Al Comune di Tortona Servizio Attività Economiche C.so Alessandria 62 15057 TORTONA (AL) S E G N A L A Z I O N E C E R T I F I C A T A D I I N I Z I O A T T I V I T A ACCONCIATORE ESTETISTA (L. 174/05 e D.L. 7/07) (L. 1/90 e D.L. 7/07) Ai sensi dell art. 19 della Legge 7/8-1990, n. 241 e s.m.i., il/la sottoscritto/a Cognome. Nome... Data di nascita../../. Cittadinanza..... Sesso M F Luogo di nascita: Comune Provincia.. Stato....... C.F. Residenza: Comune Provincia Via... N... CAP... in qualità di: titolare dell impresa individuale: C.F. P.IVA denominazione....... con sede legale nel Comune di Provincia. Via.. N. CAP... Tel.. Fax.. Cell...... legale rappresentate dalla società: C.F. P.IVA denominazione....... con sede legale nel Comune di Provincia. Via.. N. CAP... Tel.. Fax.. Cell...... dichiara l inizio attività 1 relativa a: A APERTURA DI NUOVO ESERCIZIO B VARIAZIONI B1 TRASFERIMENTO DI SEDE B2 AMPLIAMENTO B5 MODIFICHE SOCIETARIE B6 CESSAZIONE ATTIVITA' B3 SOSTITUZIONE DI DIRETTORE TECNICO B4 SUBINGRESSO 1
inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12-2000, n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o concernenti dati non rispondenti a verità, sotto la sua responsabilità, ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 21, 46, 47, 48 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA quanto contenuto nella rispettiva sezione e/o sottosezione: SEZIONE A APERTURA DI NUOVO ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Comune di Provincia CAP.. Via N.. Piano. Dati catastali: Foglio mappale subalterno SUPERFICIE DI ATTIVITA DELL ESERCIZIO:.... mq. (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) Per la dichiarazione sostitutiva riguardante l idoneità igienico-sanitaria dei locali, si rimanda alla SEZIONE C 2
SEZIONE B VARIAZIONI L ESERCIZIO UBICATO nel Comune di. Provincia.. CAP... Via N.. Piano.. SUPERFICIE DI ATTIVITA DELL ESERCIZIO:.... mq. (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SUCCESSIVE SOTTOSEZIONI: B1 TRASFERIMENTO DI SEDE B2 AMPLIAMENTO B3 SOSTITUZIONE DI DIRETTORE TECNICO B4 SUBINGRESSO B5 MODIFICHE SOCIETARIE B6 CESSAZIONE ATTIVITA' SOTTOSEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE SARA TRASFERITO AL SEGUENTE NUOVO INDIRIZZO: Via.. N Piano... Dati catastali: Foglio mappale subalterno Per la dichiarazione sostitutiva riguardante l idoneità igienico-sanitaria dei locali, si rimanda alla SEZIONE C SOTTOSEZIONE B2 AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI ATTIVITA LA SUPERFICIE DI ATTIVITA DELL ESERCIZIO INDICATO NELLA SEZIONE B SARA : (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) AMPLIATA RIDOTTA NUOVA SUPERFICIE DI ATTIVITA DELL ESERCIZIO da mq. a mq. (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) Per la dichiarazione sostitutiva riguardante l idoneità igienico-sanitaria dei locali, si rimanda alla SEZIONE C 3
SOTTOSEZIONE B3 CAMBIO DEL DIRETTORE TECNICO A DECORRERE DAL.. IL DIRETTORE TECNICO QUALIFICATO SARA : Cognome. Nome... Data di nascita../../. Cittadinanza..... Sesso M F Luogo di nascita: Comune Provincia.. Stato...... C.F. Residenza: Comune Provincia Via... N... CAP... IN SOSTITUZIONE DI: Cognome. Nome..... 4
SOTTOSEZIONE B4 SUBINGRESSO I LOCALI DELL ESERCIZIO NON SONO STATI MODIFICATI SONO STATI MODIFICATI (in tal caso, per la dichiarazione sostitutiva riguardante l idoneità igienico-sanitaria dei locali, si rimanda alla SEZIONE C ) E SUBENTRERA ALL IMPRESA: denominazione o ragione sociale.... con sede legale nel Comune di Provincia. Via.. N. CAP... C.F. P.IVA a seguito di: compravendita fallimento donazione reintestazione affitto d azienda successione ereditaria fusione altre cause: (specificare) Si rammenta che, a norma dell art. 2556 del Codice Civile, i contratti di trasferimento della proprietà o della gestione di un azienda commerciale sono stipulati esclusivamente da un notaio. Estremi dell atto notarile: Repertorio N.. Progressivo N... cognome, nome e sede del notaio rogante od autenticante:...... data di stipulazione.... ; data di registrazione....; data di decorrenza.. Allegato: copia conforme all originale dell atto con autentica notarile. SOTTOSEZIONE B5 MODIFICHE SOCIETARIE A DECORRERE DAL SONO INTERVENUTE LE SEGUENTI MODIFICHE SOCIETARIE:......... (descrizione) Allegati: atti e documentazione probanti. 5
SOTTOSEZIONE B6 CESSAZIONE ATTIVITA' INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Comune di Provincia CAP.. Via N.. Piano. IN DATA... 6
SEZIONE C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RIGUARDANTE L IDONEITA IGIENICO-SANITARIA DEI LOCALI avendo preso visione del vigente regolamento di settore del Comune di Tortona ed essendo pertanto a perfetta conoscenza dei suoi contenuti, in merito ai requisiti igienico-sanitari per l esercizio dell attività di: ACCONCIATORE ESTETISTA I LOCALI RISPONDONO AI REQUISITI IGIENICO-SANITARI PREVISTI DALLA NORMATIVA STATALE E REGIONALE VIGENTE IN MATERIA, NONCHÉ DAL SUCCITATO REGOLAMENTO COMUNALE OPERANTE, A TAL SCOPO PRECISA: NUMERO DEI LOCALI costituenti l attività e relativa destinazione d'uso: N. COMPLESSIVO DEI LOCALI COSTITUENTI L ATTIVITA : N. suddivisi some segue: N.....: DESTINAZIONE D USO N.....: DESTINAZIONE D USO N.....: DESTINAZIONE D USO N.....: DESTINAZIONE D USO N.....: DESTINAZIONE D USO solo per l attività di ESTETISTA, è obbligatoria la presenza di idonea sala d attesa indipendente. SUPERFICIE DI ATTIVITA DELL ESERCIZIO:.... mq. (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc.) POSTAZIONI DI LAVORO N.. CABINE N.... SUPERFICIE MINIMA CABINE..mq. (solo per l attività di ESTETISTA) UNITA LAVORATIVE ADDETTE N.... all atto della presentazione della presente dichiarazione, di cui DIPENDENTI N.... L ALTEZZA INTERNA DEI LOCALI È CONFORME A QUANTO DISPOSTO DAL REGOLAMENTO COMUNALE OPERANTE E DALLA VIGENTE NORMATIVA NAZIONALE LA VENTILAZIONE DEI LOCALI DI LAVORO AVVIENE: tramite porte e finestre apribili verso l esterno di superficie di almeno 1/8 della rispettiva superficie in pianta; con la realizzazione di impianto di condizionamento conforme alle norme di buona tecnica (quali UNI 10339); L ILLUMINAZIONE DEI LOCALI DI LAVORO AVVIENE: totalmente tramite infissi esterni a vetri o similari di superficie di almeno 1/8 della rispettiva superficie in pianta; con la realizzazione di mezzi artificiali che garantiscano in ogni condizione, il livello di illuminamento previsto per l attività svolta dalle norme di buona tecnica (quali UNI 10530); ALL INTERNO DELL UNITÀ LOCALE SONO DISPONIBILI N.. SERVIZI IGIENICI, AD USO ESCLUSIVO DELL ATTIVITÀ, DOTATI DI PAVIMENTO E PARETI LAVABILI E IMPERMEABILI, AERAZIONE NATURALE (FINESTRA PROSPETTANTE VERSO L ESTERNO) OPPURE DI AERAZIONE FORZATA; È DISPONIBILE ACQUA CORRENTE, CALDA E FREDDA; 7
SONO DISPONIBILI N. LOCALI O AREE AD USO SPOGLIATOIO; PRESSO I LOCALI DELL ESERCIZIO E DISPONIBILE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: dichiarazione di conformità dell IMPIANTO ELETTRICO, ai sensi del D.M. 37/2008 (compresa idoneità messa a terra); dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/2008 dell eventuale IMPIANTO TERMICO; dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/2008 dell IMPIANTO IDRO-SANITARIO; dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/2008 dell eventuale IMPIANTO A GAS (ad esempio lo scalda-acqua); dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/2008 dell eventuale IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTO; dichiarazione di conformità e manuale d uso delle ATTREZZATURE utilizzate presso l esercizio stesso. N.B.: IN CASO DI IMPIANTI PREESISTENTI, OVE NON SIA POSSIBILE REPERIRE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI SOPRA, È CONSENTITA LA PRESENTAZIONE DI APPOSITA DICHIARAZIONE DI VERIFICA DELLA FUNZIONALITÀ DELL IMPIANTO, RESA AI SENSI DEL D.M. 37/2008 DA INSTALLATORE QUALIFICATO O DA PROGETTISTA. ALLEGATI: 1) PLANIMETRIA (in duplice copia) in scala 1:100 con destinazione d'uso dei locali e indicazione delle postazioni di lavoro, timbrata e firmata dal titolare; 2) SINTETICA RELAZIONE riportante quanto segue: a)- elencazione di tutte le attrezzature ed apparecchiature elettromeccaniche utilizzate all atto della presentazione della presente dichiarazione; b)- descrizione delle modalità di disinfezione degli utensili all atto della presentazione della presente dichiarazione; c)- esposizione sulle modalità di smaltimento dei rifiuti derivanti dall esercizio dell attività; d)- indicazione sulla fonte di approvvigionamento di acqua potabile, con particolare riferimento alle fonti diverse dal pubblico acquedotto. 8
SEZIONE D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RIGUARDANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI ESERCIZIO 1) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575/65; 2) di avere la disponibilità dei locali in cui viene svolta l attività in questione; 3) di aver rispettato, relativamente al locale dell esercizio, il vigente regolamento comunale per l esercizio dell attività in questione nonchè quello edilizio; 4) che i locali in cui verrà svolta l attività in argomento sono in regola con i requisiti igienico-sanitari come da dichiarazione sostitutiva di cui alla SEZIONE C ; 5) che la destinazione d uso dei locali è conforme alle norme urbanistiche ed a quelle relative alla destinazione d uso; 6) di essere in possesso di: CERTIFICATO DELLA QUALIFICA PROFESSIONALE rilasciato dalla Commissione Provinciale per l Artigianato presso la Camera di Commercio di..... ; ATTESTATO rilasciato dalla REGIONE...... N.... del..; 7) di aver nominato direttore il seguente tecnico qualificato: Cognome. Nome... Data di nascita../../. Cittadinanza..... Sesso M F Luogo di nascita: Comune Provincia.. Stato....... C.F. Residenza: Comune Provincia Via... N... CAP... che non è dipendente qualificato o titolare presso altri centri estetici oppure presso altri esercizi di acconciatori. Data Firma del titolare o del legale rappresentante... Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), s informa che i dati personali comunicati sono utilizzati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste in materia di protezione dei dati personali. Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede un esplicita manifestazione di consenso. In ogni caso, l interessato potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. 9
SEZIONE E AUTONOMA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL DIRETTORE TECNICO QUALIFICATO Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita / /.. Cittadinanza. Sesso...M.F C.F. Luogo di nascita: Comune Provincia Stato..... Residenza: Via... N CAP.. Comune....Provincia consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12-2000, n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o concernenti dati non rispondenti a verità, sotto la sua responsabilità, ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 21, 46, 47, 48 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA 1) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della L. 575/65; 2) di essere in possesso di: CERTIFICATO DELLA QUALIFICA PROFESSIONALE rilasciato dalla Commissione Provinciale per l Artigianato presso la Camera di Commercio di..... ; ATTESTATO rilasciato da..... N...... del..; 3) di accettare l incarico di Responsabile qualificato; 4) di non essere titolare di autorizzazione, dipendente o preposto per analoga attività in altra sede; 5) che darà comunicazione al Comune della cessazione del rapporto o dell eventuale rinuncia all incarico. Allegati: fotocopia di un documento di identità in corso di validità ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000); fotocopia del permesso di soggiorno per stranieri in corso di validità (solo per i cittadini extracomunitari); fotocopia del certificato o dell attestato di qualifica personale; fotocopia di estratto di verbale di assemblea soci per la nomina del Direttore Tecnico. Data Firma del Direttore tecnico.. Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), s informa che i dati personali comunicati sono utilizzati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste in materia di protezione dei dati personali. Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede un esplicita manifestazione di consenso. In ogni caso, l interessato potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. 10