Global Trigger Tool for measuring Adverse Events

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1 Global Trigger Tool for measuring Adverse Events

2 Trigger relativi all area Ostetrico-Ginecologica

3 1) Lacerazioni vagino-perineali Le lacerazioni vagino-perineali possono essere singole o multiple e si distinguono in 4 gradi.

4 Lacerazioni vagino-perineali Lacerazione Classificazione I grado II grado III grado A III grado B III grado C IV grado Mucosa vaginale e/o forchetta e/o cute perineale senza interessamento dei muscoli Muscoli perineali senza interessamento dello sfintere anale Coinvolgimento inferiore al 50% dello sfintere anale esterno Coinvolgimento maggiore del 50% dello sfintere anale esterno Coinvolgimento dello sfintere anale interno ed esterno Coinvolgimento di tutto lo sfintere anale e della mucosa rettale

5 Lacerazioni vagino-perineali Cause Episiotomia non correttamente eseguita Macrosomia Presentazioni anomale

6 Fattori di rischio per lacerazioni Lacerazione spontanea di 3 e 4 grado etnia asiatica primiparità posizione occipito -posteriore al parto parto operativo con ventosa o forcipe peso alla nascita superiore a 4.5 Kg

7 Conseguenze Dolore pelvico cronico Vulvodinia Incontinenza urinaria Incontinenza anale Prolasso

8 Prevenzione 1. Massaggio perineale 2. Posizioni e gestione del travaglio 3. Impacchi caldi

9 Massaggio Perineale Cochrane 2011 Riduzione significativa delle lacerazioni di III e IV grado Cochrane 2013 Il massaggio perineale eseguito a partire dalla 35 settimana riduce del 9% il rischio di suturare L incidenza di episiotomia si riduce del 16%

10 Posizione e gestione del travaglio Cochrane 2012 Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia Gupta JK. Et all. Diversi possibili vantaggi per le posizioni verticali in donne senza peridurale (riduzione di episiotomie, parti operativi ) ma con la possibilità di un aumento del rischio di perdita di sangue superiore a 500 ml e di lacerazioni di II grado.

11 Posizioni e gestione del travaglio Cochrane 2013 Maternal position and morbility during first stage labour Lawrence A. et all. Le posizioni verticali ed il movimento riducono la durata del travaglio, il rischio di TC, la necessità di epidurale. Non risulta associato un aumento di interventi o effetti negativi su madre e nascituro.

12 Posizione e gestione del travaglio Incoraggiare la spinta solo a dilatazione completa Rispettare i tempi fisiologici del periodo espulsivo anche se prolungati Favorire le posizioni libere anche durante il periodo espulsivo del parto Favorire le spinte libere Evitare la manovra di Kristeller

13 Impacchi caldi durante il periodo espulsivo Cochrane database Syst Rev Dec 7 Assenza di differenze significative rispetto l incidenza di episiotomie Assenza di differenze significative rispetto l incidenza di perineo integro Riduzione significativa delle lacerazioni di 3 e 4 grado

14 2) Piastrinopenia In gravidanza può essere fisiologicamente dovuta all aumento del volume del plasma sanguigno con valori al di sotto della normale conta di per microlitro

15 ! Piastrinopenia inferiore a

16 Eventi avversi possibili: Emorragie del post-partum Trombocitopenia idiopatica o isoimmune Infezioni virali (mononucleosi, HIV, epatite, morbillo) Piastrinopenia farmaco-indotta (paracetamolo, sulfamidici, vancomicina, eparina) Malattie autoimmuni (LES, artrite reumatoide) Sanguinamento cronico (meno-metrorragie) Sindrome emolitico-uremica (SEU)

17 Prevenzione Valutare rischio emorragico durante la gravidanza ed intrapartum per madre e feto

18 Indicazioni alla prevenzione Se conta piastrinica > /mmc nessuna indicazione terapeutica per entrambi e il parto può essere per via naturale Se conta piastrinica < /mmc indicazione a trattamento terapeutico steroideo e con immunoglobuline prima del parto e valutazione tipo di parto Se conta piastrinica compresa tra /mmc indicazione terapeutica solo con immunoglobuline ad alte dosi e libertà di scelta tra le due modalità di parto

19 3) Perdite ematiche postpartum Si definisce Emorragia Post-Partum una perdita ematica superiore a 500 ml dopo un parto vaginale o a 1000 ml con un taglio cesareo. E indicata come precoce se avviene durante o entro le 24 h dal parto e tardiva se compare oltre le 24 h

20 Eventi avversi possibili: Atonia uterina Lacerazioni del canale del parto Rottura dell utero Ritenzione placentare Inversione uterina Coagulopatie

21 Conseguenze Perdita ematica Pressione arteriosa Sintomi e segni Grado di shock ml normale Palpitazioni, vertigini, tachicardia ml Lieve calo Debolezza, sudorazione, tachicardia ml mmhg Agitazione, pallore, oliguria ml mmhg Collasso, dispnea, anuria compensato lieve moderato grave

22 4) Consulenze specialistiche (EVENTI AVVERSI POSSIBILI) - Consulenza Ortopedica (diastasi sinfisi pubica, retropulsione del coccige) - Consulenza Anestesiologica (post partoanalgesia) - Consulenza psichiatrica (depressione postpartum) - Consulenza radiologica

23 5) Prostaglandine post-partum Favoriscono l aumento del tono uterino impedendo le emorragie conseguenti all atonia: Metilergometrina Oxitocina Carbetocina Sulprostone

24 EVENTI AVVERSI POSSIBILI Atonia/Ipotonia uterina ( Emorragie del post-partum)

25 6) Parto strumentale Parto che necessita di uno strumento per facilitare l espulsione del feto dal canale del parto

26 Parto strumentale

27 Controindicazioni Prematurità fetale Presentazione diversa dalla cefalica Macrosomia fetale Dilatazione incompleta Fratture del bacino materno Sproporzione feto-pelvica Malattie emorragiche del nascituro

28 Eventi avversi possibili: Per la madre: lacerazioni perineali e conseguenti emorragie, danno all apparato urinario, lacerazione del retto, diastasi della sinfisi pubica. Per il bambino: gonfiori facciali temporanei, tagli e contusioni. Raramente cefaloematoma ed emorragia cerebrale. Nei casi più gravi sequele neurologiche permanenti.

29 7) Somministrazione di Anestesia generale EVENTI AVVERSI POSSIBILI: - Taglio cesareo eseguito in regime di urgenza indifferibile - Revisione strumentale della Cavità uterina (secondamento incompleto, mancato secondamento) - Sutura di lacerazioni

30 8) Degenza post operatoria Le linee-guida mirano ad accorciare i tempi di ospedalizzazione, in assenza di complicazioni, stabilendo un margine di 48 h dalla nascita del neonato in caso di parto naturale e di 72 h nel caso di taglio cesareo.

31 Degenza post - Parto vaginale Antidolorifici al bisogno Valutazione ferita episiotomica Ridurre rischio infezioni Assistenza emotiva Deambulazione

32 Degenza post operatoria (Parto cesareo) Ripresa motilità intestinale Monitoraggio Parametri Vitali

33 Degenza > 5 gg EVENTI AVVERSI POSSIBILI: Infezioni Eclampsia Sindrome da anemizzazione Esiti di Lacerazione di III IV grado Lesioni apparato urinario