Cardiologia: Prof Gerardo Nigro Università della Campania L. Vanvitelli. Le aritmie cardiache
Normalmente il battito nasce a livello del nodo del seno che si trova tra atrio dx e vena cava superiore, poi passa per il nodo atrioventricolare situato tra atri e ventricoli e poi arriva ai ventricoli facendo contrarre il muscolo cardiaco ed infine si estingue.
Il tratto PR indica la propagazione dell impulso (già arrivato al nodo Atrio Ventricolare) attraverso il Fascio di His, le due Branche che da esso si dipartono e le fibre di Purkinje. PR limite inferiore 0,12 sec, limite superiore 0,20 sec. QRS limite superiore 0,10sec.
CICLO CARDIACO COMPLETO
Ritmo sinusale Onde P presenti Intervallo PR normale e costante Onde P sempre seguite dal QRS
Il cuore normale ha un ritmo sinusale con una frequenza tra 60 e 100 b/min, variabile con l età.la frequenza aumenta nelle emozioni, nello sforzo fisico, dopo i pasti o in seguito ad assunzione di caffeina; aumenta nella febbre (circa 6 pulsazioni per ogni grado di temperatura in più).
Sono alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci. Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmia o tachicardia (> 100 b/min), quando invece si osserva una diminuzione anomala della frequenza cardiaca si parla di bradiaritmia o bradicardia (<40-50 b/min)
Classificazione IPOCINETICHE IPERCINETICHE
Classificazione Aritmie ipocinetiche (a frequenza bassa) Bradiaritmie Aritmie ipercinetiche (a frequenza elevata) tachiaritmie
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Bradicardia sinusale Ritmo che si origina dal nodo del seno (SA) Frequenza ventricolare < 60/min con QRS stretti Non necessariamente patologica (stimolazione vagale) Richiede trattamento se sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso) molto marcata (< 40/min) con aritmie ventricolari Trattamento Atropina (beta-stimolanti) Stimolazione artificiale (pace maker)
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Bradicardia sinusale
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco seno-atriale Assenza di produzione dell impulso nel nodo SA o blocco alla conduzione dal nodo SA all atrio Pause asistoliche più o meno prolungate Sintomi legati alla durata dell asistolia (da vertigini a sincopi) Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimol. vagale Richiede trattamento se sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso) Trattamento Atropina (beta-stimolanti) Stimolazione artificiale Pace-Maker
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco seno-atriale
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco di branca destro Blocco alla conduzione dell impulso a livello della branca destra con QRS slargato peculiare Non necessariamente patologico Causa degenerazione, ischemia, pneumopatie... Non richiede trattamento
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco di branca destro
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco di branca sinistro Blocco alla conduzione dell impulso sinusale a livello della branca sinistra con QRS slargato peculiare Causa: degenerazione, ischemia, ipertrofia... Non richiede trattamento (ma ricercare sempre la cardiopatia sottostante)
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco di branca sinistro
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV I Blocco AV II tipo I e II Blocco AV III
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV I grado Rallentamento della conduzione dell impulso sinusale a livello del nodo AV Onda P sempre seguita da QRS ma con prolungamento del tratto PR QRS stretti (larghi se blocco di branca) Non necessariamente patologico Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale Non richiede trattamento
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV I grado
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 1 Rallentamento progressivo della conduzione dell impulso sinusale a livello del nodo AV sino ad arrivare al blocco di un impulso per poi ricominciare il ciclo Onda P seguita da QRS con prolungamento progressivo del tratto PR sino ad arrivare ad una P non seguita da QRS e successiva ripetizione del ciclo QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 1
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 1 Non necessariamente patologico Scarsa progressione verso il blocco completo Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale Richiede trattamento solamente se provoca marcata riduzione della frequenza media sintomatica Trattamento atropina stimolazione artificiale
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 2 Blocco occasionale di un impulso sinusale a livello del nodo AV o del fascio di His Occasionale onda P non seguita da QRS in assenza di progressivo prolungamento del tratto PR QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 2
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 2 E sempre patologico Elevata progressione verso il blocco completo Causa degenerazione, ischemia, farmaci... Richiede trattamento se frequente o sintomatico Trattamento stimolazione artificiale
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado tipo 2:1
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado 2:1 Blocco di un impulso sinusale su due a livello del nodo AV o del fascio di His Un onda P su due non seguita da QRS QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV II grado 2:1 Elevata progressione verso il blocco completo Causa degenerazione, ischemia, farmaci... Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare Sempre sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso) Trattamento stimolazione artificiale
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV III grado
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV III grado Blocco di tutti gli impulsi sinusali a livello del nodo AV o del fascio di His Nessun onda P è seguita da QRS Il ritmo ventricolare è determinato da uno scappamento che può originarsi a livello del nodo AV o dei ventricoli con frequenze progressivamente decrescenti tanto più in basso origina l impulso I QRS potranno quindi essere stretti o larghi
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV III grado Causa congenito,degenerazione, ischemia, farmaci... Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare Quasi sempre (fortemente) sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso) Trattamento stimolazione artificiale
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia sinusale
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia sinusale Tachicardia che si origina dal nodo del seno (SA) Frequenza ventricolare > 100/min con QRS stretti (larghi se blocco di branca) Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica) Causa scompenso, ischemia, farmaci, secondaria... Richiede trattamento se fortemente sintomatica (cardiopalmo) Ricercare cause extracardiache (ipertiroidismo, ipossia, anemia, ipoglicemia, dolore ) Trattamento Farmacologico
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli atriali condotte
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli atriali Impulsi prematuri che si originano da centri situati negli atri e che si aggiungono agli impulsi sinusali (variando o no il ciclo sinusale) Onda P di morfologia differente da quella sinusale che cade anticipatamente rispetto a quella sinusale attesa ed è seguita da QRS stretto Se l impulso è molto prematuro può trovare refrattaria una branca ed essere condotto ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo) Se l impulso è molto prematuro può trovare refrattario il nodo AV e non essere condotto ai ventricoli (P non seguita da QRS)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli atriali Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica) Causa scompenso, ischemia, farmaci, ipertrofia, pneumopatie... Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche Trattamento beta-bloccanti calcio-antagonisti Anti-aritmici.
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli ventricolari
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli ventricolari Impulsi prematuri che si originano da centri situati nei ventricoli e che si aggiungono agli impulsi sinusali Complesso QRS largo che cade anticipatamente rispetto all impulso sinusale atteso
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Extrasistoli ventricolari Significato prognostico legato a gravità della cardiopatia e della disfunzione di pompa Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, ipokaliemia... Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche Trattamento della cardiopatia sottostante! Trattamento beta-bloccanti amiodarone
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia atriale
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia atriale Tachicardia che si origina da un centro situato negli atri e che prende il sopravvento sul ritmo sinusale Onda P di morfologia differente da quella sinusale con ritmo a QRS stretto con frequenza ventricolare 150-200/min Alcuni impulsi possono trovare refrattaria una branca ed essere condotti ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo) Alcuni impulsi possono trovare refrattario il nodo AV e non essere condotti ai ventricoli (P non seguita da QRS)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia atriale Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, pneumopatie, ipokaliemia, intossicazione digitalica... Richiedono trattamento solo se frequenti, prolungate o sintomatiche Trattamento beta-bloccanti o calcio-antagonisti propafenone, flecainide amiodarone sospensione digitale e/o somministrazione di potassio (ablazione)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Fibrillazione atriale :è un ritmo irregolare e caotico delle camere alte del cuore (atri).
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Fibrillazione atriale Tachiaritmia che si origina da multipli rientri a livello degli atri. (vene polmonari) Determina un attivazione elettrica rapida ed irregolare degli atri con assenza di attività meccanica Assenza di onde P e presenza di irregolarità più o meno grossolane dell isoelettrica tra un QRS e l altro (onde f) I QRS sono stretti (larghi se blocco di branca) I ventricoli vengono attivati in modo totalmente irregolare con frequenze generalmente elevate (100-160/min) E anche detta aritmia totale
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Fibrillazione atriale Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale che determina un ingrandimento atriale Causa scompenso, ischemia, ipertrofia ma anche età Talvolta secondaria a ipertiroidismo o abuso di alcool Richiede sempre un trattamento volto a interrompere l aritmia rallentare la frequenza ventricolare Trattamento cardioversione elettrica ablazione propafenone, flecainide, amiodarone beta-bloccanti, calcio-antagonisti o digitale
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Rischio embolico e Fibrillazione atriale Assenza di attività meccanica efficace degli atri Possibilità di formazione di trombi a livello atriale (prevalentemente a livello dell auricola sinistra) se aritmia di durata > 48 h Il rischio è aumentato in presenza di età avanzata, ridotta funzione sistolica, valvulopatie reumatiche, ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica Prevenzione rischio embolico con Anticoagulanti orali (pazienti a rischio moderato ed elevato)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia Ventricolare è causata da impulsi elettrici anomali che originano dai ventricoli, specialmente nei pazienti che hanno avuto infarti o hanno dilatazione del cuore.
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia ventricolare Tachicardia che si origina da un centro situato nei ventricoli e che prende il sopravvento sul ritmo sinusale Può essere dovuta ad aumentato automatismo o rientro Tachicardia a QRS largo con frequenza ventricolare 120-250/min Onde P non visibili visibili dissociate (ritmo delle P indipendente dal ritmo dei QRS) visibili dopo il QRS (retrocondotte) Possono essere visibili occasionali QRS stretti (catture) o con forma intermedia (fusioni)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Tachicardia ventricolare Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, prolasso mitralico, cardiopatie aritmogene ereditarie ipokaliemia,... E una situazione di grave pericolo che può precludere ad un arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare Trattamento amiodarone lidocaina cardioversione elettrica defibrillatore automatico impiantabile (AICD)
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Fibrillazione ventricolare
Fibrillazione ventricolare Fibrillazione Ventricolare è una attività elettrica del cuore estremamente irregolare che produce nei ventricoli un tremolio inefficace e cessa l attività di pompa del sangue del cuore. Ciò causa l arresto cardiaco in pochi secondi e l unico trattamento rimane uno shock elettrico al cuore.
Fibrillazione ventricolare Assenza di ritmo con QRS riconoscibili Presenza di ondulazioni più o meno grossolane dell isoelettrica Comporta arresto cardiaco per assenza di attività meccanica dei ventricoli e quindi del cuore L ampiezza delle ondulazioni è direttamente proporzionale alla probabilità di ripristinare un ritmo con la defibrillazione
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie Fibrillazione ventricolare E quasi sempre associata a cardiopatia strutturale Causa cardiopatia ischemica (+++), cardiomiopatie, cardiopatie aritmogene ereditarie... Richiede un trattamento di emergenza secondo il protocollo BLS-D
L aritmia finale Asistolia
Ablazione È Un moderno metodo di terapia è la rimozione tramite cauterizzazione (termo-ablazione) del focolaio di tessuto in cui ha origine un disturbo del ritmo cardiaco, che si pratica mediante un catetere e corrente ad alta frequenza.
Ablazione con questa procedura, energia a radiofrequenza (calore), o crioterapia (freddo), o altre forme di energia vengono impiegate per distruggere piccole aree di muscolo cardiaco che dà origine all attività elettrica anomala, che causa il ritmo rapido o irregolare. L energia è applicata attraverso cateteri che vengono inseriti attraverso vene o arterie fino al cuore. L ablazione è spesso eseguita in pazienti che hanno un defibrillatore, per diminuire l incidenza di arimie e quindi per ridurre gli shock erogati dal defibrillatore.