A. C. Finarelli, M. Lise, S. Franceschi, P. Sassoli de Bianchi, J. Polesel, F. Falcini, F. Ghinelli, L. Dal Maso per Screening of HIV-infected women in Emilia-Romagna (SHER) Study Prevenzione del tumore della cervice uterina in donne con HIV in Emilia-Romagna Siracusa, 8 maggio 2009 Alba Carola Finarelli Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Studio sulle abitudini di diagnosi precoce del tumore della cervice uterina in donne con HIV/AIDS Coordinatori Servizio Sanità Pubblica -Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna, Bologna, Italia Unità àdi Epidemiologia e Biostatistica, IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano, Italia Infections and Cancers Epidemiology i Group, International ti Agency for Research on Cancer (IARC), Lione, Francia. Partecipanti -Tutte le Unità operative di Malattie Infettive Regione Emilia-Romagna - Istituto Oncologico Romagnolo
Perché uno studio sull abitudine al pap test in donne HIV positive? Le donne HIV positive sono a maggior rischio di sviluppare tumori della cervice uterina (5-10 volte rispetto alla popolazione generale). Per questo le linee guida raccomandano un pap test t annuale dopo due test t negativi i a distanza di sei mesi, e una colposcopia dopo qualsiasi anormalità riscontrata. In Italia la metà delle donne con diagnosi di AIDS definita dal riscontro di Cancro della cervice uterina sapeva di essere HIV+ da almeno 10 anni. Ciò suggerisce un insuccesso nel percorso di prevenzione basato sull individuazione, tramite pap test, delle lesioni pretumorali, il cui trattamento impedisce l eventuale evoluzione verso forme invasive.
In Emilia-Romagna abbiamo verificato le storie di pap test di 26 donne per le quali la diagnosi di AIDS era basata sulla presenza del tumore alla cervice, per gli anni 1996-2004: spesso, si trattava di donne con alle spalle una lunga storia di pap test positivi e accertamenti successivi, ma le storie suggerivano una assenza di presa in carico specifica; altre volte risultavano non aderenti nemmeno ai programmi di screening La Commissione scientifica di lotta e prevenzione AIDS della Regione - che vede la presenza anche delle Associazioni dei pazienti HIV - ha valutato opportuno indagare sulle abitudini al pap test delle donne HIV positive per proporre, se necessario, interventi clinico-organizzativi al fine di assicurare una presa in carico effettiva.
Obiettivi dello studio Raccogliere informazioni circa le pratiche di pap test, gli accertamenti eseguiti, gli eventuali trattamenti e successivi controlli nelle donne HIV positive e rilevare eventuali differenze per fattori socio-demografici, clinici e organizzativi.
Materiali e Metodi Le informazioni sono state rilevate attraverso un questionario auto-compilato di 3 pagine che il medico responsabile del follow-up ha sottoposto alle pazienti durante la visita di controllo (ogni 6 mesi circa). L indagine proposta è durata un anno (luglio 2006-giugno 2007), periodo sufficiente a proporre p il questionario a 1.108 donne, tra le quali 1.002 (90,4%) hanno accettato di compilarlo. f L associazione tra frequenza del pap test e le altre caratteristiche rilevate è stata calcolata utilizzando modelli di regressione logistica ed espressa mediante OR (odds ratio). Tutte le analisi sono state corrette per età e area di residenza; sono inoltre stati analizzati altri potenziali confondenti.
Questionario: la parte centrale
Caratteristiche delle donne HIV positive in Emilia-Romagna in relazione alle pratiche di pap test n (%) Almeno un pap test nella vita Sì 911 (90.9) No 91 (9.1) Pap test nell ultimo anno di calendario Sì 607 (60.6) No 333 (33.2) Non so 62 (6.2) Anni trascorsi dall ultimo pap test 1 eseguito 2 750 (82.3) 3-4 53 (5.8) 5 46 (5.1) Non so 62 (6.8) Numero di pap test eseguiti negli ultimi 3 anni 0 211 (21.1) 1 380 (37.9) 2 411 (41.0) 1 Escluse le donne che non hanno mai eseguito un pap test
Caratteristiche delle donne HIV positive in Emilia-Romagna in relazione alle pratiche di pap test n (%) Consiglio di eseguire il pap test Infettivologo 365 (36.4) Ginecologo 158 (15.8) Programma di screening 102 (10.2) Altro/non noto 377 (37.6) Luogo dove ha eseguito l ultimo pap test 1 Consultorio 342 (375) (37.5) Ambulatorio ginecologico ospedaliero 387 (42.5) Ginecologo privato 133 (14.6) Altro/non so 49 (5.4) Test HPV 1 Mai eseguito 350 (38.4) Almeno una volta 248 (27.2) Non so 313 (344) (34.4) Pap test anormale 1 Mai 593 (65.1) Almeno uno 305 (33.5) Non so 13 (1.4) 1 Escluse le donne che non hanno mai eseguito un pap test t
Odds Ratio aggiustati per età e area di residenza per non aver eseguito un pap test nell ultimo anno Pap test nell ultimo anno Sì No 0 OR 1 (IC 95%) OR 2 (IC 95%) n (%) n (%) Età (anni) 45 145 (23.9) 102 (25.8) 1 1 40-44 227 (37.4) 119 (30.1) 0.8 (0.5-1.1) 0.8 (0.5-1.1) 35-3939 131 (21.6) 76 (19.2) 08 0.8 (0.6-1.2) 12) 08 0.8 (0.6-1.2) 12) <35 104 (17.1) 98 (24.8) 1.4 (1.0-2.0) 1.2 (0.8-1.8) Istruzione Diploma/Università 255 (42.0) 149 (37.7) 1 1 Elementari/Medie inferiori 241 (39.7) 190 (48.1) 13 1.3 (1.0-1.7) 13 1.3 (1.0-1.7) Non noto 111 (18.3) 56 (14.2) 0.8 (0.5-1.2) 0.8 (0.6-1.2) Area of di birth nascita Italia 495 (81.6) 302 (76.5) 1 1 Centro-est Europa³ 17 (2.8) 23 (5.8) 1.8 (0.9-3.6) 1.7 (0.8-3.3) Africa 56 (9.2) 49 (12.4) 1.3 (0.8-2.0) 1.3 (0.9-2.0) Altri Paesi 39 (6.4) 21 (5.3) 0.8 (0.5-1.5) 1.1 (0.7-1.9) Modalità di infezione HIV Sessuale 336 (55.4) 205 (51.9) 1 1 IDU 164 (27.0) 105 (26.6) 6) 12 1.2 (0.9-1.6) 11 1.1 (0.8-1.6) Altro/Non noto 107 (17.6) 85 (21.5) 1.2 (0.8-1.6) 1.1 (0.7-1.5) Anni trascorsi dal primo test HIV+ 10 357 (59.1) 208 (52.8) 1 1 3-9 169 (28.0) 103 (26.1) 0.9 (0.7-1.3) 0.9 (0.7-1.3) 2 78 (12.9) 83 (21.1) 1.4 (1.0-2.1) 1.3 (0.9-2.0) Valori di OR < 1 significa più probabilità di aver fatto il pap test nell ultimo anno (maggior tutela della salute)
Odds Ratio aggiustati per età e area di residenza per non aver eseguito un pap test nell ultimo anno Pap test nell ultimo anno Sì No 0 OR 1 (IC 95%) OR 2 (IC 95%) n (%) n (%) Precedente diagnosi i di AIDS No 504 (83.0) 318 (80.5) 1 1 Yes 103 (17.0) 77 (19.5) 1.2 (0.9-1.7) 1.2 (0.9-1.7) CD4 all ultima visita (cells/µl) 500 284 (47.3) 163 (41.3) 1 1 200-499 271 (45.2) 190 (48.1) 1.2 (0.9-1.6) 1.2 (0.9-1.5) <200 45 (7.5) 42 (10.6) 1.6 (1.0-2.5) 1.6 (1.0-2.6) HIV-RNA all ultima visita <100 360 (59.9) 214 (54.5) 1 1 100-9999 127 (21.1) 104 (26.5) 1.4 (1.0-1.9) 1.4 (1.0-1.9) 10000 114 (19.9) 75 (19.1) 1.1 (0.8-1.5) 1.0 (0.7-1.4) Consiglio di eseguire il pap test Infettivologo 244 (40.2) 121 (30.6) 1 1 Ginecologo 122 (20.1) 36 (9.1) 0.6 (0.4-0.9) 0.6 (0.4-1.0) Programma di screening 61 (10.1) 1) 41 (10.4) 14 1.4 (0.9-2.2) 2) 13 1.3 (0.8-2.1) Altro/Non noto 180 (29.7) 197 (49.9) 2.1 (1.5-2.8) 2.2 (1.6-2.9) Test HPV Mai eseguito 220 (36.2) 180 (45.6) 1 1 Almeno una volta 186 (30.6) 64 (16.2) 04 0.4 (0.3-0.6) 06) 05 0.5 (0.3-0.7) 07) Non so 201 (33.1) 151 (38.2) 0.9 (0.6-1.2) 0.9 (0.6-1.2) Ospedalizzazione per HIV No 382 (62.9) 236 (59.8) 1 1 Sì 225 (37.1) 159 (40.3) 1.2 (0.9-1.5) 1.2 (0.9-1.5) Pap test t anormale Mai 366 (60.3) 227 (74.7) 1 1 Almeno uno 235 (38.7) 70 (23.0) 0.5 (0.3-0.6) 0.4 (0.3-0.6) Non so 6 (1.0) 7 (2.3) 2.1 (0.7-6.3) 2.0 (0.6-6.1)
Pap test : risultati, trattamenti e controlli successivi Almeno un pap-test eseguito 911 (90,9%) Almeno un pap-test anormale 305 (33,5%) Consiglio di NON trattamento 127 (41,6%) Consiglio di trattamento 178 (58,4%) Ha eseguito tutti i controlli successivi Trattamento eseguito 159 (89,3%) 84 (66,7%) Ha eseguito tutti tti i controlli successivi 130 (82%)
Tempo dalla diagnosi di AIDS (anni) 18,6% 3,6% 28,7% Percentuali <3 3-9 10-14 14 >=15 49,1% Donne con AIDS: n. 180 (18% del totale)
Patologia definitoria AIDS 4,1% 29% 2,9% Percentuali 28,9% 14,5% Ca Cervice 5,2% 31,8% Candidosi PCP Toxoplasmosi KS-NHL Altre Ignote 12,7% Donne con AIDS: n. 180 (18% del totale)
Donne di età 25-49 anni: anni trascorsi dall ultimo pap test < 2 76,9 78,0 >=2 9,5 13,2 Never 7,8 88 8,8 This study PASSI 2005 Unknown 7,8 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %
Riassumendo NON si evidenziano differenze statisticamente significative per: Diagnosi di AIDS Ospedalizzazione per HIV Si evidenziano differenze significative o al limite della significatività per minor probabilità di aver eseguito il pap test nell ultimo anno : Età < di 35 anni vs >45 Titolo di studio elementari/medie inferiori vs laurea/diploma Anni dal test HIV+ meno di 2 anni dal test vs >10 anni Stato di salute (CD4 e HIV-RNA) peggiore vs migliore Pap test anormale nessuno vs almeno uno
Osservazioni conclusive Per le donne Hiv + della regione Emilia-Romagna l abitudine al pap test è sovrapponibile a quella della popolazione p femminile generale di pari età. Occorre uno sforzo in più per assicurare l adesione e la periodicità consigliata. Parallelamente allo studio si è andata diffondendo negli ultimi anni la consapevolezza e la pratica ad assicurare percorsi diagnostici guidati e verificati: anche questo lavoro ha contribuito a ciò (maggiore relazione con ginecologie, integrazione con screening). I nuovi test HPV e in un futuro lontano la vaccinazione permetteranno di aggiungere benefici, ma l adesione al pap test è e rimane fondamentale.
Grazie per l attenzione!