L integrazione sociosanitaria nell approccio Housing First Cortese C., Molinari P., Zenarolla A. * 22- Integrazione socio-sanitaria Paper per la IX Conferenza ESPAnet Italia Modelli di welfare e modelli di capitalismo. Le sfide per lo sviluppo socio-economico in Italia e in Europa Macerata, 22-24 settembre 2016 * molinari.p18@gmail.com 1
L integrazione sociosanitaria nell approccio Housing First L importanza dell integrazione di due tra i principali sistemi di tutela della persona, ossia quello sociale e quello sanitario, è da decenni all attenzione delle politiche di programmazione del sistema di welfare italiano. In realtà, sebbene tale attenzione abbia portato a numerose analisi che esplicitano i nodi e le criticità che si sviluppano in servizi che operano settorialmente, e sebbene numerosi siano state le sperimentazioni di modalità organizzative e operative integrate oltre che le normative nazionali e regionali che hanno cercato di introdurre e sviluppare l integrazione, il processo di attuazione resta incompleto, complesso e difficile da perseguire, non solo per i diversi punti di vista o di approccio tecnico e professionale che non sempre si incontrano ma anche per la difficoltà di costruire un percorso organizzativo comune tra organizzazioni che rispondono più a competenze di settore che a necessità sistemiche. Il contributo proposto cerca di ricollocare l importanza dell integrazione socio sanitaria alla luce di un approccio innovativo di contrasto delle povertà estreme denominato Housing First (di seguito HF). Anche l innovazione sperimentata attraverso questo approccio, infatti, non può non confrontarsi con il sistema di protezione sociale e di welfare, in particolare per la titolarità delle funzioni e dei compiti assegnati alle istituzioni preposte a garantirli o comunque a validarli. Nei primi tre paragrafi viene esplicitato l approccio e i suoi punti chiave a garanzia di successo ed efficacia, la crescita di un network di sperimentazioni italiane. Il quarto paragrafo descrive le specificità assunte dall integrazione sociosanitaria nel sistema di welfare nazionale, il quinto illustra l importanza che l integrazione sociosanitaria assume per lo sviluppo e il radicamento dell HF mentre il sesto presenta alcuni strumenti operativi, determinati nelle prassi d integrazione sociosanitaria, che i progetti HF possono contribuire a rendere più utilizzati nella prassi degli operatori dei servizi. L approccio Housing First L approccio HF si sviluppa negli Stati Uniti quando Sam Tsemberis, nel 1992, avvia a New York Pathways to Housing, un programma di contrasto alla homelessness, finalizzato ad offrire un accesso in appartamenti indipendenti a persone senza dimora croniche con problemi di salute mentale (Padgett, Heywood, Tsemberis, 2015). Quello che caratterizza HF è il ritenere l abitazione 2
come il punto di partenza e non l obiettivo finale di un percorso di contrasto alle persone senza dimora. La disponibilità di una casa, il supporto di un team territoriale di operatori, l integrazione sociale e il ritorno progressivo alla vita di comunità, sono considerati aspetti indispensabili. L HF incontrerà nel corso degli anni un notevole successo, anche al di fuori degli Stati Uniti e potrà avvalersi di specifici programmi e di consistenti finanziamenti. Le esperienze si radicano non solo nel vicino Canada dove il programma denominato At Home/Chez Soi mantiene una forte coerenza con l HF originario, ma si sviluppano programmi e sperimentazioni in Australia e in Europa dove paesi come la Finlandia, la Svezia, la Danimarca, il Belgio, i Paesi Bassi, la Francia, il Regno Unito, il Portogallo e l Italia avviano percorsi operativi che si richiamano a questo approccio. Questi sviluppi hanno portato necessariamente ad adattare il modello originario americano ai diversi sistemi nazionali di welfare, di politica sanitaria, assistenziale e abitativa. Le diverse sperimentazioni hanno avviato progetti con operatività più o meno intensive, con un coinvolgimento di ulteriori beneficiari, ampliando e modificando conseguentemente anche la gamma dei potenziali servizi. Sulla base di evidenze e di analisi che hanno accompagnato i diversi progetti si può affermare che l approccio HF è efficace sia con destinatari cronici che con persone, giovani e famiglie che, sia pur senza dimora, presentano comunque una multiproblematicità e situazioni di forte disagio; gli adattamenti avviati nell ultimo decennio hanno infatti esteso l approccio HF ad altre tipologie di destinatari includendo persone con abuso di sostanze, giovani, ex detenuti, povertà estreme, famiglie e rifugiati (Pleace, 2016). Un aspetto innovativo per le abituali pratiche d intervento del contrasto alle povertà estreme è quello relativo al diritto alla casa prima di ogni altro intervento assistenziale o terapeutico. Nelle politiche sociali in Europa e in Italia prevale quello che si definisce approccio a gradini (staircase approach), un sistema di accoglienza e accompagnamento progressivo e vincolante per le persone senza dimora dove il passaggio dalla strada al dormitorio, da questo alle comunità, ai gruppi appartamento, e, infine, a un alloggio autonomo sono tutti momenti necessari che la persona deve dimostrare di saper raggiungere e mantenere (ad esempio con la sobrietà, l astinenza, un autonomia finanziaria, ecc.) (Cortese, Zenarolla 2016). Questo approccio ha reso evidenti molti limiti riconducibili sia alla eccessiva standardizzazione dei passaggi a scapito di un progetto personalizzato che 3
consideri i bisogni e la centralità della persona sia alle difficoltà incontrate dagli assistiti di raggiungere risultati ambizioni in assenza di un accompagnamento e sostegno educativo. L approccio HF prevede invece il passaggio diretto dalla strada all appartamento con un accompagnamento assertivo di un team di operatori che sostenga le persone per tutto il tempo necessario a recuperare uno stato di benessere e integrazione sociale e, aspetto altrettanto significativo, si basa sull autodeterminazione della persona. I principi chiave dell approccio HF Secondo le diverse analisi e studi condotti nei diversi paesi dove sono state valutate le sperimentazioni HF si constata che l'efficacia dei risultati è fortemente compromessa se non si rispettano alcuni principi chiave dell approccio HF, al di là della minore o maggiore intensità con sia stato applicato il modello originario. L HF è quindi un approccio sistemico per contrastare le povertà estreme che ruota su alcuni principi chiave 1. In base agli scritti e alle considerazioni espresse da Sam Tsemberis, il fondatore dell approccio HF, è importante ricordare questi principi. L approccio sostiene che un programma HF non può non tener conto in particolare: Il diritto umano all abitare. Questo è un nodo prioritario ed essenziale per l approccio, cioè la casa prima di qualsiasi altro intervento di aiuto. Il contrasto al grave disagio abitativo che determina la condizione di senza dimora non può essere meritato o conquistato a seguito di interventi che, se valutati positivamente, determinano l opportunità di un abitazione. HF rovescia radicalmente l approccio tradizionale e ribadisce l importanza dell abitare quale condizione primaria di avvio di un cambiamento. Aspetti concreti di questo principio sono rappresentati da una operatività che privilegia alloggi singoli, abitazioni sparsi e non allocati in un unico edificio, alloggi - sia pubblici che a libero mercato - in disponibilità a prezzi contenuti, titolarità diretta del contratto, durata della fruibilità dell alloggio, ecc. Sono tutti aspetti ordinari dell abitare ma che aiutano una persona senza tetto a non sentirsi ai margini, a reinserirsi. 1 E stato costruito uno strumento specifico per verificare questa coerenza, denominato Fidelity Scale. Nel 2016 in Europa si è inoltre costituito un gruppo di lavoro tra esperti di alcuni progetti nazionali per la costruzione di una Fidelity adattata al contesto dei paesi europei. 4
L autodeterminazione nelle scelte. Con questo principio si sottolinea l importanza del coinvolgimento delle persone, la necessità di ascoltare i loro desiderata e di dare loro opportunità di scelta. Le persone non vengono considerate come semplici destinatari di un intervento ma, sin dall avvio del programma, vengono stimolate nel progettare la propria vita, a partire dalle loro capacità intese come azioni che considerano anche la libertà di scegliere. Si tratta di dare peso e forza all inclusione sociale nel rispetto della persona e della sua possibilità di effettuare scelte individuali. La casa non è solo una opportunità ma anche un contesto (setting) in cui le persone si esprimono e possono avviare un processo di cambiamento. Come viene richiamato dalla classificazione europea del grave disagio abitativo (Classificazione ETHOS), l abitare rappresenta non solo uno spazio fisico, ma anche un luogo in cui dare peso alle relazioni e alla privacy oltre che titolo di godimento all utilizzo dell alloggio 2. Aspetti concreti del principio possono essere evidenti se i partecipanti al programma HF vengono coinvolti nella scelta degli alloggi, nell allestimento degli arredi, nella stipula diretta o mediata di un contratto di locazione, nella compartecipazione alle spese dell alloggio, nei servizi di supporto che un programma HF deve garantire per una stabilizzare della permanenza abitativa. La separazione tra l alloggio e il trattamento medico o terapeutico. Questo principio sostiene la separazione tra la disponibilità all alloggio e l eventuale trattamento di natura sanitaria, terapeutica o di patto dei comportamenti. Il programma HF non vincola la disponibilità di un alloggio a trattamenti medici o terapeutici obbligatori, a regole rigide di cambiamento né toglie la casa a coloro che li rifiutano. Questo non nega i problemi reali e le difficoltà delle persone che hanno o avranno reale bisogno di servizi specialistici, di trattamenti e terapie mediche, o che non sono completamente indipendenti; significa solo che sono contestualizzati nella relazione di accompagnamento e di sostegno contemplando anche la libera scelta. L approccio alle persone è fondamentalmente positivo, prevede una opportunità di recupero con servizi e tecniche assertive, non aggressive e coercitive. Separare 2 Vedasi ETHOS - European Typology on Homelessness and Housing Exclusion su http://www.feantsa.org 5
l alloggio dal trattamento implica inoltre la costruzione di relazioni più paritarie, che a partire dai bisogni delle persone si orientano verso la riduzione del danno, il supporto e l aiuto per cure e trattamenti, il sostegno al processo di recupero e di guarigione (recovery). Aspetti concreti richiamano l assenza di patti vincolanti e obbligatori con i servizi sanitari e sociali, la possibilità di modificare e rifiutare un accordo con i servizi, di concorre alla scelta dei servizi di aiuto e accompagnamento offerti dal programma HF e alla relativa frequenza. Un supporto flessibile di servizi di accompagnamento. Dare peso e forza alla disponibilità dell abitare, non implica l offerta semplicistica di un alloggio. L accompagnamento e la relazione di aiuto non si concretizzano altresì con la disponibilità a una visita domiciliare tra partecipanti e operatori ma devono poter contare su una vasta gamma di servizi che si personalizzano a partire dai bisogni delle persone. Nel modello originario nei paesi del Nord America il sostegno alle persone accolte, in prevalenza con gravi disagi di salute mentale, si è strutturato su due livelli prioritari: l approccio intensivo alla gestione delle persone (Intensive Case Management ICM) e l approccio assertivo della comunità (Assertive Comunity Treatment ACT). Entrambi presuppongono una équipe multidisciplinare, anche con operatori specialistici, e offrono un sostegno più intenso nel primo e una mediazione e accompagnamento verso servizi esterni, specialistici e non, nel secondo. Le diverse sperimentazioni attive in Europa, con sistemi sanitari e sociali più radicati, pubblici e accessibili, hanno messo in luce una varietà di servizi e di modalità operative, che si strutturano e si integrano con i servizi esistenti e con le pratiche di settore presenti nei diversi contesti nazionali. Questo ha confermato che il modello originario non necessariamente deve essere riprodotto tale e quale, ma può adattarsi ai contesti di welfare in cui le esperienze vengono attuate. La tipologia dei servizi offerti, la quantità e qualità degli interventi offerti dal programma, le pratiche operative e le competenze professionali degli operatori, sono però correlati ai risulti di successo e di contrasto della homelessness. Aspetti concreti di questa operatività sono la gamma dei servizi offerti e che determinano il sostegno all abitare, l accompagnamento e la mediazione con i servizi sanitari, sociali e del sistema di welfare in generale, le opportunità di un 6
reinserimento nella comunità di riferimento dell alloggio, il supporto diretto per emergenze e la ricerca di un lavoro, ecc. Una progettualità orientata al bisogno. La relazione d aiuto e l accompagnamento implicano la presenza di operatori in grado di garantirla. La modalità organizzativa si struttura e si evolve nel tempo, in ragione delle opportunità che il programma è in grado di attivare. È intuitivo riconoscere che il prendersi cura di un numero significativo di partecipanti implica la presenza di un team di operatori, professionali e non, così come viene osservato dalle ricerche e dagli studi condotti nei diversi paesi in cui si sperimenta l HF (Pleace, 2016). Nell orientare il supporto ai bisogni individuali unitamente all autodeterminazione nell inserimento abitativo, nella riduzione del danno, nel recupero di un processo di cure si sottolinea altresì il modo con cui i servizi vengono garantiti. Il sostegno quindi si adatta alle specifiche necessità delle persone e deve poter garantire intensità differenziate al reale bisogno. Anche quando si è nella situazione di non poter garantire la permanenza nella casa o in caso di perdita il sostegno non viene a mancare, HF si ripropone e il percorso di accompagnamento non viene interrotto. In specifico il principio richiama l importanza di pianificare gli interventi, di adottare soluzioni personalizzate e flessibili, di valutare l efficacia delle servizi offerti e in generale l assistenza ai partecipanti. Il richiamo delle peculiarità dei principi chiave dell approccio HF aiuta a comprendere quanto questi richiedano alle sperimentazioni in atto di confrontarsi necessariamente con i servizi territoriali dei sistemi sanitari e assistenziali. Va ricordato, del resto, che l approccio HF trova significative applicazioni nell ambito della salute mentale come risposta alle politiche di deistituzionalizzazione, anche se il successo nel consolidare la stabilità abitativa di persone con grave disagio ha favorito la sua successiva estensione anche ad altre tipologie di persone senza dimora. In contesti come quello italiano, caratterizzato da un sistema sanitario nazionale, l operatività di programmi di riabilitazione e inclusione sociale impone, secondo la normativa vigente, l integrazione tra tutti i servizi che hanno una titolarità istituzionale di cura o di tutela. Sperimentare l approccio HF significa pertanto richiedere che tale integrazione passi dal piano normativo a quello operativo. 7
Il Network Housing First Italia I numerosi elementi di innovazione presentati dall approccio HF unitamente ai diversi risultati positivi conseguiti dalle sue sperimentazioni negli Stati Uniti, in Canada, in Australia e in diversi Paesi Europei hanno trovato in Italia un forte interesse tra le organizzazioni che costituiscono la Federazione Italiana degli Organismi per le Persone Senza Dimora (Fio.PSD) 3, tanto da promuovere al suo interno e all esterno una sperimentazione dell approccio (Cortese, Zenarolla, 2016; Consoli, Cortese, Molinari, Zenarolla, 2016). Nel 2014 la Federazione, con richiamo alle sollecitazioni internazionali dei paesi in cui l approccio si stava radicando (statunitensi ed europee), sollecita le organizzazioni storicamente impegnate nelle politiche di contrasto alla povertà estrema ad avviare un programma italiano di HF costituendo una rete di candidature alla sperimentazione (il Network Housing First Italia, di seguito NHFI) e proponendosi di accompagnarlo nell implementazione del nuovo approccio ai senza dimora. Il ruolo della Fio.PSD sarà importante nel coordinamento e accompagnamento delle sperimentazioni, a garanzia del confronto e raccordo con alcune progettualità europee i cui esperti partecipano alle occasioni di scambio e di formazione organizzate dalla Federazione in particolare per le organizzazioni partecipanti alla sperimentazione. L approccio HF era infatti completamente sconosciuto e un percorso di formazione è stato determinante, come alcune evidenze ci aiutano a quantificare la dimensione lo sviluppo delle sperimentazioni; in questi ultimi due anni sono state organizzate infatti ben due winter e tre summer school con un continuo interesse e partecipazioni dei partecipanti, in maggioranza operatori e responsabili dei progetti italiani. Ma altrettanto importante può essere riconosciuto alla Federazione l intervento di advocacy che ha già consentito di supportare l approvazione, a dicembre 2015, delle Linee di indirizzo per il contrasto alla grave emarginazione adulta in Italia da parte del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, in collaborazione con dodici città metropolitane. Nel giugno 2016 e per un anno è stata inoltre avviata la campagna #HomelessZero rivolta al mondo politico, dell associazionismo, del lavoro, della salute, alla società civile e all opinione pubblica per richiamare la loro attenzione e invitarli a partecipare attivamente in 3 La Fio.PSD è una ONLUS con Evidente Funzione Sociale riconosciuta dal Governo Italiano. Vedasi http://www.fiopsd.org 8
una logica di welfare generativo alla messa in campo di azioni coordinate in cui le persone senza dimora siano parte integrante e che abbiano come finalità il riconoscimento della dignità umana e l esigibilità di diritti inviolabili e riconosciuti. A due anni di distanza dall avvio della sperimentazione italiana lo sviluppo delle esperienze attive permette di trarre alcune evidenze importanti. Innanzitutto, sperimentazioni HF sono presenti in dieci regioni (Piemonte, Lombardia, Liguria, Veneto, Trentino-Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Calabria e Sicilia) e gli enti che partecipano al network, sia in modo diretto che indiretto sono 53. Si tratta di comuni, enti ecclesiastici o religiosi, cooperative sociali e altre organizzazioni ascrivibili a soggetti del no profit che erogano direttamente servizi di contrasto alla grave marginalità e che hanno deciso di aderire al Network prevalentemente per consolidare e promuovere esperienze innovative nei confronti delle persone senza dimora. Il numero delle persone accolte nelle progettualità delle organizzazioni attive, rilevato alla data del 30 marzo 2016, si attesta a 343 adulti e se a questi si aggiungono i 167 figli delle famiglie accolte si raggiunge un totale di 510 accolti. Le persone adulte accolte nei progetti HF sono prevalentemente maschi (68,2%), di queste 154 sono accolte come famiglie (73 famiglie). Dei presenti al 30 marzo 2016 le persone accolte nel 2015 sono 114 mentre 229 sono quelle entrate nel corso dei primi mesi del 2016 (fonte IRES-FVG, fio.psd). Le persone accolte nel 2016, in analogia con quelle presenti sin dal 2015, presentano una forte multi problematicità: rispetto a dieci domini di problematicità della diagnosi sociale d ingresso (famiglia, casa, lavoro, reddito, istruzione, salute, dipendenze, devianza, autosufficienza e socialità) il dato medio che coinvolge gli accolti è di circa 5 domini. Reddito, casa e lavoro sono gli aspetti di disagio predominanti e coinvolgono almeno 8 persone su 10 accolti; assenza di reddito o reddito insufficiente, assenza di lavoro o precarietà, senza tetto e senza casa risultano le problematicità specifiche più rilevanti. Problematiche di salute, di socialità, di famiglia e di scolarità sono il secondo gruppo di disagio degli accolti e coinvolgono 4/5 persone ogni 10 accolti; malattie, esclusione o marginalità, scarse competenze scolastiche e professionali, difficoltà familiari sono le specifiche problematicità di questo gruppo. Per le restanti dimensioni si registrano incidenze inferiori. Gli alloggi dei progetti HFI che accolgono le persone sono 176. Di questi il 60% è stato acquisito nel libero mercato immobiliare, il 21% è nelle disponibilità delle organizzazioni del network e il 19% è stato recuperato dal patrimonio 9
immobiliare pubblico. Del totale gli alloggi singoli per persone sono il 26,7%, i singoli per famiglie il 43,7% e soltanto il 29,6% sono alloggi condivisi. Mentre due terzi degli alloggi singoli sono stati acquisiti nel libero mercato gli alloggi condivisi sono in disponibilità delle organizzazioni gestori dei progetti per circa il 50%. Uno dei punti qualificanti dell approccio HF è comunque la compartecipazione per almeno il 30% delle proprie entrate da parte delle persone accolte: il 47% degli adulti coinvolti nei programmi HF concorre con entrate proprie o dei propri familiari alle spese del progetto personale. Le persone accolte nel 2015 e uscite dal programma HF si attestano a 60 unità pari al 34,5% del totale, solo per 26 persone, il 15,0%, il percorso viene valutato con esito negativo. L integrazione sociosanitaria L integrazione socio-sanitaria è sin dalla nascita del Servizio Sanitario Nazionale con la legge 833/78 un obiettivo prioritario da perseguire come presupposto per dare risposta a bisogni di salute intesi in senso ampio, così come del resto indicato dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Se la salute delle persone è il prodotto d interazioni e interconnessioni tra le componenti biologiche, psicologiche, sociali nel contesto abituale di vita, non la si può ritenere un esclusiva responsabilità dei professionisti sanitari. I concetti di salute e di benessere, a superamento di quelli limitanti di malattia e malessere, vengono definiti in relazione all ecosistema della persona e questo richiede il coinvolgimento dei diversi punti di vista che lo caratterizzano e che per questo sono legittimati ad esprimersi nel merito (Bissolo, Fazzi 2005; Campostrini 2011). L integrazione tra le politiche e il sistema dei servizi sociali e sanitari costituisce pertanto una condizione indispensabile per raggiungere una condizione di salute e benessere così intese, e rappresenta una priorità per tutte le istituzioni e realtà pubbliche, private e del privato sociale coinvolte nel perseguire il benessere e la salute delle persone. Un primo elemento che ha ostacolato l effettiva realizzazione dell integrazione socio-sanitaria è rappresentato dal mancato allineamento temporale della normativa di riferimento nei due settori. In quello sanitario, infatti, le riforme istituzionali succedute all approvazione della legge 833/78 10
introducono elementi di riordino di tutto il sistema sanitario nella convinzione di perseguire una maggior efficienza e una razionalizzazione delle spese. Per quanto riguarda l integrazione socio-sanitaria sono le norme e gli atti di indirizzo approvati sin dalla fine degli anni Novanta 4 a spingere verso forme e metodi pianificatori nell ambito della programmazione regionale, aziendale e distrettuale, a porre in capo al Distretto sanitario prestazioni sociosanitarie da concertare con i Comuni tramite il piano delle attività territoriali, a distinguere le prestazioni sanitarie da quelle sociali (prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, con la sub categoria di prestazioni a elevata integrazione socio-sanitaria 5 ), a sostenere l importanza della valutazione multidimensionale del bisogno e la predisposizione di progetti personalizzati di assistenza 6. Nel sociale, invece, si deve attendere la tanto auspicata riforma assistenziale che con la legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali (L328/2000) porterà a un primo importante risultato in tale ambito. Le Regioni, recependo tale normativa, hanno modulato le indicazioni nazionali in base alle proprie esperienze precedenti, recuperando le indicazioni innovative in esse contenute e riordinando di conseguenza i propri sistemi assistenziali. L indicazione di far coincidere il territorio dei distretti sociali con quello dei distretti sanitari ha facilitato modalità programmatorie e operative integrate o quantomeno condivise. Un ulteriore impulso è giunto dalla trasformazione dell assetto istituzionale prevista dalla riforma del Titolo V, Parte seconda, della Costituzione repubblicana, con il richiamo al principio della 4 Per un sintetico riferimento normativo relativo all integrazione si richiamano: il DPR 23 luglio 1998, Approvazione Piano sanitario nazionale 1998-2000; il D. Leg. n.229 del 16 giugno 1999, Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma della legge 30.11.1998, n.419; il DPCM 14 febbraio 2001, Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie; il DPCM 29 novembre 2001, Definizione dei Livelli di Assistenza Sanitaria e la L. n.328 dell 8.11.2000, Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali. 5 Le prestazioni sanitarie a rilievo sociale sono proprie dell area medica, psicologica, infermieristica e riabilitativa che si esplicano in interventi ambulatoriali, a domicilio, in strutture diurne e residenziali; di queste quelle elevata integrazione sanitaria per la loro rilevanza terapeutica sono di competenza del sistema sanitario. Tempi e l impegno assistenziale caratterizzano tali prestazioni in diverse aree (materno infantile, anziani, handicap, inabilità da patologie croniche-degenerative, patologie psichiatriche e dipendenze, ecc.). Le prestazioni sociali a rilievo sanitario consistono in interventi idonei a rimuovere gli ostacoli di natura sociale e assistenziale che impediscono l ottimizzazione dei percorsi di cura e riabilitazione (sostegno economico, interventi a supporto della domiciliarità, ospitalità in struttura, ecc.). 6 Il riferimento è al ruolo del Distretto sanitario in merito alle unità di valutazione multidimensionale del bisogno (sanitaria e sociale), a una globalità degli interventi con il concorso professionale degli operatori sanitari e sociali, alla stesura di progetti personalizzati con esplicitazione degli obiettivi di salute e benessere da perseguire, alle responsabilità nella presa in carico (case manager) nella verifica degli esiti e nella valutazione periodica. 11
sussidiarietà sia verticale che orizzontale secondo il quale la generalità delle competenze viene attribuita a livello regionale e locale, mentre al livello centrale, oltre a specifiche materie quali l immigrazione e la previdenza sociale o concorrenti, spetta la competenza esclusiva nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, ai fini di una indispensabile unitarietà di risposta tra sistemi che si differenziano nei diversi contesti regionali. Sono quindi le Regioni che devono oggi garantire una rete integrata di servizi sanitari e sociali, anche se permane una titolarità separata tra le funzioni sanitarie di competenza regionale e quelle sociali in capo invece ai Comuni singoli o associati in distretti sociali. Passare da una dichiarazione generale di principi e intendimenti in materia sociosanitaria a concreti percorsi operativi e alla ridefinizione degli assetti organizzativi però è complicato e difficile. Non si tratta soltanto di politiche nazionali ma anche di quelle regionali, che a loro volta influiscono e differenziano i diversi livelli di governo, raccordando competenze e interventi di tutti i soggetti chiamati poi a realizzarle. L integrazione non viene inoltre facilitata dal ritardo nella definizione dei livelli essenziali per le prestazioni sociali. I livelli essenziali di assistenza sanitaria (detti LEA) previsti dal DPCM del 29.11.2001, secondo indicazioni e norme nazionali, impongono alle Regioni la regolamentazione delle prestazioni essenziali in materia sanitaria. Essi non trovano il loro corrispettivo nel versante sociale, cioè nella definizione dei livelli essenziali di assistenza sociale, così come indicato nella legge quadro 328/2000. L assenza di questi ultimi, i cosiddetti LIVEAS o LEP, costituisce un serio ostacolo all individuazione di ruoli e competenze nei processi di integrazione, nonché alla definizione coerente delle risorse finanziarie per sostenerla. In un contesto contrassegnato da aspetti di forte frammentazione o di mancata stabilizzazione dei ruoli di governo, i processi di continua trasformazione dei sistemi centrali e regionali di welfare, riguardanti non solo sanità e sociale ma anche i numerosi soggetti che contribuiscono a realizzarli in ragione di deleghe (esternalizzazione di servizi) o di convenzioni o accordi, non hanno aiutato la definizione di priorità, di risorse e di scelte strategiche di lungo periodo. Inoltre, se le diverse istituzioni del territorio non definiscono le rispettive responsabilità condividendo obiettivi, azioni e risorse unitamente all integrazione di risorse professionali (saperi e competenze), il processo immancabilmente incontrerà ostacoli e resistenze già emersi in passato. 12
Le esperienze avviate e consolidate in diversi contesti regionali sono state importanti perché sperimentando diverse modalità di coniugare l integrazione, hanno dato forza e potenzialità alle indicazioni normative. I percorsi attuativi risultano però molto legati ai singoli contesti, poco trasferibili al di fuori degli stessi e caratterizzati da una separazione che ancor oggi differenzia titolarità, funzioni e risorse finanziarie (Bertin 2012; Calvaruso, Frisanco 2012; Carradore 2015; Kazepov, Barberis 2013; Pavolini 2011). L integrazione sociosanitaria favorisce l innovazione perseguita dall approccio Housing First In uno scenario nazionale e regionale dove l integrazione sociosanitaria presenta forti differenziazioni organizzative territoriali, sorge spontaneo domandarsi come risulti praticarla al fine di dare una coerente operatività all approccio HF. L integrazione sociosanitaria, infatti, è fondamentale non solo per creare una cornice di intenzionalità utile a promuoverlo ma soprattutto per determinare ruoli e supporti tecnici di responsabilità nella titolarità degli interventi, nel contribuire alla definizione di risorse finanziarie, nel condividere occasioni e momenti di valutazione dei processi di aiuto nonché dei risultati conseguiti. Essa, infatti, facilita le opportunità di sostegno e di accompagnamento delle persone e delle famiglie senza dimora e in grave disagio, in particolare nelle situazioni più gravi ed estreme della vita di strada (in presenza di cronicità e di salute compromessa). Affrontare questo tipo di disagio, infatti, richiede agli operatori non solo estrema flessibilità e adattabilità non solo rispetto alle persone e alla specifica dei loro bisogni che assume una posizione centrale, ma anche rispetto alla loro operatività quotidiana, che si sviluppa spesso in contesti destrutturati che non deve far perdere di vista la necessaria collaborazione con le istituzioni e gli operatori in possesso di competenze sanitarie e sociali fondamentali per la persona. Il percorso di inserimento sociale e comunitario ha altresì bisogno di una sinergia complessiva tale da rendere fluida e praticabile l accoglienza, aumentare le opportunità della rete relazionale, creare snodi e opportunità. Se questo non avviene, se le difficoltà del raccordo e del coinvolgimento non trovano la forza di essere affrontate o se si elude il confronto pensando che le risorse autonomamente messe in campo dal soggetto gestore e/o promotore del progetto risultano sufficienti, la centralità del progetto sulla persona non viene 13
garantita dall intervento dal momento che gli obiettivi di autonomia e di normalizzazione sono ineludibili secondo l approccio HF. Anzi si può anche correre il pericolo di escludere le persone di cui ci si prende cura da opportunità e risorse indispensabili per il successo dell intervento innovativo dell approccio in questione. Entrare in rapporto con i servizi, trovare soluzioni integrate, spingere la collaborazione con i tecnici che li rappresentano sono aspetti che influenzano positivamente l operatività di chi intende porsi nell ottica dell approccio HF. Affinché tutto questo possa avvenire nell operatività concreta è indispensabile che un progetto HF promuova finalità e obiettivi, che vengano diffuse le pratiche che intende attivare, che le organizzazioni promotrici vengano riconosciute come risorse del territorio Questo può essere perseguito nel contesto dei processi programmatori in materia sanitaria, sociale e socio-sanitaria che portano alla definizione degli strumenti del piano di zona (PDZ) e del piano di attività territoriali (PAT) che, riferiti entrambi a una comune territorialità, costituiscono gli strumenti della programmazione locale, rispettivamente del sistema sociale (ambito o distretto sociale) e del sistema sanitario (distretto socio-sanitario). Questi due strumenti rappresentano un occasione per costruire e pianificare le politiche sociali e far accreditare la progettualità HF nel complesso delle risorse disponibili e di quelle promosse dal basso dalla comunità per realizzare azioni sociali condivise, interventi e servizi articolati sulla base di effettive esigenze (Fazzi, 2003). Perseguire strategie di integrazione, anche secondo le Linee di indirizzo per il contrasto della grave emarginazione adulta, presuppone non solo modalità operative (individuali, sociali o territoriali) che promuovono «sul versante organizzativo e del case management sociale una azione trasversale sulle diverse dimensioni che alimentano la condizione di povertà» 7, ma anche valorizzare interventi che utilizzano al meglio le risorse, contrastare interventi settoriali e tradizionali di debole efficacia, favorire il coordinamento delle responsabilità istituzionali. Non si tratta soltanto di coordinare l intervento sociale con quello sanitario ma di costruire percorsi integrati anche con le restanti istituzioni come 7 Conferenza Unificata Stato Regioni, Linee di Indirizzo per il Contrasto alla Grave Emarginazione Adulta in Italia, p.40. Le linee d indirizzo sono state ratificate giovedì 5 novembre 2015 durante la seduta della Conferenza Unificata Stato Regioni con la firma del protocollo d accordo che le precede e che impegna le Regioni e lo Stato a programmare, concertare e progettare le azioni per il contrasto alla povertà sulla base dei servizi e delle azioni previste dalle Linee. In www.regioni.it/ sociale/2015/11/26/ conferenza-unificatadel-05-11-2015. 14
quelle responsabili della formazione e del lavoro, e delle politiche abitative. Significa costruire percorsi che si fondano sui metodi del cosiddetto lavoro di comunità e che trovano nella pianificazione di zona il contesto concreto di realizzazione. Al loro interno è possibile rendere espliciti i principi operativi dell HF sopra richiamati che rappresentano presupposti non sempre facili e intuitivi per la predominanza dei modelli tradizionali d intervento e la frammentazione delle risposte. Il confronto che si sviluppa durante la pianificazione di zona rappresenta, infatti, una proficua occasione per diffondere tali principi e individuare le progettualità con cui sperimentarli. Strumenti per costruire integrazione L integrazione sociosanitaria si concretizza in percorsi assistenziali che affrontano in modo condiviso i bisogni di salute e benessere di una persona, condividendo risorse e strumenti con cui attuare gli interventi a ciò finalizzati. La realizzazione di tali percorsi, tuttavia, richiede la messa in campo di un metodo di lavoro coerente e la valorizzazione di strumenti finalizzati. Non si tratta di nuovi strumenti e di nuove metodologie, bensì di cogliere quanto indicato come buone pratiche da perseguire nel contesto delle cornici normative previste dalle norme in vigore. Sono pratiche semplici, normate e validate ma che devono trovare nella pratica quotidiana un rigore e una costante applicabilità. Si tratta del cosiddetto lavoro per progetti che permette di superare interventi spesso ripetitivi e prestazionali. Un primo strumento funzionale all integrazione che si ritiene importante richiamare è rappresentato dalla valutazione multidimensionale. Una presa in carico integrata, infatti, richiede di contrastare valutazioni meccaniche dei bisogni che nel caso delle persone in condizione di grave marginalità o di povertà estrema sono sempre complessi e interdipendenti. Il confronto e la comune condivisione apporta un giusto peso al punto di vista e al significato attribuito alla singola situazione da tutti gli interlocutori coinvolti, compresi i beneficiari o utenti dei servizi integrati. Lo stare in ascolto, il rendere esplicite le relazioni d aiuto e i diversi punti di vista facilita la definizione del problema, le prospettive di cambiamento e il conseguente piano che le supporterà. La valutazione multidimensionale del bisogno, dichiarata come il primo nodo del processo d integrazione socio-sanitaria, è quindi un momento chiave per stabilire i presupposti di un rapporto con persone che hanno compromesso le relazioni e per fare un primo passo che attivi il loro cambiamento. «I benefici che 15
derivano alla persona sono evidenti, ad esempio, in termini di una presa in carico che sia a cura di un equipe multidisciplinare, che tiene conto del complesso dei bisogni con un ottica di progettualità di lungo periodo, invece che essere settorializzata, standardizzata e per interventi di breve periodo» 8. Tutto ciò si concretizza sin dal momento di prima conoscenza e di valutazione (le unità di valutazione multidimensionali) ed è in questi luoghi che si deve adottare una metodologia coerente per far sì che persone e comunità non siano soltanto destinatari di politiche e di interventi, ma si riapproprino di scelte che costruiscono processi di autosviluppo e autodeterminazione. Un secondo strumento fa riferimento al progetto personalizzato, focalizzato sui bisogni e sulle risorse della persona anziché sulle prestazioni standard che le singole organizzazioni possono o sono in grado di garantire. È fondamentale, infatti, le risposte e gli interventi individuati a seguito della valutazione multidimensionale vengano collocati in un progetto che espliciti la responsabilità degli interventi, il processo e la dimensione relazione che intendono sviluppare. Si tratta di costruire quello che comunemente viene definito il progetto individuale o personalizzato. Lo strumento operativo fa parte della cosiddetta cassetta degli attrezzi in dotazione agli operatori e all equipe; per la sua stesura si prendono in considerazione le diverse opzioni di un processo (obiettivi e strategie condivise, sostenibilità, flessibilità e alternative, valutabilità, ecc.) che si fonda però sulla negoziazione continua, in tappe e tempi da raggiungere 9. Un progetto personalizzato è inoltre coerente con quanto affermato nelle Linee guida sopra citate dove si evidenzia che «[ ] la divisione di competenze impedisce di valutare il risparmio e la migliore ripartizione economica sul complesso delle risorse disponibili. La necessità di adottare una strategia del minor costo per il miglior intervento comporta a ricaduta che l investimento sociale (a carico dei Comuni) per interventi con le persone in grave marginalità possa essere ricompreso in una strategia più ampia di risparmio economico e migliore utilizzo delle risorse a carico del SSN (a carico delle Regioni) sia sulla parte ospedaliera (Pronto Soccorso e ricovero) sia su quella territoriale (post acuzie e riabilitazione) così come per quanto riguarda l impiego appropriato ed efficace 8 Ibidem. 9 In linea di massima un progetto personalizzato e integrato deve considerare i seguenti aspetti: individuazione del problema, definizione degli obiettivi (sotto obiettivi, risultati attesi), azioni da attivare sulla base degli obiettivi, indicazione dei soggetti che si responsabilizzano per le specifiche azioni, ricomporre il quadro delle risorse necessarie per ogni azione, i tempi di realizzazione, il monitoraggio e le verifiche, la valutazione. 16
dei servizi specialistici (salute mentale e dipendenze) e di prevenzione/profilassi (sempre a carico delle Regioni). Senza dimenticare la spesa farmaceutica anche se, in questo campo, di difficile misurazione» 10. Un progetto personalizzato e integrato aiuta a garantire l appropriatezza della spesa evitando, concretizza il concetto di salute, riallinea le responsabilità e le competenze settorializzate, pone in primo piano la persona, le sue relazioni e riconsidera i cosiddetti determinanti sociali di benessere in un ottica di comunità. Un terzo strumento è il cosiddetto budget di salute, uno strumento gestionale finalizzato a percorsi personalizzati riabilitativi di persone che presentano condizioni di salute compromessa da bisogni sanitari complessi, praticato in alcuni territori, con significative esperienze nei percorsi di riabilitazione psicosociale considerandolo una pratica di governance rigenerativa del processo di reinserimento. Lo strumento consiste in un insieme di risorse diversificate (della persona, delle istituzioni sanitarie e sociali, del privato for e no profit, della comunità) a supporto di un progetto individuale che deve attivare prestazioni multiple. Presuppone quindi scelte strategiche basate sull integrazione socio-sanitaria e scelte di politica sanitaria nel dare concretezza ai livelli essenziali di assistenza di quelle che la normativa vigente considera prestazioni ad elevata integrazione sanitaria. Le aree di bisogno interessate, sia pur nella loro diversità, le relative offerte di sostegno sono coerenti con le progettualità HF. Lo strumento è quindi funzionale non soltanto ai percorsi d integrazione e di valorizzazione delle risorse extra istituzionali e della comunità ma anche per la persona o famiglia coinvolta perché unifica le risorse con evidenza e chiarezza di responsabilità. Gli obiettivi strategici indicati nella pratica del budget di salute (una dotazione di risorse, tecniche e finanziarie, centrata sui bisogni della persona con l identificazione di obiettivi concreti da perseguire in modo sistemico) richiamano i principi chiave dell approccio HF. Viene considerato uno strumento idoneo a supportare progetti terapeutici e riabilitativi in particolare in aree riguardanti la casa, il benessere e la socialità, il lavoro; si recupera in questo modo anche alcune dimensioni significative dei determinanti sociali, riconosciuti dalla letteratura quali presupposti di benessere. 10 Conferenza Unificata Stato Regioni, Linee di Indirizzo per il Contrasto alla Grave Emarginazione Adulta in Italia, p.41. 17
L integrazione sociosanitaria nei progetti del Network HF Italia Le evidenze del monitoraggio 11 dei progetti avviati dal Network HF Italia, di carattere prevalentemente quantitativo e di progetti con tempi di sperimentazione relativamente brevi e frutto di un movimento nato dal basso, che sconta il ritardo delle politiche sociali di contrasto alle povertà estreme e opera tuttora in assenza di finanziamenti adeguati, consentono di rilevare se l integrazione sociosanitaria è stata praticata. Il primo dato che emerge è che sin dalla pianificazione iniziale delle progettualità le organizzazioni promotrici hanno avviato momenti di confronto e di condivisione non solo con i servizi sociali e sanitari del territorio ma anche con altri soggetti collaboratori potenziali e futuri. Per gli enti del NHFI il coinvolgimento della rete è un metodo abituale, è non solo una precondizione per la decisione di intraprendere la sperimentazione HF ma anche una prassi consolidata. Ciò nonostante, i dati raccolti evidenziano il persistere di non poche difficoltà a tradurre le collaborazioni in procedure e pratiche abituali. Le ragioni sono diverse: legate in parte alla complessità della relazione politica con le istituzioni locali, in parte a resistenze nei confronti dell approccio ritenuto capace di raggiungere un target troppo contenuto rispetto alla numerosità e urgenza delle richieste di aiuto, in parte a resistenze culturali nei confronti dei principi di fondo dell approccio che si collocano agli antipodi rispetto a quelli sui quali si basano i servizi esistenti. La natura del coinvolgimento è conseguente alle competenze e funzioni degli enti (per il supporto finanziario si tratta dei Comuni singoli o associati e per il sostegno tecnico dei servizi sanitari, per la disponibilità di immobili, invece, si tratta prevalentemente di soggetti del privato sociale quali parrocchie e enti ecclesiali) e alle risorse umane che possono contribuire positivamente alla progettualità avviata supportandola o integrandola (per il privato sociale le opportunità di collaborazione sono molteplici e consistono nella disponibilità di volontari o di volontari esperti, di supporti tecnici o professionali, di risorse economiche, di beni alimentari, di immobili, ecc.). Nel merito più specifico dell integrazione sociosanitaria le evidenze raccolte si possono considerare positive, anche se non mancano forti criticità. Il 11 Il NHFI coordinato da fio.psd si è dotato di un sistema valutativo con un sistema di monitoraggio curato da un Comitato Scientifico (www.housingfirstitalia.org/comitatoscientifico) costituitosi ad hoc che registra gli ingressi e le uscite dai programmi aderenti sperimentazione. Gli ingressi prevedono la compilazione on line da parte degli operatori di una scheda di diagnosi sociale che rileva dati e informazioni di profilo, di problematiche e di progettazione. A questo si accompagna anche una rilevazione che si ripete nel tempo del grado di soddisfazione. 18
NHFI non si rivolge a un target specifico e, diversamente da come è avvenuto in altri paesi europei, la presenza di partecipanti con forti cronicità nel disagio della salute e delle dipendenze non è una scelta prioritaria. Le persone accolte presentano comunque una diagnosi sociale che mette in evidenza la presenza di problematiche inerenti sia la salute sia la dipendenza. Sono 160 (il 47% del totale degli accolti al 30 marzo 2016) le persone con un problema di salute (in ordine d importanza si segnala la presenza di una malattia cronica, di una forte fragilità psicologica e di un disagio psichico). Sono invece 79 (il 23% del totale degli accolti) coloro che presentano una problematica legata alle dipendenze (l alcol è la causa prevalente, la droga in sub ordine). Per 55 dei casi che presentano un problema di dipendenza si registra un forte disagio anche nelle condizioni di salute. Per tutte queste situazioni la collaborazione con i servizi sanitari è significativa sebbene limitata a dipartimenti specialistici come quelli della salute mentale o delle dipendenze: solo per il 60% circa delle persone con diagnosi di dipendenza e per il 23% di quelle con una problematica di salute è stato possibile un coinvolgimento dei servizi sanitari. Questo conferma il settorialismo delle pratiche di integrazione sociosanitaria dove enti e organizzazioni si coinvolgono solo nel caso di persone che li riguardano direttamente in quanto utenti. La sperimentazione dell approccio HF pertanto non è riuscita ancora ad incidere sulle opportunità di una valutazione integrata e di una progettualità personalizzata di ampio respiro. I progetti HF, di fatto, finora sono riusciti solo a far convergere sull esigenza di integrare i servizi richiesta dal nuovo approccio dando continuità ai percorsi e alle procedure in essere che devono però ancora tradursi in assetti organizzativi più coerenti ai principi guida dell approccio ma soprattutto più funzionali all operatività. Non si tratta di replicare meccanicamente modello organizzativi utilizzati in altri contesti in quanto coerenti con i sistemi sanitari e sociali di quei contesti (il riferimento è ai modelli sopra ricordati dell ACT, ICM), ma piuttosto di individuare modelli organizzativi che, in coerenza con la specificità dei sistemi sanitari e sociali del contesto italiano e con la peculiarità del target di riferimento dei progetti, siano in grado di creare la cornice istituzionale e organizzativa in cui gli strumenti e le pratiche di integrazione sviluppate dall approccio HF diventino prassi ordinarie dell operatività. Se i primi due strumenti di lavoro analizzati (valutazione integrata e progetto personalizzato condiviso) non sono stati ancora applicati in modo soddisfacente il terzo, ossia il budget di salute, non è stato proprio praticato. Anche la sperimentazione HF, infatti, registra la diffusa scarsità di risorse sanitarie investite nel contrasto alla grave marginalità con problematiche di 19
disagio mentale e dipendenze nel contesto italiano. Si limitano a pochi casi, che pertanto risultano irrilevanti, le compartecipazioni ai costi del programmi HF da parte dei servizi sanitari, sia pur in presenza di partecipanti con seri problemi di salute. Il coinvolgimento finanziario è quindi a carico del sistema assistenziale, Comuni singoli e associati, e dei soggetti promotori/gestori oltre che alla compartecipazione diretta dei partecipanti. Se manca a monte la compartecipazione alla spesa di uno dei soggetti più rilevanti per la realizzazione del progetto, è inevitabile che diventi quasi superfluo sperimentare l adozione di uno strumento con cui gestire le risorse a disposizione. In tal senso l esperienza del Network HF può avere il merito di richiamare una volta di più l esigenza di rendere effettiva e vincolante la definizione dei LEA sociosanitari che, come sopra richiamato, rappresenta uno dei grossi scogli dell effettiva integrazione tra il sistema sociale e quello sanitario. Riferimenti bibliografici Bertin G., (2012) Modelli di welfare e sistemi sanitari: quali omogeneità e specificità, in Salute e Società, Anno XI, n.1, pp.33-64. Bissolo G., Fazzi L. (2005), Costruire l integrazione sociosanitaria. Attori, strumenti,metodi, Milano, FrancoAngeli. Calvaruso C., Frisanco R., (2012), La casa della salute: esigenza di un nuovo welfare, in Salute e Società, Anno XI, n.1, pp.183-203. Campostrini S., (2011), Determinanti sociali, stili di vita e stato di salute, in Salute e Società, Anno X, n.3 pp.63-75. Carradore M., (2015), Sistemi di protezione sociale regionali in Italia: riflessioni su alcune classificazioni, in Autonomie locali e servizi sociali, 2/2015, 165-186. Conferenza Unificata Stato Regioni (2015), Linee di Indirizzo per il Contrasto alla Grave Emarginazione Adulta in Italia, Roma. Consoli T., Cortese C., Molinari P., Zenarolla A., (2016), The Italian Network for Implementing Housing First Approach in European Journal of Homelesseness, v. 10, n.1. Cortese C., Zenarolla A., (2016), Housing First:una sfida per il contrasto alla grave marginalità e l accesso alla casa anche in Italia, in Autonomie Locali e Servizi sociali, n.1/2016 Fazzi L. (2003), Costruire politiche sociali, Milano, FrancoAngeli. Fortino A., Bellentani M.,Bugliari Armerio L.,(2012), Glossario sull integrazione sociosanitaria, Roma, Age.na.s in http://www.agenas.it. Kazepov Y., Barberis E., (a cura di) (2013), Il welfare frammentato. Le articolazioni regionali delle politiche sociali italiane, Roma, Carocci. Ianes D., Cramerotti S., (2009), Il Piano educativo individualizzato - Progetto di vita, vol.1, Trento, Erickson. Padgett, D.K., Heywood, B.F., Tsemberis S.J., (2015), Housing First:Ending Homelessness, Trasforming Systems and Changing Lives, Oxford, Oxford Univertsity Press 20