e orologio Ridurre la carica batterica Recarsi dal paziente, identificarlo, informarlo sulla tecnica che si eseguirà e raccoglierne il consenso Una corretta e completa informazione permette una maggiore compliance e sicurezza dell utente
Accertamento delle indicazioni e dell appropriatezza La trasfusione di sangue è un atto terapeutico: il della trasfusione e verifica della cartella clinico medico di reparto ne stabilisce l indicazione (DM assistenziale per conferma del consenso informato 03/03/2005, art. 13). La verifica scritto dell appropriatezza della richiesta di sangue ed emocomponenti (SPA 31_01) è uno dei compiti attribuiti (Legge 219/2005, art. 5) alle strutture trasfusionali. Effettuare il lavaggio antisettico delle mani Rimuove la flora batterica cutanea dalle mani Indossare camice pulito, mascherina e copricapo monouso che raccolga tutti i capelli e guanti monouso non sterili Protegge l operatore dal rischio di infezioni occupazionali Attuazione Razionale Identificare il paziente Posizionare il paziente in posizione comoda Assicurare la privacy Eseguire l igiene delle mani Preparare il set per l infusione (verificare che il deflussore sia provvisto di microfiltro) Indossare i guanti monouso Determinazione del gruppo sanguigno la determinazione del gruppo AB0 e del tipo Rh deve essere effettuata su due campioni di sangue prelevati in tempi diversi (DM 03/03/2005, art. 14). Recarsi dal paziente, identificarlo, informarlo sulla tecnica che si eseguirà e raccoglierne il consenso Una corretta e completa informazione permette una maggiore compliance e sicurezza dell utente Prelievo del campione per controllo di gruppo, L atto del prelievo costituisce un momento fondamentale per la sicurezza della terapia trasfusionale. Il campione deve essere raccolto e firmato dal responsabile del prelievo, secondo le modalità riportate precedentemente che garantiscono la sicurezza di identificazione. - Il sangue contenuto nella provetta non deve recare segni di emolisi o coaguli: nel dubbio è preferibile procedere ad un nuovo prelievo, piuttosto che rischiare un successivo ritardo nell evasione della richiesta. - Il prelievo deve
Se un infusione è in corso, verificare se ago e soluzione sono appropriati per la somministrazione (Ago 18-20 G, soluzione fisiologica) Se non è già presente un accesso venoso, allestirlo (Ago 18-20 G, soluzione fisiologica) essere ottenuto da una nuova venipuntura, evitando di utilizzare accessi venosi preesistenti: il sangue contaminato da altre soluzioni potrebbe essere inutilizzabile per l esecuzione dei tests pre-trasfusionali o impedire una adeguata sensibilità degli stessi. - Il tempo che intercorre tra il momento del prelievo e la trasfusione non può superare le 72 ore. prove di compatibilità, ricerca di anticorpi irregolari - Il professionista che effettua il prelievo deve riportare in modo chiaro e completo sulle provette contenenti i campioni: reparto di appartenenza, cognome, nome data di nascita del soggetto e data del prelievo. L operatore che effettua il prelievo deve apporre la propria firma. Invio di richiesta e prelievo I campioni di sangue vanno trasportati in apposito contenitore. In caso di paziente di gruppo sconosciuto va inviato, contestualmente al campione relativo alla richiesta, anche quello per la determinazione del gruppo sanguigno, prelevato con le modalità descritte nei paragrafi precedenti. Richiesta e relativo campione vanno suddivisi in due sacchetti separati all interno del contenitore termo-isolante Ispezione delle unità prima della trasfusione Chi riceve le unità di sangue procede alla verifica ispettiva, al fine di escludere anomalie nell aspetto e nel colore (data di scadenza dell emocomponente, mancataintegrità della sacca, fuoriuscita del contenuto, coaguli, segni di emolisi). In caso di alterazioni l unità non deve essere trasfusa e va restituita al ST. Conservazione in reparto delle unità assegnate Le unità di emazie vanno utilizzate entro 30 minuti dal ritiro. Se l utilizzo delle unità subisce dei ritardi, occorre restituirle al ST, accompagnate dal modulo di restituzione corretta conservazione (RPA 31_06) correttamente compilato e firmato, salvo che il reparto sia dotato di frigoemoteca che assicuri adeguata ed uniforme temperatura (4 ± 2 C) e sia provvista di termoregistratore e allarme
visivo e acustico. Le unità non possono, in ogni caso, essere conservate in reparto per più di 24 ore. - Non riscaldare il sangue prima dell uso; è sufficiente mantenerlo a temperatura ambiente per circa 30 minuti. La conservazione scorretta può alterare le caratteristiche chimico fisiche, rendendolo inefficace o anche dannoso. Verifica pre-trasfusione La presenza contemporanea di medico ed infermiere al letto del paziente, ha lo scopo di evitare errori di identificazione, attraverso il doppio controllo di due diversi professionisti. Preparazione alla trasfusione L infermiere innesta l estremità del deflussore (spike) alla sacca, esegue venopuntura e raccorda l ago al set trasfusionale. All unità da trasfondere non vanno aggiunti farmaci o soluzioni di infusione. Se farmaci devono essere somministrati contemporaneamente alla trasfusione, deve essere utilizzata una differente via di infusione Inizio della trasfusione Il medico inizia la trasfusione e rimane nelle immediate vicinanze per i primi 10-15 minuti. - Informa il paziente di riferire immediatamente l eventuale insorgenza di sintomi quali arrossamento, brivido, prurito, dispnea, palpitazioni, dolori o sensazioni di malessere generalizzato, dolore nel punto di venopuntura. - Per ogni unità deve essere registrata, con sigla del medico, l avvenuta trasfusione sul modulo di prenotazione/assegnazione (RPA 31_07). - Per i primi 15 minuti la velocità di infusione del sangue deve essere di 25-30 gocce al minuto. - Successivamente il medico stabilisce la velocità di infusione: se non sono comparsi sintomi indicativi di reazione trasfusionale, compatibilmente con le condizioni del paziente, la velocità di infusione può essere portata a 50-70 gocce il minuto (una sacca di sangue dovrebbe essere trasfusa in circa 60 minuti). - La velocità di infusione di plasma e piastrine deve essere bassa per i primi 15 minuti (25-30 gocce al minuto); successivamente la velocità può essere aumentata, compatibilmente con le condizioni del paziente, in modo da completare la trasfusione in 30-45 minuti circa. Monitoraggio e trattamento delle reazioni trasfusionali La maggior parte delle reazioni trasfusionali severe si manifesta di solito nei primi 15 minuti dell infusione di ogni unità: durante questo
periodo critico l osservazione deve essere più stretta. Riconoscimento e trattamento delle reazioni trasfusionali Nell ambito dell emovigilanza e nell ottica della prevenzione in qualità vanno segnalati alla struttura trasfusionale anche gli errori scoperti prima o in assenza di danno al paziente ( near miss events ), per consentire la conoscenza e la correzione delle dinamiche che portano all errore grave Termine della trasfusione Al termine della trasfusione l infermiere elimina la sacca e i dispositivi di infusione in conformità alle norme che regolano l eliminazione di campioni biologici. - Il medico segna in cartella l orario di fine della trasfusione Fine del ciclo trasfusionale: comunicazione avvenuta trasfusione Entro 3 giorni dall esaurimento della richiesta trasfusionale (utilizzo di tutte le unità assegnate o fine della validità temporale della richiesta) il modulo di prenotazione/assegnazione (RPA 31_07), debitamente compilato e firmato in corrispondenza di tutte le unità trasfuse, deve essere restituito al ST. Responsabilità dell infermiere Il personale infermieristico di reparto é responsabile dei seguenti atti: compilazione della parte anagrafica della richiesta di sangue o di gruppo sanguigno; esecuzione dei prelievi di sangue e compilazione delle relative etichette; invio della richiesta e dei campioni di sangue al servizio trasfusionale; gestione in reparto delle unità consegnate sino al momento della trasfusione; registrazione dell ora in cui termina la trasfusione ed eliminazione del contenitore; invio al servizio trasfusionale di una copia del modulo di assegnazione e trasfusione; invio al servizio trasfusionale delle segnalazioni di reazione trasfusionale e dei materiali necessari alle indagini conseguenti. Valutazione È stato preparato il materiale in maniera adeguata È stato informato il paziente circa la procedura e la futura gestione clinica e infermieristica Valutare SEGNI CLINICI: in caso di dispnea, dolore toracico, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco: - Sospendere immediatamente la trasfusione - Tenere pervio l accesso venoso con un infusione di soluzione fisiologica
- Avvisare immediatamente il medico - Rilevare i parametri vitali, effettuare le manovre di rianimazione cardiopolmonare, se necessario - Somministrare ossigeno e/o i farmaci prescritti - Valutare se il sangue è stato trasfuso più velocemente rispetto alla capacità di accomodamento dell apparato circolatorio Valutare SEGNI CLINICI: in caso di tosse, dispnea, crepitii, vene giugulari dilatate, tachicardia, ipertensione - Mettere il paziente seduto dritto con i piedi penzolanti - Sospendere o rallentare la trasfusione - Avvisare immediatamente il medico - Somministrare diuretici e ossigeno come prescritto Valutare SEGNI CLINICI PER eventuale caso di sepsi. In caso di febbre alta, brividi, vomito, diarrea, ipotensione: - Sospendere la trasfusione - Mantenere pervia la vena con una infusione di soluzione fisiologica - Avvisare immediatamente il medico - Somministrare liquidi ev e terapia antibiotica se prescritta - Prelevare un campione di sangue del paziente per emocoltura se prescritto - Inviare la sacca con il sangue rimanente e il deflussore al centro trasfusionale di riferimento Bibliografia e Sitografia www.infermieriperlasalute.it/guide/trasfusioni-di-sangue-id24.htm www.ipasvi.it ECM Percorsi Guidat www.ipasvife.it/.../la-gestione-della-trasfusione-12-10-13.p www.nurse24.it Professione