L importanza dei target e dell aderenza terapeutica Sindromi Coronariche Acute STEMI/NSTEMI alla luce delle nuove linee-guida Gian Piero Perna Dipartimento Scienze Cardiologiche Mediche e Chirurgiche Presidio Monospecialistico GM Lancisi
Paziente reduce da SCA = Paziente a RCVG molto alto (20-40%)
MACE (%) 25 20 All Culprit lesion (CL) related Non culprit lesion (NCL) related Indeterminate 18.1% 20.4% 15 13.2% 11.4% 12.9% 10 7.9% 9.4% 11.6% 5 0 6.4% 0.9% 1.9% 2.7% 0 1 2 3 Time in Years PROSPECT: MACE
Dolore toracico Sindrome Coronarica Acuta ECG senza elevazione ST elevazione ST NSTEMI Marker biochimici (Troponine) Angina instabile IM non Q IM Q Danno periprocedurale In PCI e CABG
STEMI
Mortality risk after stopping Dual Antiplatelet Therapy Jho AMA. 2008;
10 days 2 days
Late benefit Dentro il fegato e le pareti vascolari Acetil CoA + Acetoacetal CoA Early benefit Inibizione dose dipendente da parte delle statine HMG-CoA Mevalonato Inibizione dose dipendente da parte delle statine Inibizione epatica Isopentanil PP Effetto vascolare rapido Fegato Geranil PP Farnesil PP Cellule endoteliali, infiammatorie e muscolari lisce Trasloca sulla membrana cellulare Epatocita RhO Geranil g PP Colesterolo Squalene Attivazione dei fattori di trascrizione Attivazione cellulare Adesione molecolare Trombosi Produzione di citochine Vasodilatazione LDL hs-crp
Eventi cardiovascolari maggiori (%) Incremento delle CK-MB >2 limiti di normalità (%) Atorvastatina 80 mg + 40 mg early Rosuvastatina 40 mg early 20 15 p=0,01 17 12 10 p=0,035 11 10 5 5 8 6 4 6 2 0 Atorvastatina (n=86) Placebo (n=85) 0 Rosuvastatina (n=225) Placebo (n=220) ARMYDA - ACS Yun KH et al. Int J Cardiol 2008
THE LOWER THE BETTER Intensive vs Moderate statin therapy in CHD pts Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438. Wiviott AM et al. JACC 2005; 46:1411-1416
Incidenza cumulativa di infarto miocardico ricorrente o morte per cause coronariche The Lower (LDL and CRP) the better 0,10 Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,08 0,06 0,04 Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,02 0,00 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Follow-up (anni) Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 1 mg/l *Reynolds score = CHD Ridker PM. N Engl J Med 2005;352:20-28, modificata
Alla ricerca della effectiveness e della continuità terapeutica. Diabetici Non Diabetici 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 66 61 55 45 39 34 17 >100 <100 >70 <70 (STUDIO SORPRESA- 878 pts)
PREMIER STUDY
Intensive Lipid Lowering High-dose statin therapy Riduzione dose : 13% Enzimi x 3 : 2-3 % Real Word 32 % Real Word 10 % Real Word 22 % Rabdomiolisi: 0.01/100 Miopatie: 0.3-0.4%
STRATEGIA INVASIVA
Adjust medication doses according to renal function
INIBITORI P2Y 12 DAPT : inibitori del recettore piastrinico P2Y 12 Farmaco attivo Inibizione reversibile Profarmaci Inibizione irreversibile 15%
Endpoint (%) TRITON : Balance of Efficacy and Safety 15 10 3gg : 6.9% CV Death / MI / Stroke Clopidogrel Prasugrel 12.1 9.9 138 events HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT = 46 5 0 3gg : 5.6% TIMI Major NonCABG Bleeds 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Prasugrel Clopidogrel 2.4 1.8 35 events HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 NNH = 167 Wiviott SD Wiviott et al SD NEJM et al NEJM 357: 357: 2001, 2001, 2007
% Events Bleeding Events Safety Cohort (N=13,457) 4 Clopidogrel Prasugrel ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N=518) 2 1,8 2,4 1,4 0,9 0,9 1,1 Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)% (P=0.02) 0 TIMI Major Bleeds Life Threatening 0,4 0,3 0,3 0,1 Nonfatal Fatal ICH ARD 0.6% HR 1.32 P=0.03 NNH=167 ARD 0.5% HR 1.52 P=0.01 ARD 0.2% P=0.23 ARD 0.3% P=0.002 ARD 0% P=0.74
TRITON TIMI 38
Triton: Net Clinical Benefit Bleeding Risk Subgroups 5 mg Stessi risultati Clopidogrel Post-hoc (Trilogy analysis ACS) Prior Stroke / TIA Yes No P int = 0.006 Risk (%) + 37-16 Age >=75 < 75-1 PEP : -0.3% in > 75 aa vs 2.25 in trial Bleeding : +1% in > 75 aa P vs int = + 0.18 0.6% in trial -16 Wgt < 60 kg >=60 kg P int = 0.36 +3-14 OVERALL -13 0.5 1 2 Prasugrel Better HR Clopidogrel Better Wiviott SD et al NEJM 2007
TRILOGY ACS : 4663/4663 Prasugrel vs Clopidogrel Medical Management ; randomization within 10 days after the index event Prasugrel 10 mg (5mg for pts 75 y age older or weighed < 60 kg) vs Clopidogrel 75 mg7die Endpoint Prasugrel Clopidogrel ARR Death, MI, Stroke 13,32 13,90 0,58 MI (fatal, non fatal) 7,74 8,06 0,32 All cause death 8,26 8,77 0,51 Stroke (fatal, non fatal) 1,33 1,48 0,15 Fatal Bleeding 1,50 1,93 0,43 Bleeding 2,08 1,65 0,43 Major Bleeding 1,24 1,03 0,21
Cumulative incidence (%) K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up Clopidogrel 11.7 9.8 Ticagrelor HR 0.84 (95% CI 0.77 0.92), p=0.0003 No. at risk Ticagrelor Clopidogrel 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation 9,333 9,291 8,628 8,521 8,460 8,362 8,219 8,124 6,743 6,743 5,161 5,096 4,147 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval PLATO
5 4.5 3.5* * p = 0.02 2.8 2.2* NON-CABG bleedings (PLATO, TIMI)
PLATO CABG: Mortality and time between last intake of study drug and CABG Proportion of patients who died (%) 20 18.6 Ticagrelor Clopidogrel 15 HR(95% CI) = 0.21(0.10 0.42) 13.0 12.3 p<0.01 10 9.5 10.2 5 5.7 5.1 4.2 6.4 6.8 5.6 2.6 2.4 2.2 0 1 2 3 4 5 6 7 Days between last intake of study drug and CABG Number of patients CABG Ticagrelor 84 106 114 84 79 91 74 Clopidogrel 88 86 73 69 96 110 107 CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Held C, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:672 684.
Husted : Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-688 PLATO elderly subgroup : Age and clinical outcomes
Event-rate in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) End point primario Mortalità
Sanguinamenti in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) Maior PLATO bleeding Non CABG bleeding
Int J Cardiol 2011; 150: 325-331 * Prasugrel vs Ticagrelor OR CI p Stent Trombosis 0.64 0.43-0.93 0.02 Bleeding 1.43 1.10-1.85 0.003 CABG-Bleeding 4.30 1.73-10.6 0.002 Non esistono confronti testa a testa tra Prasugrel e Ticagrelor In una metanalisi del 2011 * Prasugrel e Ticagrelor sono risultati superiori a Clopidogrel Nessuna differenza tra Prasugrel e Ticagrelor se non per i 3 end-point segnalati
Policy - 1 Stroke, Età > 75aa, Peso < 60 Kg? Rischio Trombotico > egfr < 60 ml/m Stroke, FA, Rischio Emorragico > No Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel
Policy - 3 Clopidogrel Riduzione dei costi Stroke Pregresso TAO (FA, VD, PE) Strategia Conservativa Asma, COPD, Bradicardia Non Responder Clopidogrel IRC Alta Probabilità CABPG Alta Probabilità Chirurgia NC Anziani (> 75 aa) Diabete > 75 aa STEMI PCI > 75 aa DES > 75 aa Trombosi su stent > 75 aa Ticagrelor STEMI-PCI < 75 aa Diabete < 75 aa DES < 75 aa Trombosi su stent < 75 aa Prasugrel
Terapia a lungo termine