Prof. Vincenzo Triggiani Dipartimento Interdisciplinare di Medicina Sezione di Medicina Interna, Geriatria, Endocrinologia e Malattie Rare Università degli Studi di Bari A. Moro Nessun Conflitto di Interessi
9 Congresso Congiunto AME-ANIED 8 novembre 2014 PDTA del paziente tireopatico sottoposto a terapia radiometabolica Linee guida indicative per il trattamento radiometabolico della tiroide Prof. Vincenzo Triggiani Dipartimento Interdisciplinare di Medicina Sezione di Medicina Interna, Geriatria, Endocrinologia e Malattie Rare Università degli Studi di Bari A. Moro
Indice della Presentazione Terapia Radiometabolica con 131 I Cos è Quando: Indicazioni nel campo delle tireopatie Da Chi, Dove e Come viene praticata Quali possibili Effetti Collaterali e Rischi Quali Controindicazioni Cosa dicono le Linee Guida Casi Clinici Take Home Messages
Cos è la Terapia Radiometabolica Scopi: distruggere il tessuto tiroideo Lo 131I viene: 1) captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide come lo iodio stabile 2) emette radiazioni gamma (importanti per l acquisizione dell immagine scintigrafica) e beta (cui è dovuto in massima parte l effetto terapeutico Nelle prime fasi lo 131I causa necrosi cellulare con successiva reazione infiammatoria, distruzione dei follicoli e dismissione in circolo di ormoni tiroidei, cui consegue fibrosi, dopo un intervallo di tempo variabile dal trattamento
Quando Indicazioni nel campo delle tireopatie a) Ipertiroidismo da Graves, adenoma tossico e GMNT b) Gozzo multinodulare eutiroideo c) DTC: Trattamento del residuo tiroideo dopo tiroidectomia totale, di piccole metastasi linfonodali iodocaptanti e di metastasi a distanza microscopiche (es. miliari polmonari) o comunque dopo chirurgia delle metastasi
Da Chi, Dove e Come viene praticata L esercizio specialistico della Medicina Nucleare viene consentito esclusivamente al medico laureato in medicina e chirurgia, abilitato all esercizio professionale e in possesso dello specifico diploma di specializzazione in medicina nucleare (D. L.vo 187/00) il medico specialista ha la responsabilità clinica diretta del trattamento (inteso come esposizione medica), lo effettua su richiesta motivata del prescrivente e sceglie la metodologia più idonea, valutando anche la possibilità di utilizzare tecniche sostitutive non basate su radiazioni ionizzanti
Dove Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo può essere eseguito in regime ambulatoriale purché l attività somministrata non superi 600 MBq e ciò non comporti il superamento dei limiti e dei vincoli di dose, rispettivamente, per la popolazione e per familiari e conoscenti In caso di superamento del valore di 600 MBq (DTC) o nel caso in cui non sia possibile assicurare il rispetto delle istruzioni o il rispetto delle norme relative allo smaltimento dei rifiuti radioattivi, la terapia deve essere effettuata in regime di ricovero protetto con sistema di smaltimento dei rifiuti radioattivi
Come : Radiofarmaco e Modalità di somministrazione Radiofarmaco: 131 I nella forma di ioduro di sodio. Può essere somministrato: - per os (soluzione liquida o capsule pre-tarate) - per via endovenosa nei rari casi di pazienti non collaboranti (preparazione iniettabile) Prima del trattamento: preparazione (dieta, farmaci) Durante e dopo il trattamento: rispetto norme radioprotezione (eventuale ricovero protetto, evitare contaminazione, smaltimento rifiuti, contatti, ) Eventuali terapie mediche. Follow up
Cosa fa il medico nucleare 1) verifica l appropriatezza del trattamento prescritto: la somministrazione di iodio-131 deve essere giustificata (omessa se non giustificata) e ottimizzata (contenuta nell ambito del minimo ragionevole in relazione al contesto clinico: effetti e rischi sono connessi all attività somministrata) 2) rivaluta anamnesi ed indagini diagnostiche già eseguite 3) esclude una gravidanza: ß-hCG (donne in età fertile) 4) programma sospensione di eventuali trattamenti interferenti (+ dieta a bci) 5) determina l attività da somministrare in relazione a patologia, paziente e relativo rapporto costo/beneficio 6) informa il paziente su vantaggi e rischi del trattamento, norme di comportamento ai fini radio-protezionistici 7) somministra il consenso informato 8) somministra la terapia radiometabolica 9) prescrive adeguate norme comportamentali (i.e. idratazione) ed eventuali terapie (diuretici, lassativi, FANS, steroidi) per limitare l irradiazione di organi non-target e per trattare eventuali EC del trattamento radiometabolico
Cosa fa l Endocrinologo Prescrive la terapia radiometabolica nei casi in cui non vi siano controindicazioni e sussista l indicazione, in relazione alle Linee Guida basate sulle evidenze, tenendo conto delle caratteristiche del paziente, della storia e della fase attuale della sua malattia, dei desideri del paziente, del rapporto costi/ benefici, in relazione ai possibili rischi a breve e a lungo termine e ai benefici attesi Stretta collaborazione tra medico proponente e lo specialista in medicina nucleare, entrambi a norma di legge responsabili del trattamento, seppure con diverse attribuzioni di responsabilità
EC Radioiodio nelle malattie tiroidee benigne Tumefazione al collo in pazienti con gozzo voluminoso Disturbi salivari in genere modesti e transitori Transitorio peggioramento dell ipertiroidismo, soprattutto in pazienti non ben compensati prima del trattamento Ipotiroidismo: principale effetto collaterale del trattamento; può essere anche l obiettivo del trattamento stesso. Frequenza variabile, tende ad aumentare nel tempo ed è maggiore nel morbo di Graves rispetto al gozzo tossico; raro nel nodulo unico iperfunzionante. Oftalmopatia: in pazienti con malattia di Graves, il trattamento con radioiodio aumenta il rischio di insorgenza o peggioramento dell oftalmopatia (indicata una profilassi steroidea in caso di oftalmopatia clinicamente attiva al momento della somministrazione del radioiodio)
EC Radioiodio nel DTC precoci intermedi Gastrointestinali (30%): nausea, vomito, epigastralgia Ghiandole salivari (30%): dolore, tumefazione, sapore sgradevole in bocca, bocca secca Tiroidite attinica (10-20%): dolore e tumefazione, piu frequente in presenza di grossi residui tiroidei Scialoadenite (30%): soprattutto ad interessamento parotideo bilaterale, dose-dipendente. Transitoria perdita del gusto (20-30%). Alopecia (20%): episodi transitori, probabilmente non correlati all irradiazione, ma allo squilibrio ormonale tiroideo. Depressione midollare (60%): lieve leucopenia dose-dipendente. Secchezza nasale (10%). Polmonite attinica (rara): in caso di diffusa metastatizzazione polmonare. Ipospermia transitoria (rara). tardivi Scialoadenite cronica (10-20%) e xerostomia (4%): piu frequente in caso di trattamenti multipli. Congiuntivite cronica o recidivante (20%). Fibrosi polmonare attinica (rara). Menopausa precoce (rara). Ipospermia cronica o azoospermia: rara con dose cumulativa < 14 GBq. Depressione midollare permanente (rara) Insorgenza di una seconda neoplasia (< 1%): leucemia e tumori solidi, più frequente con dose cumulativa > 20-30 GBq
Quali sono le Controindicazioni? Controindicazioni assolute: Gravidanza e Allattamento E opportuno evitare il trattamento in età prepuberale, salvo casi selezionati Non controindicazioni in pazienti che abbiano presentato reazioni avverse durante l esecuzione di indagini radiologiche con mezzi di contrasto organo-iodati, perché, grazie alle elevate attività specifiche delle soluzioni orali di 131I, le quantità di iodio utilizzate per l ipertiroidismo sono circa 1.000 volte inferiori alla razione alimentare giornaliera raccomandata
Terapia radiometabolica con 131 I nell ipertiroidismo: Graves Prima scelta del Morbo di Graves negli USA; il suo uso si è esteso anche in Europa Pazienti con allergia o scarsa compliance o EC al trattamento con antitiroidei (tionamidi) Recidiva dell ipertiroidismo dopo un ciclo di trattamento con antitiroidei (circa 70 % dei casi) in alternativa alla tiroidectomia Pazienti con comorbilità che aumentano in modo significativo il rischio chirurgico o che rifiutano il trattamento chirurgico Nei bambini tra 5 e 10 anni, in caso di reazione allergica o di effetti collaterali importanti alla terapia medica, o di mancata remissione dopo adeguato periodo di terapia medica, si deve considerare il trattamento definitivo, chirurgico o radiometabolico (con cautela)
Terapia radiometabolica con 131 I nell ipertiroidismo: Graves Può essere indicata nelle donne che non desiderano una gravidanza a breve (da iniziare almeno 4-6 mesi dopo la terapia e in presenza di normofunzione tiroidea), rispetto alla terapia chirurgica o alla terapia medica Se la donna allatta, deve essere effettuata almeno dopo 6 settimane dal termine dell allattamento, per evitare che la radioattività si concentri a lungo nel tessuto mammario Per gli uomini il concepimento deve essere posticipato a 3-4 mesi dal trattamento per permettere il turnover della produzione spermatica
2011 Terapia radiometabolica con 131 I nell ipertiroidismo: Graves con oftalmopatia
Terapia radiometabolica con 131 I nell ipertiroidismo: GMNT e AT Da considerare in caso di gozzo di piccole dimensioni, in assenza di sintomi da compressione dell asse esofago-tracheale, captazione di RAI sufficiente per la terapia (captazione con inibizione restante parenchima), dopo avere escluso la presenza di patologia tumorale tiroidea, in particolare in caso di: -Anziani -Gravi comorbilità -Precedenti interventi chirurgici nella regione del collo Nell 80-85% dei pazienti sufficiente un unica somministrazione terapeutica
Terapia radiometabolica con 131 I nell ipertiroidismo La Terapia Radiometablica deve essere preceduta da terapia con tionamidi (+/- beta bloccanti), in particolare in presenza di: grave ipertiroidismo Anziani comorbilità quali patologie CV, insufficienza renale, diabete mellito non compensato, patologie cerebrovascolari, patologie polmonari
Terapia radiometabolica con 131 I: GMN eutiroideo GMN normofunzionante con fenomeni compressivi in caso di rischio operatorio elevato (anziani, gravi comorbilità) o rifiuto della chirurgia Il pre-trattamento con rhtsh permette di somministrare attività minori di 131 I, inducendo una maggiore captazione del radioalogeno, e di ottenere una più significativa riduzione volumetrica del gozzo (35-48%) Dopo il trattamento il paziente va monitorato per il rischio sia di accentuazione transitoria dei sintomi da compressione (insufficienza respiratoria), sia di ipertiroidismo transitorio; rara la fibrillazione atriale
Condizioni in cui il radioiodio non è indicato Gozzo tossico voluminoso: difficilmente guarisce dopo una singola dose di 131I (indicazione chirurgica) Tireotossicosi senza ipertiroidismo (t. medicamentosa e factizia, fase di tireotossicosi della t. subacuta). Ipertiroidismo con bassa captazione (amiodarone o I) Fase di ipertiroidismo subclinico della tiroidite autoimmune (tireotossicosi da distruzione follicolare senza iperfunzione tiroidea, o ipertiroidismo transitorio e seguito da ipotiroidismo Nel Basedow in presenza di noduli dominanti, non funzionanti, con sospetto di malignità all esame citologico (indicazione chirurgica)
DTC: trattamento ablativo con radioiodio (131I) Distruzione del tessuto tiroideo residuo dopo intervento di tiroidectomia totale Scopi del trattamento: a) distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, riducendo la possibilità di recidive e la mortalità tumore-specifica (b) eseguire una scintigrafia total body (STB) con 131I post dose ad elevata sensibilità diagnostica (c) facilitare il successivo follow-up aumentando l accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della 131I STB
DTC: trattamento ablativo con radioiodio (131I) Carcinomi differenziati della tiroide (DTC) la radio ablazione post-tiroidectomia riduce in modo significato la recidiva nei DTC ad elevato rischio per le neoplasie a basso rischio non disponiamo di studi randomizzati e prospettici che supportino in modo definitivo un impatto positivo della terapia sulla prognosi le linee guida suggeriscono un atteggiamento selettivo in merito al trattamento, fondato sulla stratificazione del rischio e sul principio di limitare l esposizione alle radiazioni ionizzanti
Cosa dicono le Linee Guida ATA 2009
Indicazioni e stratificazione del rischio di persistenza o recidiva 1) Basso rischio: Carcinomi papillari monofocali, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm (pt1an0m0): la prognosi dopo intervento chirurgico è cosi favorevole che ulteriori trattamenti non possono migliorarla significativamente. Il trattamento ablativo con 131I di routine non è indicato Non sono, al momento, disponibili informazioni conclusive circa il comportamento nel tempo delle lesioni con diametro fra 1 e 2 cm 2) Medio-alto rischio: tutti i CTD con stadiazione superiore al pt1an0m0, i carcinomi follicolari, le varianti aggressive del carcinoma papillare e le neoplasie scarsamente differenziate in tutti gli stadi. In questi pazienti i vantaggi del trattamento sono dimostrati ed è indicato il trattamento ablativo
Cosa dicono le Linee Guida ATA 2009 Le Linee Guida ATA (2009) raccomandano la terapia ablativa per tutti i Pz con DTC con metastasi a distanza note, DTC ampiamente invasivi a prescindere dalle dimensioni della lesione primitiva, DTC > 4 cm, anche in assenza di altri fattori di rischio la raccomandazione viene data in modo selettivo per i DTC intratiroidei di 1-4 cm, in presenza di N1, o di altri fattori di rischio, qualora la combinazione di età, dimensioni del tumore, N, istotipo, invasione vascolare, facciano rientrare il paziente nella fascia di rischio intermedio o elevato di recidiva o di decesso La T-RAI non viene raccomandata per i pazienti con tumore < 1 cm, intratiroideo, anche se multifocale, senza altri elementi di rischio
Terapia Radioablativa raccomandata T3 Estensione macroscopica extratiroidea Metastasi a distanza T3>4cm Istotipi aggressivi (a cellule alte, colonnari, insulari, varianti solide, scarsamente differenziati) Invasione vascolare intratiroidea Ca. follicolari e a cellule di Hurthle ATA GL Cooper 2009
Terapia Radiometabolica in casi selezionati Minima estensione extratiroidea T1 (1-2 cm) (intratiroidei) T2 (>2-4 cm) (intratiroidei) Metastasi linfonodali Ca. Follicolari minimamente invasivi in presenza di fattori di rischio clinico-patologici che espongano ad un rischio intermedio-alto di recidiva o di morte
Terapia Radioablativa non raccomandata Tumore<1cm Unifocale Intratiroideo Assenza di metastasi linfonodali o a distanza Assenza di altri fattori di rischio Microcarcinoma papillare multifocale con somma del diametro dei foci<1cm
Cosa dicono le Linee Guida Consensus ETA (2006) indicazione assoluta alla T. Radiometabolica in presenza di M1, di resezione incompleta del DTC o di resezione completa ma neoplasia con alto rischio di recidiva (T3 o T4, o N1) non indicato il trattamento nei Pz a rischio molto basso (resezione completa, istologia favorevole, DTC monofocale 1 cm, N0, M0, intratiroideo) non raggiunge consenso unanime per i Pz che non rientrano in queste due categorie
Sospensione LT4 o rhtsh Per eseguire la terapia radiometabolica sono necessari elevati livelli di TSH (2 modalità): a) Sospendendo la terapia con LT4 per 4-6 settimane prima della terapia aumenta il TSH endogeno b) Somministrando TSH umano ricombinante (esogeno): si evita ipotiroidismo e stimolo prolungato del TSH su cellule tumorali. Costoso Le due modalità sono risultate parimenti efficaci per la preparazione del paziente a basso rischio alla terapia ablativa Pacini JCEM 2006 - Schlumberger NEJM 2012
30-100 mci per ablazione residuo pz a basso rischio 30-50 mci per pz a basso rischio, <45 aa, tumore<2cm, intratiroideo 150 mci per malattia residua in loggia tiroidea o in linfonodi loco-regionali, istotipi aggressivi 150-200 mci in presenza di metastasi polmonari e ossee La STB post-dose viene eseguita dopo 2-8 gg
metastasi polmonari e cervicali di carcinoma tiroideo
Hot nodule
Triggiani et al, EMIDDT 2013
Triggiani et al, Thyroid 2011
Triggiani et al, Thyroid 2012
Triggiani et al, Thyroid 2012
Take Home Messages 1 1) Prima di prescrivere un trattamento con 131I stabilire se vi è indicazione assoluta o se vi sono altre possibilità terapeutiche e, nel secondo caso, valutarne attentamente il rapporto costo-beneficio, in relazione a patologia del paziente, età ed eventuali comorbilità (stretta coll. con m. nucleare) 2) Indicazioni sono rappresentate da a) Ipertiroidismo da Graves, adenoma tossico e GMNT b) Gozzo multinodulare eutiroideo c) DTC: Trattamento del residuo tiroideo dopo tiroidectomia totale, di piccole metastasi linfonodali iodocaptanti e di metastasi a distanza microscopiche (es. miliari polmonari) o comunque dopo chirurgia delle metastasi
Take Home Messages 2 3) Non indicazione al trattamento radiometabolico: Ipertiroidismo da Gozzo tossico di grosse dimensioni, Tireotossicosi senza ipertiroidismo, Ipertiroidismo con bassa captazione, Fase di ipertiroidismo subclinico della tiroidite autoimmune, o in presenza di noduli dominanti, non funzionanti, con sospetto di malignità all esame citologico Carcinomi papillari monofocali, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm (pt1an0m0) 4) Controindicazioni: gravidanza e allattamento