MiPSA. Minimally Invasive Pelvic Surgery Association

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1 MiPSA Minimally Invasive Pelvic Surgery Association

2 EPISIOTOMIA: LE EVIDENZE SCIENTIFICHE Paola Pollastri ISTITUTI OSPITALIERI DI CREMONA U.O. Ginecologia ed Ostetricia Direttore Dott. Aldo Riccardi

3 B E N V E N U T I

4 Episiotomia

5 Episiotomia

6 Episiotomia Tecnica chirurgica finalizzata ad aumentare il diametro dell anello vulvare nella parte finale del II stadio del travaglio Descritta per la prima volta nel 1741 da Ould

7 Definizione e timing Incisione chirurgica del perineo una volta disteso dalla parte presentata prima della sua espulsione (TEMPISMO) Interessa il terzo inferiore della mucosa vaginale, la cute e il piano muscolare del perineo

8 Tecnica Forbice da episiotomia AZIONE DECISA evitare tagli ripetuti, piccoli ed insicuri Allontanare la parte presentata dal perineo

9 Preparazione Disinfezione Depilazione Anestesia locale

10 Obiettivi storicamente riconosciuti Facilitare il parto Ridurre il trauma perineale e l incidenza di lacerazioni di III-IV grado Favorire la sutura della lesione perineale (+ semplice) e la riparazione tissutale Prevenire il prolasso genitale e i disturbi del pavimento pelvico Ridurre l incidenza di incontinenza urinaria e fecale Ridurre l incidenza di asfissia fetale ed emorragia cerebrale Hofmeyer GJ, 2005 Cunningham 1993, Ould 1741, Thacker 1983 Aldriidge 1935, Gainey 1955 Hamilton 1861

11 Indicazioni storicamente riconosciute SOFFERENZA FETALE IN PERIODO ESPULSIVO RISCHIO DI LACERAZIONE III-IV GRADO PARTO OPERATIVO (VACUUM, FORCIPE) DISTOCIA DI SPALLA MACROSOMIA FETALE PRESENTAZIONE PODALICA PARTO PRETERMINE POSIZIONE OCCIPITE POSTERIORE ESAURIMENTO MATERNO

12 L ev i den za scie ntifi ca è un a ltra

13 La letteratura non evidenzia benefici dell episiotomia riguardo: ASFISSIA FETALE ED EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE LACERAZIONI III-IV GRADO DIFETTI PAVIMENTO PELVICO INCONTINENZA URINARIA E FECALE RIPRESA DELL ATTIVITA SESSUALE (ripresa più tardiva, maggiore dispareunia) Hartmann et al 2005

14 Linee guida NON EVIDENZIATI BENEFICI SIA SUL FRONTE MATERNO CHE FETALE Deve essere eseguita in caso di necessita : sofferenza fetale o parto operativo (Linee guida NICE 2007) o per evitare lacerazioni perineali severe e facilitare parti difficili (ACOG Bulletin 2006) Thacker and Banta 1983, Woolley 1995, Berghella et al 2008, ACOG bulletin 2006, NICE guidelines 2007, Scott 2005

15 Maggiore perdita ematica materna Maggiore rischio di lacerazioni posteriori III-IV grado Maggior rischio di danno allo sfintere anale Maggior rischio di complicanze della sutura Maggiore morbilità a lungo termine Maggiore dolore a breve termine nel post partum Maggiore incidenza di dispareunia Thacker and Banta 1983, Woolley 1995, Berghella et al 2008, ACOG bulletin 2006, NICE guidelines 2007, Scott 2005

16 Minore incidenza di lacerazioni anteriori (minima morbilità) Woolley 1995

17 Tipi MEDIANA MEDIOLATERALE

18 Mediana Incisione praticata lungo la parte centrale tendinea del perineo, lungo la linea mediana alle ore 6, dalla forchetta al muscolo sfintere esterno dell ano senza coinvolgerlo (2-3 cm) USA, Canada

19 Mediana

20 Mediolaterale (usualmente destra) Incisione praticata dalla linea mediana della forchetta portandosi verso la tuberosità ischiatica, per una lunghezza di circa 3-4 cm, con orientamento ed apice distanti dallo sfintere anale Interessa cute, sottocute, muscolo bulbocavernoso, trasverso superficiale del perineo ed elevatore dell ano Europa

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22 BJOG february 2012 mediolaterale mediana laterale mediana modificata J shaped Laterale Radicale Anteriore

23 Morbilita materna Più precoce ripresa attività sessuale Migliore esito estetico MEDIANA versus MEDIOLATERALE Sovrapponibile dolore o soddisfazione con i rapporti a 3 mesi Maggiore rischio di lesioni allo sfintere anale AHRQ PUBLICATION, Review 2005

24 Quale preferire? NICE GUIDE LINES 2007 MEDIO-LATERALE DX RCOG 2007 (angolo rispetto all asse verticale ) REVIEW MEDIO-LATERALE AHRQ 2005 (meno rischiosa)

25 Tuttavia Cochrane 2009 Episiotomy For Vaginal Birth DATI NON SUFFICIENTI (optare per la tecnica + familiare)

26 Uso routinario vs restrittivo MAGGIORE INCIDENZA Lacerazioni perineali posteriori Complicanze della sutura Dispareunia MINORE INCIDENZA Traumi perineali anteriori SOVRAPPONIBILE INCIDENZA Incontinenza urinaria e fecale Berghella et al 2008, Review Carroli and Belizan 1999, Cochrane Hartmann et al 2005, Review

27 Ricostruzione PRINCIPI RISPETTO DELL ANATOMIA DEL PERINEO MI N IM A APPENA POSSIBILE DOPO IL SECONDAMENTO I NV ANESTESIA ADEGUATA AS I BUONA VISIONE VI TA EMOSTASI ACCURATA EVITARE DI POSIZIONARE TROPPI PUNTI E TROPPO STRETTI ER GO NO MI A

28 Anestesia:...adeguata blocco anestesia del pudendo inserire l ago tra il terzo medio e il terzo esterno della linea che congiunge l ano alla tuberosità ischiatica e guidarlo fino alla spina ischiatica iniezione in profondità e in direzione delle linee tratteggiate

29 Ricostruzione I TEMPO: sutura della vagina II TEMPO: sutura dello strato muscolare III TEMPO: sutura di sottocute e cute

30 CONCLUSIONI L EPISIOTOMIA NON DEVE ESSERE UTILIZZATA DI ROUTINE nell assistenza al parto vaginale spontaneo NON HA RUOLO PREVENTIVO sul rischio di severe lacerazioni vaginoperineali *, di prolasso genitale ed incontinenza urinaria/fecale (in età giovane), sull attività sessuale, nè sul versante fetale * Nemmeno in caso di parto operativo (Hudelist et al 2008)

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32 Obiettivi storicamente riconosciuti Facilitare il parto Ridurre il trauma perineale e l incidenza di lacerazioni di III-IV grado Favorire la sutura della lesione perineale (+ semplice) e la riparazione tissutale Prevenire il prolasso genitale e i disturbi del pavimento pelvico Ridurre l incidenza di incontinenza urinaria e fecale Ridurre l incidenza di asfissia fetale ed emorragia cerebrale Hofmeyer GJ, 2005 Cunningham 1993, Ould 1741, Thacker 1983 Aldriidge 1935, Gainey 1955 Hamilton 1861

33 quindi L EPISIOTOMIA DEVE ESSERE ABBANDONATA?

34 ! Deve essere praticata secondo giudizio clinico in caso di sofferenza fetale, parto operativo (UTILIZZO RESTRITTIVO)! Deve essere evitata in tutti i casi in cui è possibile *! Quando indicata preferire la mediolaterale * Berghella et al 2008, Review

35 VALUTAZIONE

36 Obiettivi Ridurre il tasso di episiotomia < 15-20% Concedere il tempo al perineo di distendersi adeguatamente Ottimizzare la sicurezza del feto e minimizzare i danni materni

37 ACOG Bulletin Episiotomy 2006! In the case of episiotomy, as with all medical and surgical therapies, we need to continually evaluate what we do and make appropriate changes based on the best and most current evidence available! "We should avoid the pitfall of letting anything in medicine become 'routine' and therefore, outside the realm of review and critical analysis."

38 G R A Z I E