Corso di emergenze ostetriche La distocia di spalla: a teoria Modena 25-27 marzo 2010 Dr. ssa M.L.Matteo U.O. Ostetricia Ginecologia Osp. Ramazzini Carpi Direttore Dr.P.Accorsi
photo by Kristina Kruzan, www.dynamicdoula.com L'espulsione della testa può avvenire senza problemi ma più spesso presenta qualche difficoltà e si disimpegna con riluttanza. Quando si affaccia la fronte è necessario premere forte all indietro sul perineo per fare uscire la faccia. Emergono quindi le guancie, alquanto gonfie: il mento deve essere uncinato fuori dalla commessura vulvare, alla quale resta fortemente aderente. Spesso si osserva una retrazione della testa appena espulsa verso il perineo, segno della tartaruga. La testa sembra incapace di muoversi per l attrito dovuto allo stretto contatto con la vulva, il movimento di restituzione in genere manca, qualche volta avviene bruscamente a 90 gradi, se la testa si conforma, senza peraltro progredire, alla situazione anteroposteriore del diametro bisacromiale. Il tempo trascorre: il viso del neonato diventa arrossato e cianotico: tenta invano di respirare: le spinte della partoriente e le trazioni dell ostetrica non valgono a far progredire minimamente il parto, sono affatto inutili. Gli ostetrici cominciano a perdere la calma. Chi tira, chi spinge, il panico si diffonde in sala parto; alla fine con una tirata più forte o con qualche diavoleria di manovra ben azzeccata la situazione sembra risolversi e le spalle e il tronco vengono finalmente fuori: ma allora il pallore del corpo contrasta con la cianosi del viso e con lo scarso meconio appena emesso che aderisce alle natiche. Gli ostetrici si rendono conto che il loro allarmismo non era ingiustificato: il bambino giace flaccido e senza voce, e tale rimane purtroppo spesso malgrado tutti i tentativi fatti per rianimarlo Morris Shoulder dystocia J.Obstet. Ginecol. Brit. Emp.1955:62-302
Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetrician Most often an unexpected event, shoulder dystocia continues to evoke terror and fear among physicians, nurse midwives and other healthcare providers O Langer et al Am J Obstet Gynecol 1991; 165:831 RB Gherman et al Am J Obstet Gynecol 2006;195:657
Incidenza Autore Anno (i) studiati N. Parti Distocia di spalla % Lurie 1986-1991 27,112 52 0.19 Kees 1996-1999 24,000 56 0.23 Gross 1980-1985 10,662 24 0.23 Benedetti 1974-1975 8890 33 0.37 Hopwood 1966-1981 17,735 92 0.52 Smith 1980-1985 34,800 203 0.58 McFarland 1986-1994 45,674 276 0.6 Baskett 1980-1989 40,518 254 0.6 Gherman 1991-1995 50,114 303 0.61 McFarland 1986-1994 39,280 276 0.70 Nocon 1986-1990 12,532 185 1.4 Stallings 1994-1997 8282 138 1.7 Lewis 1983-1992 37,465 747 2.0 Bofill 1994-1995 637 21 3.3 Acker 1975-1982 14,721 309 2.1 Nesbitt 1992 175,886 6238 3.0 Beall 1995-1996 722 99 13.7 Spong 1995 250 40 16 Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian J G, Ler ner H, Gonik B, Goodwin M Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. (Review) AJOG 2006;195:65772 (settembre 2006)
Definizione: Il tempo che intercorre tra l espulsione della testa e del soma fetale è maggiore di 60 secondi Il disimpegno delle spalle richiede manovre ostetriche. Meccanismo: La distocia di spalla avviene quando la spalla fetale anteriore o, meno comunemente, posteriore si blocca contro la sinfisi pubica materna o il promontorio sacrale.
Modificata da E. Beer et al La distocia delle spalle: considerazioni su un caso risolto con la manovra di McRoberts. Archivio di ostetricia e ginecologia- Fasc. 1/1994 Fattori predisponenti alla distocia delle spalle (FP) FP identificabili prima della gravidanza Megalosomia (della madre) alla nascita Bassa statura Anomalie pelviche Diabete (anche gestazionale pregresso) Obesità Multiparità Età avanzata Precedente macrosoma Precedente distocia di spalla
Fattori predisponenti alla distocia delle spalle (FP) FP identificabili in travaglio Protrazione del periodo dilatante Fase di decellerazione protratta (oltre 3 h nelle nullipare, 1 h nelle pluripare) Mancata progressione della parte presentata Arresto secondario della dilatazione per un ora Ritardio nella dilatazione (oltre 1 cm/ora nelle nullipare, 2 nelle pluripare) Modellamento spiccato della testa fetale Applicazione di Forcipe o ventosa a medio scavo Applicazione rapida di forcipe o ventosa Posizioni occipito posteriori o deflessione cefalica. Modificata da E. Beer et al La distocia delle spalle: considerazioni su un caso risolto con la manovra di McRoberts. Archivio di ostetricia e ginecologia- Fasc. 1/1994
Fattori predisponenti alla distocia delle spalle (FP) FP identificabili sicuramente in gravidanza Aumento ponderale eccessivo (oltre 15 Kg.) Diabete gestazionale. FP identificabili in gravidanza entro le possibilità dell ecografia Gravidanza oltre termine Macrosomia fetale Tumori del tronco e del collo, anasarca, microcefalia, anencefalia. Modificata da E. Beer et al La distocia delle spalle: considerazioni su un caso risolto con la manovra di McRoberts. Archivio di ostetricia e ginecologia- Fasc. 1/1994
Sensibilità: In che % o frazione dei casi di Distocia di Spalla è presente il fattore di rischio? VPP: Che % dei soggetti con il fattore di rischio presenterà nei fatti una Distocia di Spalla? La maggior parte dei fattori di rischio hanno un VPP estremamente basso e di conseguenza non permettono all ostetrico di predire accuratamente e in modalità sufficientemente affidabile la Distocia di Spalla Gherman, 2002; Resnik, 1988;Lewis, 1998; Geary, 1995
Previsione I fattori di rischio convenzionali predicono soltanto il 16% delle distocie di spalla. La grande maggioranza dei casi si presenta nei bambini delle donne senza i fattori di rischio. La distocia della spalla è, quindi, un evento in gran parte imprevedibile ed inprevenibile. Livello di Evidenza III
Diagnosi 1. Difficoltà con il disimpegno della faccia e del mento 2. La testa fetale resta applicata strettamente al vulva o talvolta si retrae 3. Mancata restituzione della testa fetale 4. Mancata discesa delle spalle. Livello di Evidenza IV
Come riconoscerla Dopo l espulsione della testa fetale, il corpo non emerge con la solita trazione più la spinta della donna Segno della tartaruga Segno della tartaruga: : la testa fetale si ritrae verso il perineo subito dopo l espulsione. Causata dall ostruzione della spalla sull osso pubico
Trattamento Quando siamo in presenza di distocia della spalla, la compressione del cordone ombelicale fra il corpo fetale ed il bacino materno è un pericolo potenziale. Mentre il tempo necessario allo stabilirsi di un acidosi fetale significativa riferita alla distocia di spalla è sconosciuto, il ph fetale cadrà di 0.14 unità al minuto durante il parto del tronco fetale. tuttavia nessun rapporto lineare significativo è stato identificato fra l'intervallo di parto della testa e il bilancio acido-base fetale.
PROCEDURE PRELIMINARI Un ostetrico esperto, dovrebbe essere disponibile in sala parto durante il periodo espulsivo quando esiste un rischio noto di distocia di spalla. Tuttavia, è riconosciuto che non tutti i casi possono essere anticipati e quindi tutti gli operatori dovrebbero essere pronti e conoscere le tecniche da utilizzare in caso di distocia di spalla. Far cessare le spinte volontarie della madre Evitare trazioni eccessive o violente Chiamare aiuto Allertare pediatra e anestesista Svuotare la vescica Non effettuare m. di Kristeller Una persona deve annotare i tempi e i modi degli interventi Praticare o ampliare l episiotomia se la press. Sovrapubica e la m. di Mc. Roberts non hanno avuto successo Evidenze provenienti dagli studi su cadaveri suggeriscono che le trazioni laterali e verso il basso causano più probabilmente avulsioni del nervo e quindi dovrebbero essere evitate nella gestione della distocia di spalla. Livello di Evidenza IV
Tirare non serve anzi Le decisioni impetuose e audaci in un primo momento riempiono di entusiasmo, ma poi sono difficili a seguirsi e disastrose nei risultati. Tito Livio
Il report sulla distocia di spalla del RCOG riporta che il 47% dei bambini è morto entro 5 minuti della mancata espulsione della testa. è importante, quindi, controllare il problema con efficienza, ma anche con attenzione: efficienza in modo da evitare acidosi e ipossia, attenzione per evitare traumi inutili. Livello di Evidenza III Un ostetrico esperto, dovrebbe essere disponibile in sala parto durante il periodo espulsivo quando esiste un rischio noto di distocia di spalla. Tuttavia, è riconosciuto che non tutti i casi possono essere anticipati e quindi tutti gli operatori dovrebbero essere pronti e conoscere le tecniche da utilizzare in caso di distocia di spalla. Livello di Evidenza IV
Cosa non fare? Eccessiva trazione: PV normale: 4.7 kg PV difficile: 6.9 kg PV con DS: 10 kg Uomini e donne: la stessa forza La forza sul collo non solo verso il basso ma anche verso l alto E importante anche la velocità con cui si applica la forza R Allen et al Obstet Gynecol 1991; 77:352
SJ Gross et al Am J Obstet Gynecol 1987; 156:334 Cosa non fare? La manovra di Kristeller, in assenza di altre manovre ostetriche si associa al 77% di complicazioni e ostetriche e a danno neurologico ed ortopedico del feto
Cosa fare Pressione sovrapubica NO! Tecnica di Mazzanti: direzione posteriore Tecnica di Rubin: direzione laterale
Manovra di Rubin 1 La pressione sovrapubica riduce il diametro bisacromiale e ruota la spalla anteriore nel diametro pelvico obliquo. La spalla è allora libera slittare sotto la simfisi pubica dello con l'aiuto di una normale trazione.
Manovra di Mc Roberts Ciascuna delle seguenti manovre dovrebbe durare fino a 30 secondi prima di passare alla manovra seguente.
Manovra di McRoberts Nessun aumento nelle dimensioni pelviche. Diminuisce l'angolo dell'inclinazione pelvica P=0.001 Appiattisce il sacro P= 0.04% Tende a liberare la spalla anteriore Gherman et al Obstet Gynecol 95:43,2000
La combinazione della manovra di McRoberts con la pressione suprapubica può risolvere più di 50 per cento dei casi di distocia della spalla. (evidence level B, retrospective cohort study) Gli ostetrici impiegano spesso la manovra del McRoberts "profilatticamente" per diminuire il rischio di distocia della spalla o per ridurre i tempi del periodo espulsivo. L'uso della manovra di McRoberts, prima della diagnosi clinica di distocia della spalla, tuttavia non cambia significativamente le forze della trazione applicate alla testa fetale durante il parto vaginale in pazienti multipare Beall M.H., Spong C.Y., Ross M.G., A randomized controlled trial of prophylactic maneuvers to reduce head-to-body delivery time in patients at risk for shoulder dystocia, Obstet Gynecol, Volume: 102, (2003), pp. 31--35
L Episiotomia? Dato che la distocia di spalla è considerata una distocia ossea, l episiotomia da sola non libererà un feto incastrato sotto la sinfisi! l esecuzione dell episiotomia deve essere basata sulle circostanze cliniche, come un perineo stretto in paziente primigravida. In questo caso l episiotomia può permettere l esecuzione più agevole delle manovre di rotazione della testa fetale e anche ampliare gli spazi disponibili per le manovre da eseguire sull arto posteriore Tuttavia si deve tener conto che l esecuzione dell episiotomia è stata associata con l aumento di quasi 7 volte del tasso del trauma perineale severo, senza aver dimostrato alcun beneficio nella riduzione della prevalenza di depressione neonatale o ingiurie del plesso brachiale Gurewitsch ED, Donithan M, Stallings SP, Moore PL, Agarawal S, Allen LM, et al. Episiotomy versus fetal manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes. Am JObstet Gynecol 2004;191:911-6.
Le manovre avanzate (secondo livello) dovrebbero essere usate se la manovra di McRoberts e la pressione suprapubica falliscono. La scelta da fare è fra all-fours-position (carponi) e manipolazioni interne. Poiché non ci sono vantaggi tra: Disimpegno del braccio posteriore e Manovre interne di rotazione, di conseguenza: il giudizio e l'esperienza clinica devono essere usati per decidere il loro ordine. livello di Evidenza III
Manovra di avvitamento (Rubin II) La mano è inserita in vagina, la pressione digitale è applicata alla frazione posteriore della spalla anteriore spingendola verso il torace fetale. Ciò ruota le spalle in avanti nel diametro obliquo, più favorevole al disimpegno dell arto Ramsey e colleaghi sostengono che questa manovra deve essere effettuata prima della manovra di Woods, perché generalmente la spalla anteriore è parzialmente visibile in caso di distocia Ramsey P., Ramin K., Field C., Rayburn W., Shoulder dystocia: Rotational maneuvers revisited, J Reprod Med, Volume: 45, (2000), pp. 85--88
Rotazione del diametro bisacromiale Per via vaginale: Pressione dorsale per far ruotare il diametro bisacromiale verso il diametro obliquo del bacino (Seconda manovra di Rubin e autori vari)
Manovre di Rubin-Woods
Disimpegno o abbassamento dell arto posteriore Manovra Jacquimier Approccio ventrale Inserire una mano nella porzione posteriore della vagina e ruotare ventralmente il braccio nella direzione della spalla anteriore o farlo flettere applicando la pressione sulla fossa antecubitale Riduzione del diamwtro (1) en diamètre acromio-thoracique (2) par abaissement d un des 2 bras Questa manovra di rotazione tuttavia, può essere difficile da effettuare quando la spalla anteriore è incuneata strettamente sotto la sinfisi pubica. Può quindi essere necessario spingere il feto verso l'alto per facilitare la rotazione. Sostituendo il diametro bisacromiale con il diametro axilloacromiale o acromio/toracico il, disimpegno del braccio posteriore determina una riduzione del 20% nel diametro della spalla.
Per effettuare il disimpegno del braccio fetale posteriore, la pressione dovrebbe essere applicata vicino alla fossa antecubitale, flettendo così l'avambraccio anteriormente. Il braccio successivamente è tratto verso l'esterno, sopra il torace fetale e disimpegnato dal perineo. Talvolta è necessario Ruotare il tronco fetale per portare il braccio posteriore anteriormente. Afferrare e tirare direttamente il braccio fetale, così come l applicazione della pressione sulla zona mediana dell omero dovrebbero essere evitati, perché così è più facile determinare una frattura ossea.
Soltanto pochi studi hanno tentato di correlare specificamente il numero ed il tipo di manovre usate per alleviare la distocia di spalla e gli esiti perinatali. Nessuno di questi ha mostrato differenze significative. Mc Farland, tuttavia, ha trovato che il numero di manovre impiegate per risolvere la distocia di spalla può servire da misura della severità della distocia stessa. Quando sono state necessarie 1-2 manovre, l'incidenza di paralisi di Erb era 7.7% ma aumentava a 25% quando 3 manovre sono state richieste (P = 009). anche l'incidenza di frattura clavicolare o omerale aumenta se si usano 3 manovre (21.4% contro 7.7%,) McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Internat J Gynecol Obstet 1996;55:219-24.
Manovra All- Fours (carponi) Consiste nel disporre la paziente adagiata sulle mani e sulle ginocchia La paziente è invitata a ruotare dalla sua posizione attuale alla all-fours position. Spesso, la spalla si disimpegnerà durante l'atto di rotazione, di modo che questo movimento da solo può essere sufficiente per risolvere il blocco. In più, una volta che il cambiamento di posizione è completato, le forze gravitazionali possono aiutare nel disimpegno delle spalle fetali. Per una donna mobile e magra, senza anestesia epidurale e con un singolo operatore presente, la all fours- position è probabilmente la più adatta. Per una donna meno mobile con l'anestesia epidurale e con la presenza di un un ostetrico esperto a disposizione, le manovre interne sono più adatte. Livello di Evidenza III
Fallimento delle manovre di primo e secondo-livello Parecchi metodi di terzo-livello sono stati descritti per quei casi resistenti a tutte le misure semplici. Questi includono: Manovra di Zavanelli Simfisiotomia
livello di Evidenza III Manovra di Zavanelli Il riposizionamento dell estremo cefalico nella pelvi e la seguente esecuzione del TC sono stati descritti, ma i tassi di successo variano al variare dei lavori. La manovra di Zavanelli potrebbe essere più adatta per risolvere i casi di distocia bilaterale della spalla, dove entrambe spalle si impattano su sull'ingresso pelvico, anteriormente sopra la simfisi pubica e posteriormente sul promontorio sacrale. tuttavia la sicurezza materna di questa procedura è sconosciuta, e questo dovrebbe essere considerato, sapendo che una proporzione elevata dei feti ha un grado di ipossia-acidosi irreversibile in questa fase.
Manovra di Zavanelli I tempo: rotazione II tempo: flessione III tempo spinta Manovra di Zavanelli
Manovra di Zavanelli: complicazioni 8 morti neonatali 6 morti fetali 10 neonati con danno neurologico 22 complicazioni materne (sepsi, emorragia, 7 lesioni d organo di cui 2 rottura d utero [isterectomia ostetrica?], una rottura di vagina [!]) SJ Gross et al Am J Obstet Gynecol 1987; 156:334
Sinfisotomia posizione litotomica esagerata Foley per identificare l uretra Dislocamento laterale dell uretra con indice e medio Incisione della porzione cefalica della sinfisi con il bisturi
Complicazioni associate con la distocia di spalla Ci può essere un'alta mortalità e morbosità perinatali connessa con questa circostanza, anche quando è gestita correttamente: Materne Emorragia postpartum (11%) Lacerazioni perineali di terzo o quarto-grado (3.8%) Fistola retto/vaginale Diatesi della sinfisi pubica con o senza neuropatia femorale transitoria Rottura d utero Fetali Paralisi del plesso brachiale Frattura clavicolare Morte endouterina Ipossia fetale Frattura omerale. ACOG practice 1997 (A: II-2)
Lesione del plesso brachiale Nel Regno Unito, l'incidenza delle lesioni del plesso brachiale è 1/2300 nati vivi. La lesione del plesso brachiale è la causa singola più comune di contenzioso medico legale in ostetricia.
DISTOCIA DI SPALLA: LESIONE PLESSO BRACHIALE lesione di lesione di Erb : radici nervose C5-6 lesione Klumpke: radici nervose C7-T1 (molto rara) Incidenza: 4% al 40% circa il 24 % 44% di tale lesione si realizza in neonati con un peso < 4000 g Il 9-23% dei danni neurologici osservati alla nascita persisterà poi in modo permanente. (Baskett, 1995)
lesione di Erb Lesione dei nervi spinali (C5- C6) che determina debolezza e paralisi della spalla e del braccio. Nel 10% dei parti con DS. Nel 2-3% dei casi, la lesione è in C7-T1 ed è coinvolta la mano (paralisi di Klumpke). Se sono coinvolti T1-T3 (sindrome di Horner).
Perché non si deve aver paura About half the cases of BPI occur in the absence of c1inicaliy diagnosed SD. Qennett et al. 1992; (Gherman et al. 1999). About half the cases of BPI occur in average sized or small babies (Qennett et al. 1992). The posterior shoulder is involved in 39% of cases. (Gherman et al. 1998). BPI may involvc thc postcrior shoulder in cases where there was a clinical diagnosis of anterior shoulder dystocia. (Hankins and Clark 1995). Severe BPI may occur in cases of SD involving the posterior shoulder. (Smeltzer 1986). BPI is more likely to complicate assisted deliveries, especially ventouse deliveries. (Evans-Jones et al. 2003). BPI may occur with caesaream section. BPI may follow external cephalic version during pregnancy. (Evans-Jones et al. 2003). BPI may occur in spontaneous delivery without assistant intervention. (Gennett et al. 1992). There is an association between precipitate second srage and BPI. (Gherman et al. 1998). Compared with large babies, smaller babies are more likely to have persistent, that is more severe degrees of BPI. (Gherman et al. 1998). Brachial plexus injò.ries and shoulder dystocia: Medico-legaI commentary and implications ANTHONY NOBLE Journal oj Obstetn'cs and Gynaecology, February 2005; 25(2): 105-107
Come difendersi Un operatore deve annotare con precisione i tempi e le modalità di intervento Le manovre devono essere dettagliate compresi gli eventuali cambi di posizione materna Se è stata usata una trazione molto elevata sulla testa fetale questa deve essere descritta insieme alla causa che la ha determinata (per es paura della morte fetale o del danno neurologico o perché le altre manovre non avevano sortito l effetto desiderato ) Se non è stata usata una trazione molto elevata sulla cartella non deve esserci menzione di ciò Tutte le manovre rotazionali devono essere applicate alle spalle fetali, non sulla testa Far eseguire un elettromiografia al neonato subito dopo la nascita Inviare la placenta e il funicolo all esame istologico Per essere condannati non basta la presenza della lesione, si deve dimostrare che vi è stata assistenza sotto gli standard.
Acquisisci nuove conoscenze mentre rifletti sulle vecchie, e forse potrai insegnare ad altri. Confucio Grazie per l attenzione