Donne che cambiano. MODENA 25 / 26 / 27 marzo 2009

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1 WOMEN IN CHANGE Donne che cambiano MODENA 25 / 26 / 27 marzo 2009 L applicazione della Ventosa Ostetrica Dr. Paolo Venturini Osp. S.Maria Bianca Mirandola MO

2 Tipi di ventosa ProCup OmniCup OmniCup with Traction Force Indicator

3 Tipi di ventosa OmniCup Omni-C Cup

4 Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosa Basso (applicazione standard) Moderato (prova di parto con ventosa) Alto (presenza di controindicazioni relative)

5 Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosa Basso rischio Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante) Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con testa visibile durante le contrazioni Indicazione elettiva al raccorciamento del II stadio Rischio moderato Arresto della progressione della PP con testa non visibile durante le contrazioni Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile Ritardo della progressione della PP con sospetta sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo) Parto del II gemello con PP non visibile, ibil ma impegnata Combinazione di più di una condizione a basso rischio

6 Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosa Rischio elevato Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e malposizione in una multipara con cervice non completamente dilatata Distress fetale conclamato Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte riformata Associazione di più di una condizione di rischio moderato Controidicazioni Testa fetale e oltre lo stretto superiore e Cervice non completamente dilatata nella nullipara Vera sproporzione cefao-pelvica Presentazione di faccia Feto pretermine (< 34 settimane) Disturbi della coagulazione fetale (es. emofilia)

7 Valutazione del Caso 1. L applicazione della ventosa richiede in via preliminare: Una valutazione globale del caso clinico Una accurata semeiotica ostetrica t 2. Devono essere valutate: La dilatazione cervicale La biometria del bacino e proporzione fetopelvica

8 Valutazione del Caso 3. Devono essere riconosciuti: La parte presentata Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche stazioni terminologiche: Testa non impegnata - 2 Testa impegnata allo stretto superiore 0 Testa allo stretto medio + 2 Testa allo stretto inferiore + 3 Testa all egresso pelvico + 4 Posizione dell indice di presentazione (piccola fontanella o triangolare) Occipite anteriore OA (dx o sx) Occipite posteriore OP (dx o sx) Occipite trasverso OT (dx o sx) L eventuale asinclitismo (il diametro biparetale non è parallelo l ai piani i della pelvi) STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile

9 L ECO in sala parto e il parto operativo vaginale In che posizione mi son messo lo devi sapere adesso ECO sovrapubica ECO translabiale

10 Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosa 1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall applicazione della ventosa (il tempo medio necessario per applicare la ventosa in più di 400 parti è stato t di 6 minuti). 2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad ogni trazione. 3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la testa corona, una quarta trazione è permessa). 4. La ventosa non deve essere applicata più di due volte (la seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto). 5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione, non applicare il forcipe. Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007

11 Movimenti cardinali nel parto Discesa Flessione Progressione Rotazione interna Estensione Rotazione esterna Espulsione

12 Il Punto di Flessione Lungo la sutura sagittale a 3 cm dalla fontanella posteriore M F F F F F Punto di Flessione M Perno di Flessione M

13 Il Punto di Flessione Fontanella anteriore 3cm F Punto di Flessione Diametro 6 cm Fontanella posteriore

14 Corretta applicazione della Coppetta Il punto di flessione si trova a 3 centimetri dal vertice della fontanella posteriore. La distanza tra le fontanelle è di 9 10 cm. I diametri delle ventose sono tutti i 6 7 cm. In pratica, la coppetta è ben posizionata sul punto di flessione quando tra la coppetta e la fontanella anteriore rimangono circa 3 cm e l applicazione è in asse sulla sutura sagittale.

15 Corretta applicazione della Coppetta 3 cm Il centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla sutura sagittale.

16 Localizzazione del punto di flessione Determinare la posizione fetale Localizzazione del punto di flessione Calcolare la distanza La punta del dito medio identifica la fontanella posteriore. La punta del dito medio si sposta in avanti lungo la sutura sagittale di 3 centimetri per individuare il punto di flessione. Si calcola la distanza tra la forchetta del perineo e il punto di flessione

17 Localizzazione del punto di flessione In low-mid stations In low stations Digital distance cm Digital distance 5-6 cm La distanza dalla punta del dito medio e la nocca è di 10-11cm, mentre con l'articolazione l i prossimale è di 5-6cm.

18 Localizzazione del punto di flessione Le coppette OmniCup hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta. In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.

19 Localizzazione del punto di flessione Le coppette OmniCup hanno un tubo graduato che permette la misurazione della profondità di inserzione della coppetta. In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di flessione.

20 Direzione della trazione Mantenere la perpendicolarità ità tra la coppetta e il tubo riduce il rischio di distacco della stessa

21 Direzione della trazione

22 Detrminare la posizione fetale Occipito Posteriore Confermando la posizione della testa fetale La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del dito è appoggiata sulla forchetta: distanza cm

23 Localizzare il punto di flessione Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla piccola fontanella lungo la sagittale La punta del dito medio è sul punto di flessione e l articolazione prossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm

24 Inserimento della coppetta in vagina Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con agente anestetico locale. Mano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita sul bordo. Mano sinistra con due dita in vagina retrae il perineo. Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si blocca tra la parte presentata e la parete vaginale posteriore.

25 Posizionamento della coppetta Gomito sinistro i sull addome della donna. L indice della mano sinistra solleva il tumore da parto. L indice della mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta. Spingere la coppetta sino alla distanza misurata prima (punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di applicare la coppetta sulla sagittale. Il centro della coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.

26 Mantenere la coppetta in posizione Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice della mano sinistra tiene la coppetta in posizione. Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del vuoto

27 Creazione del vuoto mmhg La pressione di lavoro vuoto ( mmhg) va realizzata in un'unica fase in circa un minuto. Non superare i 620 mmhg (zona rossa). È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro un minuto e l induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al cuoio capelluto.

28 Tabella comparativa Non ridurre il vuoto tra una contrazione e l altra

29 Controllare la corretta applicazione Controllare con al mano sinistra che non vi siano tessuti materni incarcerati tra la coppetta e il cuoio capelluto. Controllare la corretta profondità di inserimento della coppetta utilizzando gli indicatori di distanza stampati sul tubo.

30 Metodo di trazione Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta (ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa). La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle dita, palmo verso l alto l (il tubo passa tra medio e anulare). Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)

31 Forza di trazione Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l asse pelvico consentono nell 80% dei casi l estrazione con una minima forza (circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta. Tra una contrazione e l altra si può allentare la trazione (non importa se la testa risale) Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la coppetta. A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7

32 Discesa della parte presentata Crearsi delle aspettative Evidenze di progressione Allungamento del tubo Flessione della testa fetale Discesa della coppetta Avanzamento della testa fetale Rotazione del capo (rotazione della scanalatura) Percezione digitale (pollice e indice della mano sinistra) della discesa della PP

33 Fase perineale Quando la coppetta affiora dall introito vaginale il diametro bi-parietale è a livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta). La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della coppetta. Anche in questa fase l asse di trazione e ancora rivolto verso il basso. Continua la rotazione interna della testa fetale.

34 Fase perineale Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione diventa più orizzontale. Con l indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza episiotomia) i i

35 Fase perineale - Episiotomia Se si decide di fare l episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando affiora la coppetta dall introito vaginale, prima non serve. Consigliata la medio laterale.

36 Incoronamento Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi (coronamento). La coppetta è ruotata di 90, indica che la rotazione interna continua. In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un punto di perno, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi finali della rotazione interna. La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.

37 Parto in occipito anteriore La testa fetale emerge dall introito in occipito anteriore. La scanalatura della coppetta è ruotata di 120 il che conferma il completamento della rotazione interna.

38 Rimozione della coppetta Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale. Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio capelluto sotto / all'interno della tazza. A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto. In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul bordo.

39 Corretto posizionamento Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul punto di flessione - lungo la sutura sagittale, 3 cm anteriormente alla fontanella posteriore. L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.

40 Cosa Fare Definizione del rischio Valutazione ostetrica (madre bambino) Informare la madre, spiegare la procedura e ricevere il consenso Allertare il personale multidisciplinare Considerare l uso di ossitocina i Cooperazione materna e spinte efficaci Limitazione del numero di spinte e durata della procedura Evitare il distacco della coppetta: corretta forza e corretto angolo di trazione ( pensare sempre a 7 cm dietro ) Crearsi delle aspettative (discesa ad ogni contrazione, sospendere in assenza di progressione o in caso di difficoltà) Eventuale Episiotomia e/o Kristeller Presenza del personale pediatrico o neonatale Esame del cuoio capelluto subito dopo il parto e ad intervalli regolari Riconoscimento precoce e trattamento dell emorragia emorragia sottogaleale Comunicazione con la madre per ridurre l ansia Attenta ispezione dei genitali e dell ano.

41 Applicazione corretta Mediana flessa Applicazione scorretta Paramediana flessa Mediana deflessa Paramediana deflessa