Tubercolosi in ambito assistenziale: gestione dei contatti Vincenzo Puro Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani, Roma 1
HCW are at higher risk of active TB compared to the general population Stratification of countries based on TB incidence cases/100,000 Median estimates for TB incidence for the general population Median estimated annual incidence of TB among HCW HCW vs population difference in TB incidence TB cases among HCWs attributable to exposure in HCW Low <50 33/100,000 (IQR 27 37) 67/100,000 (IQR 40 142) 34/100,000 (IQR 12 105) 49% Medium 50-100 82/100,000 (IQR 58 223) 91/100,000 (IQR 81 723) 33/100,000 (IQR 41 to 641) 27% High >100 311/100,000 (IQR 168 405) 1,180/100,000 (IQR 91 3,222) 409/100,000 (IQR 166 2817) 81% Baussano et al, Emerging Infectious Diseases, 2011 Focus sulla valutazione del rischio e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico Tra i lavoratori di 9 ospedali considerati, che nel complesso impiegano circa 32.000 OS classificati a rischio biologico, nel periodo 2004-2008 sono stati segnalati 14 casi di TB occupazionale (da 0 a 2 casi per struttura); la TB ha un incidenza cumulativa pari a 9/100.000 lavoratori classificati a rischio biologico. G Ital Med Lav Erg 2010; 32:3, 273-281 2
Incidenza di cuticonversioni tubercoliniche in operatori sanitari Torino 1997-2004 Baussano et al Occup Environ Med 2007 Fattori che favoriscono il contagio tubercolare in ambito nosocomiale Ritardo nella diagnosi (= ritardo nella terapia, ritardo nell'isolamento) Isolamento inadeguato Mancato riconoscimento della resistenza farmacologica Esecuzione sul paziente di manovre che aumentano l'emissione di bacilli dalle vie respiratorie (aerosolterapia, induzione dell'espettorato, broncoscopia) 3
Ritardo diagnostico nella diagnosi di tubercolosi Raccomandazioni 1.1 In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta una attenta valutazione della probabilità che il paziente sia affetto da TB considerando i dati anamnestici, la provenienza geografica e i fattori di aumentato rischio di infezione tubercolare. A 1.2 La valutazione della probabilità di TB dovrebbe essere eseguita quanto più precocemente possibile al momento dell accettazione del paziente nella struttura sanitaria, preferibilmente nell ambito del triage infermieristico. D 1.3 Il sospetto clinico di TB respiratoria va considerato per pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale. A 1.4 In tutti i pazienti nei quali si sospetti una TB respiratoria deve essere eseguita una radiografia del torace; un quadro compatibile con TB deve indurre ulteriori indagini diagnostiche. A Ministero Salute Lineeguida 2009 4
Il caso Gemelli 18 luglio 2011: tubercolosi polmonare e splenica in un neonato di 4 mesi 26 luglio 2011: tubercolosi polmonare in una infermiera. Da aprile astenia, dimagrimento, tosse Transmission of tuberculosis from Health Care Workers to patients and co-workers. A systematic literature review ACTIVE TB individual studies 14,136 screened subjects 3/4913 infants (0.06%) 18/3972 children (0.45%) 1/3048 adults (0.03%) 0/2203 HCWs ACTIVE TB cumulative studies 9,886 screened subjects 0/201 infants 2/2030 children (0.10%) 1/3043 adults (0.03%) 3/4612 HCWs (0.07%) LATENT TB INFECTION individual and cumulative studies 18,561 screened subjects 126/4921 infants (2.56%) 53/5499 children (0.96%) 106/3190 adults (3.32%) 126/4951 HCWs (2.55%) 118/1340 UCSC M. Sañé Schepisi, et al 5
WHO/HTM/TB/2012.9 Ministero della Sanità Commissione Nazionale per la lotta contro l'aids Linee-guida per la prevenzione del contagio tubercolare nell'assistenza a pazienti con infezione da HIV Ottobre 1994 Ministero della Sanità Commissione Nazionale Tubercolosi Linee-guida per il controllo della tubercolosi Dicembre 1998 Ministero della Salute Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività dicontrollo della tubercolosi. Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assitenziale 2009 6
5 RACCOMANDAZIONI: GESTIONE DEI CONTATTI (C) 1. Quando avviare l indagine? 2. Su chi eseguire l indagine? Diagnosi di ITL Utilizzo di intradermoreazione e test su sangue, indicazioni e limiti Effetto booster e ripetizione degli esami Indagini per escludere la presenza di TB attiva, quali eseguire e su chi eseguirle? Casi particolari: HIV+, immunodepressi, bambini 3. Come diagnosticare l infezione TB latente/come escludere la malattia TB? Quando ed in chi iniziarlo? Regimi di trattamento Compliance al trattamento e follow-up Monitoraggio degli eventi avversi Contatti di TB resistente Contatti in persone infettate da HIV+, immunodepressi, bambini Ministero Salute Lineeguida 2009 5 RACCOMANDAZIONI: GESTIONE DEI CONTATTI (C) 1. Quando avviare l indagine? 7
Ministero Salute Lineeguida 2009 8
Accordo nella Conferenza Stato-Regioni-Province Autonome del 7 febbraio 2013 Accordo nella Conferenza Stato-Regioni-Province Autonome del 7 febbraio 2013 9
3. Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell'art. 41 del D.Lgs 81/2008, prevede, in particolare, l'effettuazione da parte del medico competente di: visita medica preventiva, visita medica periodica, su richiesta del lavoratore, in occasione del cambio della mansione, alla cessazione del rapporto La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo 1. di identificare tra i lavoratori esposti quelli che abbiano predisposizioni particolari al danno (o danni iniziali derivati dall'esposizione) e 2. di essere strumento per la rivalutazione del rischio; PERIODICITA superiore o uguale a 3 anni se rischio molto limitato e minimo biennale se il rischio è stato classificato come limitato annuale se il rischio è medio semestrale se è alto. Medical Center Occupational Health (MCOH) Section of the American College for Occupational and Environmental Medicine Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(12):1262-1265 10
3.1. Sorveglianza dell'infezione tubercolare latente. Lo strumento principale della sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischio TB e' la sorveglianza dell'infezione tubercolare latente attraverso la quale e' possibile: 1) identificare soggetti infettati per prevenire la malattia; 2) verificare l'adeguatezza dei protocolli; 3) riclassificare i livelli di rischio. Secondo le linee-guida del Ministero della salute 2009 la procedura raccomandata e' basata sul test tubercolinico (TST). La procedura può essere integrata utilizzando il Test Interferon Gamma (TIG) come conferma della positività del TST. L'utilizzo esclusivo dei TIG, se disponibili, può essere valutato se il gruppo in esame ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi alti tassi di positività al TST. During January February 2010, a hospital found 38 employees with tuberculin skin test (TST) conversions within 6 months of having a negative TST result. Most of the 38 employees worked on the same medical-surgical floor X. Searching for exposure to infectious TB on floor X during September December 2009. 11
In February 2010, a nurse working on floor X had a TST conversion and a chest radiograph, which indicated minimal interstitial infiltrates. Sputum specimens were collected, and smear results were negative for acid-fast bacilli. In March, the sputum culture grew an isoniazid-monoresistant strain of M. tuberculosis. The nurse denied having symptoms, but several coworkers named the nurse as coughing at work for several months Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):534-537 Pt A: carcerato con TB attiva luglio 2009 Pt B: carcerato luglio 2009; ricoverato ottobre 2009 Infermiera: TB febbraio 2010 Resistente a isoniazide Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):534-537 12
In October 2009, patient B, a Spanish-speaking, HIVinfected man in his mid-20s, was admitted to floor X of this hospital from a county jail. He had cough, fever, chills, and weight loss, and his initial chest radiograph result showed bilateral infiltrates. His admitting diagnosis was community acquired pneumonia. He was placed on antibiotics and 1 week later was discharged back to the jail. Two days after that, he was readmitted to the hospital with cough and fever. A portable air filtration system was ordered for his room initially but was removed after 1 day with the explanation that his pneumonia was not contagious. Patient B died 36 days later. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):534-537 * ** * 4 mesi rifampicina) ** Range 4 48 mesi Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):534-537 13
Ministero Salute Lineeguida 2009 Tipologia Esposizione a M. tuberculosis. Valutazioni del contatto. Personale (privo di dpi): direttamente addetto alla cura personale del paziente; addetto o presente a manovre ad alto rischio sul paziente presente nella zona potenzialmente contaminata. Altri pazienti: compagni di camera del paziente; pazienti che hanno soggiornato nell area potenzialmente contaminata. Durata: (Esposizione cumulativa) Calcolare il tempo complessivo di esposizione numero di ore a contatto diretto col paziente; 14
Ministero Salute Lineeguida 2009 Ministero Salute Lineeguida 2009 15
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Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere TST-negativi baseline after 12 weeks TST- sorveglianza Educazione e sorveglianza per almeno 2 anni Profilassi TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ): infezione recente!!! TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ) : infezione recente!!! DGoletti Educazione Profilassi Screening /terapia per TB attiva Screening /terapia per TB attiva Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere QFT+ baseline after 12 weeks QFT+ sorveglianza xray Educazione e sorveglianza per almeno 2 anni Profilassi TST- TST- xrayxray+ xrayxray+ xrayxray + Screening /terapia per TB attiva DGoletti 18
PLoS One. 2014;9(1):e85612. PLoS One. 2014;9(1):e85612. 19
Trattamento dell infezione tubercolare latente (LTBI) Il trattamento della LTBI ha come scopo l eliminazione dei micobatteri che potrebbero sopravvivere inosservati nell organismo dopo un infezione Nelle persone infette. un trattamento corretto impedisce in circa il 90% dei casi lo sviluppo di una tubercolosi attiva. Rimane però possibile una reinfezione in caso di una nuova esposizione 20
I possibili eventi avversi associati alla somministrazione di isoniazide sono: incremento asintomatico delle concentrazioni sieriche degli enzimi epatici (10%-20%); epatite clinicamente evidente (0,1% - 2,9%), aggravata dalla somministrazione di altri farmaci potenzialmente epato-tossici o dall assunzione di alcool. Ministero Salute Lineeguida 2009 Schemi terapeutici dell infezione tubercolare latente Isoniazide (5 mg/kg al dì (> 300 mg al dì per sei mesi). La contemporanea somministrazione di vitamina B6 viene raccomandata Isoniazide (5 mg/kg al dì (> 300 mg al dì per sei mesi) e rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) per tre mesi Nei casi di resistenza a INH: Rifampicina. 10 mg/kg al dì (> 600 mg al dì per quattro mesi. Possibili controindicazioni e interazioni con altri farmaci (es: contraccettivi orali. metadone o anticoagulanti). 21
TST + contacts have a higher risk for developing TB that is reduced by INH treatment Treatment regimen Efficacy/effectiveness Evidence 12 mo INH 93-75% A 9 mo INH 90% C 6 mo INH 69-65% A 4 mo RIF unknown (>3 mo INH/RIF) C 3 mo INH/RIF equivalent to 6 mo INH A DGoletti Erkens et al. Eur Respir J 2010 22