LA DISTOCIA DI SPALLA

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Agnella Vecchio
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1 CORSO PRE CONGRESSUALE SEMEIOTICA OSTETRICA LA DISTOCIA DI SPALLA Maria Grazia Lucchi RIMINI 2011

2 DISTOCIA DI SPALLE La testa e trattenuta tenacemente contro i genitali esterni Non si verifica la rotazione esterna Non e possibile con le usuali manovre disimpegnare le spalle

3 Fisiologia del meccanismo di espulsione delle spalle RIDUZIONE e IMPEGNO PROGRESSIONE ROTAZIONE INTERNA DISIMPEGNO

4 Distocia delle spalle 2 tipi 1.DISTOCIA MAGGIORE: mancato impegno delle spalle a)alta: Spalla anteriore e spalla posteriore al di sopra del piano dello stretto superiore b)bassa o INCOMPLETA o MONOLATERALE: Solo una spalla penetra nel bacino materno 2. DISTOCIA MINORE: mancata rotazione interna delle spalle

5 Distocia delle spalle NON FARE PRESSIONI SUL FONDO UTERINO (KRISTELLER) TRAZIONE O ROTAZIONE FORZATA SULLA TESTA FETALE

6 Distocia delle spalle COSA FARE 1 CHIEDERE AIUTO (HELP) COMUNICARE ALLA PAZIENTE CHE C E UN PROBLEMA E CHE OCCORRE LA SUA COLLABORAZIONE Il medico responsabile dovrebbe dirigere le attività del gruppo secondo un protocollo diagnostico terapeutico condiviso

7 Distocia delle spalle Attuare una serie di manovre per raggiungere 3 obiettivi: 1. Aumentare la dimensione funzionale della pelvi 2. Ridurre il diametro bisacromiale del feto 3. Modificare il rapporto tra il diametro bisacromiale e quello della pelvi ossea

8 RICORDARE CHE... Distocia delle spalle Benche non ci sia evidenza che una di queste tecniche sia superiore all altra,insieme esse risolvono efficacemente la distocia La sequenza delle manovre non e tanto importante quanto il fatto che ciascuna di esse sia utilizzata con efficacia e appropriatezza Il giudizio clinico dovrebbe sempre guidare la sequenza delle procedure utilizzate

9 2 Distocia delle spalle EPISIOTOMIA (Episiotomy) Di per sè non risolve la distocia ma è utile quando sono richieste manovre di rotazione interna

10 Distocia delle spalle 3 Manovra di Mc ROBERTS (legs) 1983 Deve essere utilizzata per prima (livello di evidenza 3) Determina: 1.Rotazione in senso craniale della sinfisi pubica 2.Appiattimento del promontorio lombo-sacrale

11 Distocia delle spalle 4 Pressione sovrapubica (pressure) Forte pressione sovrapubica,sia direttamente ventro-dorsale (manovra di Mazzanti 1959 ) Sia verso un lato (prima manovra di Rubin 1964) La pressione sovrapubica si associa sempre alla manovra di Mc Roberts Riduce il diametro bisacromiale e ruota la spalla anteriore lungo il diametro obliquo della pelvi

12 Distocia delle spalle 5 Rotazione interna (entrer maneuvers) Manovra di Rubin 2 Pressione sulla faccia dorsale della spalla anteriore in direzione del torace fetale per ruotare il diametro bisacromiale e posizionarlo lungo il diametro obliquo dello stretto superiore

13 Distocia delle spalle 5 Manovra di Woods 1943 Da utilizzare nella distocia di primo tipo varietà bassa Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180 e portarla anteriormente. Lo stesso operatore deve eseguire una pressione esterna sul fondo dell utero

14 Distocia delle spalle 6 Rimozione del braccio posteriore (Remove). Manovra di Jaquemier (1860)

15 Manovra di Jacquemier:Approccio ventrale Mano in atteggiamemto intermedio tra pronazione e supinazione con il palmo rivolto verso la superficie addominale del feto La mano raggiunge il gomito del braccio posteriore del feto e premendo con due dita nella piega del gomito fa flettere l avambraccio sul braccio Si afferra l avambraccio del feto

16 La mano tira l avambraccio verso l esterno facendolo passare davati al torace con movimento rotatorio Il braccio fetale posteriore e stato portato all esterno

17 Manovra di Jacquemier:Approccio dorsale La mano esterna sospinge la spalla fetale anteriore verso l eminenza ileo-pettinea piu prossima La mano interna (in atteggiamento intermedio fra pronazione e supinazione presenta il palmo rivolto verso il dorso del feto) inizia a spingere il braccio posteriore del feto verso il piano ventrale del tronco fetale Il braccio del feto viene spinto ventralmente finche la mano del feto diventa accessibile L Ostetrico cambia la mano operatrice e tira verso L esterno braccio,avambraccio e mano del feto come nell approccio ventrale

18 Manovra di Varnier Quando non si riesce a disimpegnare la spalla anteriore, con una mano si addossa il braccio posteriore alla testa fetale, l altra mano si pone sulla regione parieto-occipitale controlaterale. Eseguire un movimento rotatorio ala corpo fetale affinchè la spalla anteriore diventi posteriore

19 Distocia delle spalle 7 Rotazione della paziente (Roll) Manovra di Gaskin(1988) Ruotare la paziente a carponi (mani e ginocchia) Trazione delicata sulla testa verso il basso in modo da fare uscire la spalla posteriore con l aiuto della gravità

20 Distocia delle spalle FRATTURA INTENZIONALE DELLA CLAVICOLA Non ci sono dati sulla riuscita dell intervento e parecchi Autori riferiscono di non essere riusciti a praticare un operazione che in apparenza sembra semplice

21 Distocia delle spalle SINFISIOTOMIA (Tecnica di Zarate 1934) Consente un ampliamento di 1 cm del diametro antero-posteriore nello stretto superiore Si può eseguire anche in anestesia locale per infiltrazione.

23 Distocia delle spalle Manovra di Zavanelli 1978 Riposizionamento della testa fetale nel canale del parto Taglio cesareo emergente post manovra di Zavanelli. Rotazione della testa mantenendola in estensione Flessione della testa

24 Si spinge la testa fetale verso l alto riponendola in vagina Con l altra mano abbassare la parete vaginale posteriore per facilitare la manovra

25 Distocia delle spalle POSTURA DI WALCHER(1889) Viene utilizzata nella Distocia delle spalle da mancato impegno Lasciare pendere gli arti inferiori dal bordo del letto CONTRONUTAZIONE

26 NUTAZIONE

27 DOCUMENTAZIONE DELLA DISTOCIA DI SPALLA In cartella devono essere ben evidenziati: l ora del disimpegno della testa il tempo che è intercorso per disimpegnare la spalla il tempo intercorso dall espulsione della testa all espulsione completa del feto il personale chiamato in aiuto e l ora di arrivo le manovre eseguite, il loro timing e la sequenza la direzione verso cui guarda la faccia dopo la restituzione le condizioni del neonato (Apgar score, EGA sul sangue cordonale) è importante documentare la posizione della testa fetale al momento del parto perchè permette l identificazione della spalla anteriore e posteriore

28 MATERNI FATTORI DI RISCHIO PRECEDENTE DISTOCIA DI SPALLA (tasso di ricorrenza 13,8%) BMI > 30 DIABETE GESTAZIONALE E PREGESTAZIONALE ANATOMIA PELVICA ANORMALE BASSA STATURA FETALI SOSPETTA MACROSOMIA IN TRAVAGLIO PARTO VAGINALE OPERATIVO (FORCIPE-VENTOSA) PERIODO DILATANTE PROLUNGATO PERIODO ESPULSIVO RALLENTATO NEL 50% DEI CASI LA DISTOCIA DI SPALLA AVVIENE IN ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO

29 MATERNE COMPLICANZE EMORRAGIE DEL POSTPARTUM (11%) LACERAZIONI VAGINO-PERINEALI DI IV (3,6%) DISTASI O SEPARAZIONE DELLA SINFISI PUBICA LACERAZIONI VAGINALI E CERVICALI CON EMATOMI ROTTURA D UTERO (RARA) FETALI PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE TRANSITORIA O PERMANENTE DOVUTA AD EMORRAGIA, EDEMA, LESIONE O AVULSIONE DELLE RADICI NERVOSE ( Paralisi di Herb 6,7-15,8%, Paralisi di Klumpke_ più rara) FRATTURA DELLA CLAVICOLA (13-25%) FRATTURA DELL OMERO (rara) IPOSSIA FETALE con o senza danni neurologici permanenti MORTE FETALE (0,02%)

30 ALTERNANZA DELLE POSTURE DI WALCHER e Mc.ROBERTS

31 ALTERNANZA DELLE POSTURE DI WALCHER e Mc.ROBERTS Sequenza della Harder 2002

32 ALTERNANZA DELLE POSTURE DI WALCHER e Mc.ROBERTS Sequenza della Harder 2002

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