Lo screening del carcinoma colorettale SCUOLA SUPERIORE DI EPIDEMIOLOGIA E MEDICINA PREVENTIVA"G. D'ALESSANDRO" Erice (Trapani), 26 novembre - 1 dicembre 2013 XLIV CORSO La prevenzione dei tumori. Aspetti scientifici e organizzativi Dottor Lorenzo Marensi ASL3 Genovese
Il cancro del colon retto (CCR) è una delle neoplasie più frequenti, la terza per frequenza per l uomo (dopo ca. della prostata e ca. del polmone) e la seconda per la donna (dopo il ca. mammario). Italia Epidemiologia Incidenza: 48.000 casi / anno ; 11% dei nuovi casi di tumore Mortalità: 17.000 decessi / anno ; 11% di tutti i decessi per tumore Prevalenza: 310.000 casi La neoplasia è più frequente nell uomo che nella donna (circa 4:3) La prognosi è più spesso infausta nell uomo che nella donna (3:2) Page 2
La localizzazione La localizzazione nel retto-sigma è circa due volte più frequente di quella nel colon, in particolare nelle donne Page 3
Determinanti di rischio Le abitudini di vita e in particolare la dieta rappresenta un determinante maggiore del rischio di sviluppare CCR. Vi è la dimostrazione che l adozione di sane regole di vita valutate su 5 punti (attività fisica, misura del girovita, consumo di alcool, fumo e dieta) anche in età adulta, possono contribuire a prevenire fino al 20% dei CCR. Page 4
Ruolo della Dieta La dieta occidentale e responsabile di piu del 70% dei CCR. I singoli fattori dietetici si combinano variamente. nel ruolo di determinanti di rischio. La dieta mediterranea (ricca di frutta e verdura e povero di carne, grassi, cibi raffinati e calorie) è la più raccomandabile. Gli effetti protettivi si manifestano pero solo a lungo termine. La dieta mediterranea e utile nella prevenzione anche di altre malattie tumorali e cardiovascolari. Page 5
Indicatori di rischio 1. L età 2. La storia familiare per CCR 3. La rimozione di adenomi 4. La malattia infiammatoria colorettale estesa e di lunga durata Page 6
L età Costituisce l indicatore di rischio più importante Il CCR è una malattia dell età avanzata L incidenza aumenta in maniera drammatica all aumentare dell età In Italia la popolazione di età compresa tra 50 e 69 anni è circa 25% del totale Page 7
L età Il CCR è raro prima dei 50 anni nei soggetti che non presentino alcuno altro fattore di rischio A partire dai 50 anni la frequenza comincia a crescere. Dai 60 anni il rischio di CCR è sistematicamente più elevato negli uomini rispetto alle donne. Page 8
L età Il rischio cumulativo rischio cumulativo da 0 a 74 anni: Maschi =4-5% Femmine =3-4% Una persona ogni 25 e destinata a sviluppare carcinoma colorettale entro i 75 anni! Page 9
La storia familiare (1) Il rischio di CCR in soggetti con un familiare affetto di primo grado (genitori, fratello/sorella, figlio/a) al quale sia stata diagnosticata la malattia è circa 2-4 volte più elevato rispetto a quello di coloro che non hanno storia familiare. Il rischio aumenta con il numero di familiari affetti e con il diminuire dell età alla diagnosi dei parenti. Page 10
La storia familiare (2) Il 3-5% della popolazione sana è a rischio aumentato di CCR in quanto familiare di I grado di un soggetto affetto. Il 10-15 % dei malati di CCR o di adenoma colo-rettale ha un familiare di I grado affetto dalla stessa malattia Page 11
Categorie di rischio associato alla storia familiare Presenza di un familiare di I grado con: - carcinoma del colon-retto a meno di 50 anni o - diagnosi di adenoma colorettale a meno di 40 anni o - poliposi adenomatosa - altre condizioni per l invio in CGO Page 12
Adenoma colorettale Precursore quasi obbligato (>90%) del CCR. Frequenza elevata (25% delle persone sopra i 60 anni). Gli adenomi colorettali sono diventati un reperto frequente in seguito al diffondersi dello screening per CCR, soprattutto nel caso in cui vengano adottate tecniche endoscopiche. Page 13
La rimozione di adenomi La rimozione degli adenomi riduce significativamente (90%) il rischio di sviluppare carcinoma. Alcune caratteristiche istopatologiche dell adenoma (numero, dimensioni, villosità, grado di displasia) e del paziente possono predire il rischio di sviluppare lesioni metacrone (adenomi e/o CCR). Rischio di cancro in un adenoma non rimosso Page 14
La malattia infiammatoria colorettale Si considera come indice di aumento di rischio una durata minima di malattia attiva di 8-10 anni se la malattia è estesa a tutto il grosso intestino; in caso di malattia segmentaria (colite sinistra) la durata minima considerata come indice di aumento di rischio di CCR è 15 anni. Page 15
Criteri di esclusione dallo screening Pregressa diagnosi di adenoma Colite ulcerativa Storia familiare di CCR Sintomi riconducibili a CCR Questi soggetti necessitano di percorsi di sorveglianza ad hoc che esulano dal programma di screening di popolazione che è diretto ai soli soggetti a rischio per età o assimilabile. Page 16
Criteri di inclusione nello screening Soggetti a rischio generico (sopra i 50 anni) che non hanno sviluppato in precedenza un CCR, che non manifestano segni o sintomi della malattia che non hanno altri fattori di rischio se non l età. Page 17
Prevenzione primaria rivolta a tutta la popolazione basata sulla dieta e su una adeguata attività fisica La nuova piramide alimentare della Dieta Mediterranea-2009 Page 18
Prevenzione secondaria Si basa sul test di screening in assenza di sintomi Scopo: identificazione e asportazione endoscopica delle lesioni polipoidi del colon-retto nei soggetti asintomatici Risultati attesi: Riduzione della mortalita e dell incidenza A- delle forme incurabili B- nei casi la cui storia naturale viene interrotta (polipectomia endoscopica) prima del passaggio alla forma invasiva Page 19
Razionale per lo screening per CCR Elevata mortalita Lunga storia naturale delle lesioni precancerose e cancerose precoci. Molto spesso i polipi, ma anche i tumori del colon retto, non danno alcun sintomo per anni Diagnosticabilita delle fasi precoci Test diagnostici di media/alta accuratezza ma di bassa accettabilita Terapia efficace in quello stadio della malattia Possibilita di interrompere la storia naturale della malattia Page 20
Il programma di screening del CCR E un percorso assistenziale complesso di sanità pubblica offerto gratuitamente agli assistiti maschi e femmine di età compresa tra i 50 ed i 70 anni. L adesione al programma è libera e volontaria. Page 21
I princìpi dello screening organizzato 1. Equità dell offerta (tutti gli individui presunti sani in età 50-69 anni) 2. Qualità in tutte le fasi del programma (protocolli operativi basati su prove di efficacia, unitari e condivisi) 3. Integrazione multidisciplinare 4. Gratuità delle prestazioni Page 22
Un modello organizzativo Il programma di screening del tumore del colon retto, inteso come percorso assistenziale complesso, è organizzato a rete Il percorso è costituito prevedendo l intersezione di un ordito di tipo Organizzativo-gestionale e una trama di tipo clinico-operativo. Il Dipartimento di Prevenzione rappresenta lo hub dove si incontrano si confrontano e vengono coordinate tutte le attività di area organizzativa e di area operativa Page 23
La ricerca del sangue occulto nelle feci Il test di screening è la ricerca di sangue occulto nelle feci (SOF) Le lesioni polipoidi benigne o soggette a possibile trasformazione in CCR e i tumori in fase iniziale sono difficilmente riconoscibili perchè le piccole quantità di sangue che possono essere presenti nelle feci non sono visibili ad occhio nudo. La ricerca del sangue occulto nelle feci può essere eseguita con metodiche diverse. La metodica di elezione attualmente è il Fecal Immunochemical Test. Page 24
Fecal Immunochemical Test. Caratteristiche: Miglior rapporto sensibilità/specificità Miglior rapporto costi/benefici Prevede l analisi di un unico campione di feci Non richiede restrizioni dietetiche poichè rileva la presenza nelle feci della sola emoglobina umana. Il test è processato in un laboratorio centralizzato accreditato (sottoposto a controlli di qualità interni ed esterni). Page 25
L invito a screening I soggetti a rischio generico, ogni due anni, sono invitati (con invito personale, per lettera) a eseguire il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. L intervallo di due anni serve a ovviare alla scarsa sensibilità del test Studi randomizzati hanno dimostrato che il test è in grado di ridurre significativamente la mortalità per CCR (se eseguito con frequenza annuale, fino al 30%, se eseguito con frequenza biennale 13-18%). Page 26
Organizzazione dello screening: il centro screening Il centro screening: è articolazione del Dipartimento di Prevenzione è formata da personale sanitario (medici, infermieri, assistenti sanitari) e anche amministrativo svolge funzioni gestionali e di coordinamento: -formazione interna -comunicazione e marketing -gestione degli inviti a screening -call center per assistiti e operatori -monitoraggio degli indicatori di processo -report interni ed esterni -verifica di qualità delle singole attività del percorso Page 27
Organizzazione dello screening:invito e consegna del test Lettera personale ai soggetti che rientrano nella popolazione a rischio generico, con invito a ritirare il kit per effettuare il campionamento fecale. Firma del medico di medicina generale Eventuale re-invito dei non rispondenti Consegna della provetta nell ambulatorio infermieristico distrettuale secondo la zona di residenza dell assistito e in orario d accesso riservato Colloquio con operatore qualificato sui vantaggi ma anche sui possibili rischi e i limiti dello screening proposto Consenso informato Istruzioni chiare all utente per ridurre al minimo il numero dei test inadeguati Page 28
Organizzazione dello screening: riconsegna e invio al laboratorio Riconsegna del campione fecale nello stesso ambulatorio infermieristico distrettuale in orario riservato. Eventuale stoccaggio a temperatura ambiente fino a 4 giorni, in ambiente refrigerato fino a 7 giorni Trasporto al laboratorio in contenitori refrigerati Page 29
Se il test risulta negativo Se il test risulta negativo(per valori quantitativi di sangue occulto nelle feci inferiori a 100 ng/ml) gli assistiti ricevono direttamente a casa per lettera l esito dell esame e dopo due anni ricevono un nuovo invito a screening. Page 30
Se il test risulta positivo Se il test risulta positivo (per valori quantitativi di sangue occulto nelle feci uguali o superiori a 100 ng/ml) gli assistiti sono contattati telefonicamente ed invitati ad eseguire un colloquio gastroenterologico a cui seguirà, in assenza di controindicazioni, una colonscopia totale. Page 31
La colonscopia La colonscopia totale in sedazione cosciente permette: di vedere la superficie interna dell intestino crasso di asportare, se necessario, le eventuali lesioni riscontrate prevenendo così la formazione del tumore La colonscopia virtuale: in caso di impossibilità di eseguire o completare l esame endoscopico convenzionale Page 32
Algoritmo dello screening del carcinoma colorettale SOF SOF Page 33
Gestione del rischio individuale per familiarità (1) Page 34
Gestione del rischio individuale per familiarità (2) negativo L intervallo di ripetizione della colonscopia proposto dopo un esame negativo è di 5 anni Page 35
Il ruolo del MMG (1) Si può stimare che a un MMG con 1500 assistiti si presenti, in media, un caso all anno di neoplasia colo-rettale e 15 casi sospetti per patologia neoplastica del colon-retto. Ai MMG devono essere fornite informazioni sul funzionamento e sulle modalità di accesso alle strutture di screening, diagnostiche e terapeutiche. Page 36
Il ruolo del MMG (2) Prima dell ingresso nel programma di screening informa l utente e lo aiuta a dirimere i dubbi; durante lo screening aiuta l utente con test positivo a capire in modo che non diserti gli approfondimenti diagnostici; dopo la diagnosi di malattia contribuisce ad assicurare all utente il miglior trattamento possibile e un follow-up adeguato allo stadio della malattia. Il MMG è capace di trasformare l informazione in comunicazione Page 37
La psiconcologia Rappresenta un approccio multidisciplinare al paziente oncologico che vede coinvolte da un lato l oncologia e dall altro la psicologia e la psichiatria. Il counselling multi professionale può iniziare già al momento dello screening, in modo che la persona possa trovare sin dal primo momento sostegno e orientamento in una relazione d appoggio, quando le ansie e le fantasie negative sono più accentuate e più dirompenti anche all interno del proprio mondo relazionale. Page 38
La qualità dello screening colorettale: i prerequisiti Un programma di screening organizzato deve dimostrare la sua efficacia in termini di riduzione dell incidenza e della mortalità della malattia oggetto dello screening. La qualità dello screening è determinata da: Una rigorosa programmazione del percorso assistenziale complesso. La formazione continua di tutto il personale. Il sistema di monitoraggio dei parametri di qualità. Il processo di miglioramento continuo di tutte le attività che lo costituiscono. Page 39
Gli obiettivi di qualità garantire un percorso diagnostico-terapeutico integrato e multidisciplinare basato sia a livello organizzativo sia a livello clinico su prove di efficacia; assicurare la qualità dell intero processo applicando protocolli condivisi; monitorare la qualità del processo utilizzando specifici indicatori; ridurre al minimo il rischio per assistiti e operatori; formare con regolarità il personale; verificare la qualità percepita da assistiti ed operatori; assicurare all utenza un informazione corretta e completa; Page 40
La qualità nella comunicazione Contiene informazioni complete ed accurate. Poggia su un adeguata formazione di tutti gli operatori screening. E caratterizzata dalla capacità comunicativa del personale. La raccolta del consenso informato per l inserimento nel programma o per l esecuzione delle indagini di 2 livello (colonscopia) o per gli eventuali passaggi successivi (es. invio a chirurgia maggiore ) sono momenti comunicativi cruciali in un programma di screening del tumore del colon retto. Page 41
La qualità dell offerta L accessibilità dell offerta, con la possibilità di scelta dell ambulatorio infermieristico distrettuale (fase di ritiro e consegna dei kit per la ricerca del sangue occulto fecale) in base al territorio di residenza dell utente. Page 42
La qualità in laboratorio La consegna, il ritiro e l invio del campione al laboratorio che deve rispettare adeguate procedure per la conservazione del campione. La centralizzazione della lettura dei test di 1 livello in laboratori che dispongono di protocolli operativi e di controlli di qualità interni/esterni per l esecuzione dell esame e per il controllo delle apparecchiature utilizzate. Page 43
La qualità nei servizi di diagnosi Ambulatori endoscopici in possesso di requisiti strutturalitecnologici-organizzativi qualitativamente elevati con possibilità di eseguire indagini endoscopiche in sedazione cosciente o profonda e che utilizzino protocolli operativi EBM. Servizi di Anatomia Patologica che adottino criteri di lettura istologica concordati ed omogenei. Page 44
Page 45
Gli indicatori di qualità Sono di tre tipi: A. Indicatori di tipo strutturale, logistico organizzativo e funzionale B. Indicatori del processo clinico-diagnostico (indicatori di performance) C. Indicatori di risultato Page 46
Indicatori organizzativi e funzionali Influenzano fortemente la qualità percepita 1. Copertura degli inviti : > 95% 2. Intervallo temporale tra test positivo e colonscopia: < 30 giorni (90%) 3. Intervallo temporale tra colonscopia ed esame istologico: < 20 giorni (90%) 4. Intervallo temporale tra diagnosi di CCR e chirurgia: < 30 giorni (90%) Page 47
Indicatori di processo 1. % di raggiungimento del cieco/n. di colonscopie: > 90% 2. % di polipectomie di polipi inferiori o uguali a 1 cm: > 90% 3. % di complicanze di endoscopia non operativa: < 0,5% 4. % di complicanze di endoscopia operativa : < 2,5% Page 48
Indicatori di risultato 1. Adesione al programma : > 50% (La rilevazione di adesione rientra nel sistema di sorveglianza PASSI) 2. % di SOF inadeguati* : < 3% (come misura della comprensibilità delle informazioni fornite sul prelievo fecale) 3. Adesione alla colonscopia dei soggetti SOF positivi: > 90% Page 49
Indicatore di risultato a medio termine I primi benefici possono essere osservati non prima di 8-10 anni dall inizio del programma Risultato atteso di riduzione della mortalità per CCR : 25% Nei successivi 10 anni si saranno risparmiate 8,5 morti/10.000 soggetti screenati Page 50
Grazie per l attenzione Dott. Lorenzo Marensi Dipartimento di Prevenzione ASL 3 Genovese Via Brigate Partigiane,14 16129 Genova Tel. 010 8494908/67 lorenzo.marensi@asl3.liguria.it Page 51