BIOLOGICI NELLE MALATTIE REUMATICHE Chiara Grava UO di Medicina-O.C. di Belluno Belluno, 25 maggio 2013
ARTRITE REUMATOIDE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI Rapidità di azione Efficacia nel ridurre i segni/sintomi Miglioramento della capacità funzionale Inibizione della progressione radiografica
RAPIDITA' DI AZIONE miglioramento dopo 1-12 settimane
EFFICACIA Gli anti-tnf in associazione a MTX hanno efficacia sovrapponibile Non studi di confronto diretto tra anti-tnf (1)Maini R Lancet 1999; (2) Weinblatt ME NEJM 1999; (3) Weinblatt ME Arthritis Rheum 2003; (4) Keystone EC Ann Rheum Dis 2009; (5) Keystone E Arthritis Rheum 2008
EFFICACIA RITUXIMAB Efficace nei pazienti non responders a MTX Efficace nei pazienti non responders a 1 o più anti-tnf ANAKINRA Una meta analisi evidenzia che è meno efficace degli anti-tnf Emery P Arthritis Rheum 2006; Cohen S Arthritis Rheum 2006; Keystone EC Arthritis Rheum 2005; Higashida J JRheumatol 2005; Singh JA Can Med Assoc J 2009
EFFICACIA STUDI DI CONFRONTO: abatacept / adalimumab (+mtx) ACR 20: 64% pz con abatace 63% pz con adalimumab Weinblatt ME Arthritis Rheum 2013
EFFICACIA STUDI DI CONFRONTO: tocilizumab / adalimumab in monoterapia Gabay C The Lancet 2013
ARTRITE PSORIASICA
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI EFFICACIA NELL'ARTRITE PSORIASICA Mease PJ Lancet 2000; Antoni CE Arthritis Rheum 2005; mease PJ Arthritis Rheum 2005; Kavanaugh Arthritis Rheum 2009
SPONDILITE ANCHILOSANTE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI EFFICACIA NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE Remissione in oltre il 50% dei pazienti con sacroileite documentata alla RMN e con durata di malattia inferiore ai 3 anni Stabile e duratura efficacia degli anti-tnf Miglioramento significativo della infiammazione spinale documentata con la RMN Barkham M Arthritis Rheum 2009; Van der Heijde D Ann Rheum Dis 2009; Braun J Ann Rheum Dis 2008; Braun J Arthritis Rheum 2006
RIVOLUZIONE COPERNICANA Diagnosi precoce di artrite Treat to Target: bassa attività/remissione Tight control: ogni 3 mesi Smolen EULAR 2010
CRITERI CLASSIFICATIVI DELL'ARTRITE REUMATOIDE ACR 1987 1.Rigidità mattutina di almeno un ora 2.Tumefazione di 3 o più articolazioni osservata da un medico 3.Tumefazione delle IFP, MCF e dei polsi 4.Tumefazione simmetrica per almeno 6 settimane Positività del fattore reumatoide Noduli reumatoidi Erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare mani/polsi Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315 324. almeno 4 dei 7 criteri elencati
CRITERI CLASSIFICATIVI PER L'ARTRITE REUMATOIDE ACR/EULAR 2010 ARTRITE AD ALMENO 1 ARTICOLAZIONE. ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI Aletaha D ET AL. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569-81 6/10
TREAT TO TARGET Remissione di malattia: DAS 28 < 2.6 Bassa attività di malattia: DAS 28 < 3.2
DAS 28 DAS28=0.56* (articolazioni dolenti 28) + 0.28* (articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
DAS 28 DAS28=0.56* (articolazioni dolenti 28) + 0.28* (articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
TIGHT CONTROL Controlli ravvicinati (1-3 mesi) modificando la terapia aumentano la probabilità di remissione e ritardano la progressione radiografica
ARTRITE REUMATOIDE QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI Diagnosi definita Insufficiente risposta a methotressato a dosaggio massimo tollerato (sino a 20 mg/week) per almeno 3 mesi o ad altri DMARDS convenzionali Elevata attività di malattia o FR, anti-ccp, VES, Moderata attività con fattori prognostici sfavorevoli PCR, almeno Nuove erosioni ossee nonostante bassa attività di un'articolazione malattia Caporali R Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s7- s14. tumefatta, sinovite al Doppler, erosioni ossee
ARTRITE PSORIASICA QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI Salvarani C Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s28- s41.
SPONDILITE ANCHILOSANTE QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI RACCOMANDAZIONI ASAS/EULAR Diagnosi di Spondilite anchilosante (criteri NY modificati) o di Spondiloartrite assiale (criteri ASAS) Elevata e persistente attività di malattia nonostante terapia convenzionale Non obbligatorio l'uso del DMARD prima o in associazione all'anti- TNF Non sono indicati farmaci biologici diversi dagli anti-tnf BASDAI 40 e VAS dolore 40 in almeno 2 occasioni nelle ultime 4 settimane senza modifica della terapia in corso Braun J Ann Rheum Dis 2011 Van Der Heijde D Ann Rheum Dis 2011
SPONDILOARTRITE ASSIALE
SPONDILOARTRITE ASSIALE
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
COSTI 1 mese di trattamento può costare sino a 100 volte 1 anno di terapia con methotrexate/idrossiclorochina
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) 10-35.8%
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Tossicità Anti-TNF: tasso di sopravvivenza <50% dopo 4 anni Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Etanercept >adalimumab> infliximab Tumori(?) Forse più elevato per abatacept tocilizumab (nell'artrite reumatoide) Iannone F J Rheumatol 2012 Genovese MC J Rheumatol 2013
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità Induzione di autoimmunità Malattie neurologiche Scompenso cardiaco III- IV Alterazioni enzimi epatici/ematologiche Infezioni
INFEZIONI BATTERICHE aumentato rischio infezioni severe rispetto a DMARDS (infliximab, adalimumab, abatacept, rituximab) Sedi: apparato respiratorio, urinario, cute. MICOBATTERICHE Infezione tubercolare attiva miliare o extrapolmonare Da micobatteri non tubercolari (50% M. avium) Rischio maggiore nei primi mesi (riattivazione di TBC latente) Rischio maggiore con infliximab e adalimumab rispetto a etanercept. No dati su rituximab abatacept anakinra. La profilassi riduce in modo significativo il rischio di contrarre l'infezione. OPPORTUNISTICHE Batteri intracellulari (listeriosi, legionellosi) Fungine (coccidiomicosi, candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)
INFEZIONI VIRALI Non è aumentato il rischio infezioni virali da EBV o CMV. HZV: rischio moderatamente aumentato (anticorpi anti-tnf) Non è nota sicurezza di anti-tnf nei pazienti con infezione da HIV No riattivazioni di epatite HCV correlata in studi osservazionali di breve durata con anti-tnf Riattivazione di epatite C con rituximab Riattivazione di epatite B anche fatale (anticorpi anti-tnf, rituximab) Non dati con abatacept anakinra
UOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA TERAPIA CON BIOLOGICI Individuare i pazienti con artrite da indirizzare allo specialista Non dare false aspettative sui biologici Monitorare gli effetti collaterali
Ringraziamenti: Dott. Boaretto M Dott. Vincenzi V e Prof. Tremolada F Prof. Punzi L Prof.ssa Ruffatti A Dott. Botsios C DH Medicina Belluno