C. CRESCINI. ASST BG EST AZIENDA Bolognini Seriate ( BG ) Vicesegretario Nazionale AOGOI

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1 IL PARTO OPERATIVO VAGINALE: LA VENTOSA OSTETRICA C. CRESCINI ASST BG EST AZIENDA Bolognini Seriate ( BG ) Vicesegretario Nazionale AOGOI CRESCINI1152@GMAIL.COM

2 Parallelismo aa lineare inverso tra i nati con forcipe e ventosa vs cesareo negli Percentuale Stati Uniti: dal sul totale 1990 al 2009 dei parti Tagli cesarei Parti operativi vaginali Modificata da: Gei AF. Prevention of the first cesarean delivery: the role of operative vaginal delivery.semin Perinatal 2012 Oct; 36(5): Anni

3 ANNO 2012 PUNTO NASCITA N. PARTI % TC % V.E. % parto parti precesarizzate vaginali CLINICA MANGIAGALLI MILANO IRCCS POLICLINICO OSPEDALE BAMBINI BUZZI MILANO MONZA FONDAZIONE MBBM CARATE BRIANZA (MI)

4 QUANDO IMPIEGHIAMO LA VENTOSA? QUANDO ABBIAMO LA NECESSITA DI ACCORCIARE IL PERIODO ESPULSIVO : 1) PER LE CONDIZIONI FETALI o più raramente MATERNE 2) PERCHE VI E UN ARRESTO/RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA P.P.

5 Indicazioni Vi sono quattro indicazioni ioni possibili: 1. Alterazioni del tracciato tococardiografico: il tipo di alterazioni da considerare valida indicazione all applicazione di VO, dipende dalla classificazione che si intende usare per valutare il tracciato cardiotocografico. 2. Indicazione elettiva al raccorciamento del II stadio: es. cardiopatia materna, miastenia gravis, retinopatia materna, ecc. 3. Rifiuto della madre di proseguire nel periodo espulsivo: solo dopo aver valutato altre possibili soluzioni ( partoanalgesia, mobilizzazione della donna, cambio dell ostetrica che assiste, ecc.). 4. Ritardo o arresto della progressione della parte presentata

6 LE CONDIZIONI FETALI IN PERIODO ESPULSIVO 1) sospetto che le condizioni di benessere ftl fetale siano compromesse sulla base dei di dati della cardiotocografia in periodo espulsivo 2 ) che il parto per via vaginale possa essere espletato in tempi più brevi rispetto al taglio cesareo

7 nella pratica clinica 1 stadio 2 stadio per FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA AZIONI INTERPRETAZIONE CTG LUANA DANTI 2015

8 Per la valutazione della CTG del periodo espulsivo: Classificazione di Piquard del pazienti con grav fisiologica a termine FHR nella norma nel I stadio ph scalpo fetale + ph art ombelicale alla nascita tipo 0 : nessuna anomalia (raro: normale) tipo 1 tipo 4 : una decelarazione ad ogni spinta (molto frequente: normale se variabilità e frequenza di base normale) : bradicardia grave a testa incoronata: per pochi min prima della nascita (non frequente. non grave per la modesta durata) tipo 2A : bradicardia lieve per almeno 10 min (non frequente: gravità moderata) tipo 2B : bradicardia grave e prolungata (raro: molto grave) tipo 3 : bradicardia grave e acceleraz durante la spinta (molto raro: molto grave) L.DANTI

9 AZIONE: mettere in atto MANOVRE CONSERVATIVE NON ACCELERARE modificare posiz materna Pattern tipo 1 (per > perfusione plac e < compress funicolo)) 10-15% ridurre la contrattura ut erina e la tachisistolia Deceleraz. Variabili ripetitive significative (stop ossitocina) > 60 bpm 90 correggere l ipotensione materna Tempo di rec > 60 (idrataz 500/1000 cc) Variabilità normale o liev ridotta > ossigenazione fetale Freq di base normale o liev tachicardica (modificare sforzi espulsivi: no Valsalva) L Danti

10 PATOLOGIA GRAVE AZIONE: Espletare immediatamente il parto Operativo vaginale se condiz permittenti Pattern tipo 3 Bradicardia < 90 bpm con importanti accelerazioni durante la spinta materna 5/1000 molto raro molto grave Tc in emergenza se non possibile rapido parto operativo se operatore con poca esperienza Regola dei 3 minuti TIPO 3: INTERPRETAZIONE Feto in condizioni prossime allo scompenso: acidosi metabolica grave in pochi minuti l. danti

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13 ARRESTO/RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA P.P. DURATA DEL PERIODO ESPULSIVO?

14 QUALE PARTOGRAMMA QU OG?

15 RICONOSCERE LA FASE DI TRANSIZIONE riadattamento t fibra muscolare su corpo ftl fetale RIDUZIONE FREQUENZA E INTENSITA CONTRAZIONI durata media: 60 nullipare, 30 pluripare, in analgesia epidurale? MANCATO RICONOSCIMENTO: uso ossitocina ( CTG anormali) durata delle spinte POV e TC A. Regalia

16 Effetti delle contrazioni uterine sulla FSpO2 (saturazione di ossigeno fetale) Modificata da: Simpson KR, James DC. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns.am J Obstet Gynecol Jul;199(1):34.e1-5. Epub 2008 Mar 14 Misurazione media FSpO2 ogni 5 minuti La variabilità e la FSpO 2 non si modificano se sono presenti < 5 contraz /10 min. si riducono in media dopo 24 minuti se sono presenti 5 contraz/10 min. si riducono in media dopo 22 minuti se sono presenti > 6 contraz/10 min I quadrati blu indicano meno di 5 contrazioni in 10 minuti; i cerchi verdi indicano 5, ma meno di 6 contrazioni in 10 minuti; i diamanti rossi indicano 6 o più contrazioni in 10 minuti. i valori medi della saturazione fetale dell'ossigeno, sono riportati ogni 5 minuti nel corso di 30 minuti.

17 DURATA PERIODO ESPULSIVO Pescetto 1970 : 60 nullipara 30 pluripara NICE 2007 : nullipara entro 3 ore dall inizio della fase attiva del 2 stadio pluripara p entro 2 ore Cesareo 2004 : non vi sono limiti prefissati ma vanno personalizzati

18 Per il parto operativo vaginale è indispensabile conoscere : Presentazione Indice di posizione Stazione parte presentata

19 The Mechanism of Labour descent flexion synclitism internal rotation descent extension

20 PASSAGGIO DI UN OVOIDE ATTRAVERSO UN SIFONE CON DIAMETRI VARIABILI

21 Livello della parte presentata Non tiene conto della tridimensionalità del canale del parto

22 Semeiotica fisica del periodo espulsivo SINFISI PUBICA La testa è mobile all ingresso del piccolo bacino quando si può percorrere tutta la sinfisi e toccarne il suo margine superiore -2

23 Semeiotica fisica del periodo espulsivo La testa è fissa all ingresso del piccolo bacino quando non si può respingere verso l'alto e quando il margine superiore dello sinfisi non è più raggiungibile col dito esploratore - 1

24 Semeiotica fisica del periodo espulsivo La testa è nella parte superiore del canale pelvico fra l'ingresso e lo scavo medio quando il dito esploratore raggiunge i due terzi della sinfisi 0

25 Semeiotica fisica del periodo espulsivo La testa t è al medio scavo quando il dito esploratore raggiunge la metà inferiore della sinfisi +1

26 Semeiotica fisica del periodo espulsivo La testa sta progredendo verso la parte inferiore del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il terzo inferiore della sinfisi (+2)

27 Semeiotica fisica del periodo espulsivo La testa è all uscita del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il margine inferiore della sinfisi e la punta del coccige (+3)

28 Trattato t di Ostetricia t i Alfieri E, Bertino A, Clivio I, Cova E, Decio C, Ferroni E, Gaifami P, Pestalozza E, Resinelli G, 1945 Posizione i della testa t rispetto al bacino Mobile allo stretto superiore si respinge e si percorre tutta la sinfisi fino margine sup. Fissa allo stretto superiore non si respinge e non accessibile margine sup. della sinfisi Parte superiore dello scavo si raggiungono i due terzi inf. della sinfisi Parte media dello scavo si raggiunge metà della sinfisi Parte inferiore dello scavo si raggiunge g il terzo inf. della sinfisi Stretto inferiore si raggiunge solo il margine inf. della sinfisi e la punta del coccige

29 MANOVRE DI LEOPOLD

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32 segno di Demelin Non impegnata Impegnata

33 normalmente separate si toccano, non si sovrappongono si sovrappongono, possono essere ridotte si sovrappongono, non possono essere ridotte

34 Posizione i occipito it posteriore: favorisce errore nella diagnosi di impegno Percezione di premito della donna anche se la PP non è impegnata (abnorme sollecitazione pavimento pelvico ma non modificazione i del perineo) si inizia presto a far spingere donna POV Presenza più frequente di tumore da parto (fattore che confonde diagnosi di impegno) applicazione alta di ventosa o Kristeller intempestiva rottura d utero A. Regalia

35 Asinclitismo Artificio naturale per vincere un ostacolo

36 Si orienta e flette diagnosi di impegno sinclitico La presentazione è detta sinclitica quando la sutura longitudinale della testa è sovrapponibile all asse dello S.S. 1 la corretta flessione è la posizione i al centro della piccola fontanella il corretto orientamento è la perfetta simmetria tra le due ossa parietali valutabili col reperire la sutura longitudinale Pestalozza - Clivio

37 Diagnosi di impegno asinclitico anteriore

38 Diagnosi di asinclitismo posteriore

39 Forma del bacino ginecoide androide antropoide

40 Physical examination of the pelvis to aid decision making with arrest of descent in the second stage with persistent occiput posterior. Persistent Occiput Posterior. Barth, William Obstetrics & Gynecology. 125(3): , March DOI: /AOG Physical examination of the pelvis to aid decision making with arrest of descent in the second stage with persistent occiput posterior. Step 1: Leopold's third ( A) and fourth (B) maneuvers to determine whether the biparietal diameter can be palpated abdominally. Step 2: Examination of the retropubic angle (C) and pubic arch (D) to assess capacity of the anterior segment of the pelvis from inlet to outlet, respectively. Step 3: The relative capacity of the posterior segment is aided ddby palpating the length of the sacrospinous ligament (E). A short ligament (F) suggests a crowded posterior segment with prominent spines and a forward sacrum and coccyx. This finding raises the possibility of a dangerous outlet obstruction and is an indication for cesarean delivery in the setting of an arrest of descent with persistent occiput posterior. Antonio Ragusa 2015 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6

41 LA SEMEIOTICA OSTETRICA CLINICA

42 SEMEIOTICA OSTETRICA ECOGRAFICA

43 DOV E L OCCIPITE, DOV E IL DORSO? Estremo cefalico Tronco sezione trasversa

44 Impegno Fig 16 Diagnosi ecografica di impegno della parte presentata A Scansione transaddominale pp non impegnata Th Talamo Fc linea mediana B Scansione transaddominale pp impegnata

45 RUOLO DELL ECOGRAFIA ECOGRAFIA IN PERIODO ESPULSIVO sinfisi testa

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48 Ventosa semplice Ventosa difficoltosa Fallimento ventosa

49 Drammatico incidente per un'automobile Tesla Model S che utilizzava il sistema di guida automatica: Joshua Brown muore "mentre guardava un film 1 luglio :16 Gli umani non possono lasciare il volante!

50 ALGORITMO PROPOSTO DA ANTONIO RAGUSA Antonio Ragusa

51 IL MONDO DELLE VENTOSE MORBIDA NON BASCULABILE RIGIDA BASCULABILE

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54 Vacuum extractor Facile apprendimento Rapido espletamento del parto Ridotto trauma genito urinario della madre Forcipe Minor incidenza di danni neonatali quali cefaloematoma, emorragie retiniche Maggior numero di parti vaginali espletati Minor dolore per la donna Minor incidenza di lesioni cranio-facciali Minor necessità di analgesia

55 MANOVRABILITA COPPETTA MORBIDA PER APPLICAZIONE DIRETTA OCCIPITO ANTERIORE OCCIPITO POSTERIORE

56 Aldo Vacca L Omni Cup INDICATORE AUTOROTAZIONE TESTA FETALE MISURATORI DI DISTANZA INDICATORE DELLA FORZA DI TRAZIONE CREAZIONE VUOTO IMMEDIATA E MANUALE CON INDICATORE L adattamento dello strumento alle applicazioni sia posteriori che anteriori. Handbook of Vacuum Delivery

57 MECCANISMI DI AZIONE DELLA VENTOSA LA FORZA contrazione: dai 7 ai 9 kg torchio addominale ventosa dotata di una coppetta di 5 cm, che esercita una forza di 15 kg. LA FLESSIONE DELLA TESTA Riduzione diametro

58 Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

59 Ventosa come mezzo di flessione

60 IL PUNTO DI FLESSIONE LOCALIZZATO SULLA SUTURA SAGITTALE A 3 CM DALLA FONTANELLA POSTERIORE M The flexion point - F (the mid-point - M) HBVD p.20

61 Coppetta centrata sul punto di flessione a margine della piccola fontanella

62 IL CENTRO DELLA COPPETTA E POSIZIONATO SUL PUNTO DI FLESSIONE E CENTRATO SULLA SUTURA SAGITTALE

63 Le applicazioni 4 % Applicazione corretta Mediana flessa Applicazione scorretta 17 % Paramediana flessa Mediana deflessa 29 % Paramediana deflessa 35 %

64 Strumenti di misura per posizionare sul punto di flessione la coppetta della ventosa Punta del dito medio Articolazione interfalangea ( 5-6 cm ) Atiol Articolazione ione metacarpofalangea ( cm) Piccola fontanella Commessura vulvare posteriore (forchetta) Markers sul cavo di trazione ( 6 e 11 cm )

65 La distanza tra la punta del dito medio e l articolazione interfalangea prossimale è cm.

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67 La punta del dito medio raggiunge la piccola fontanella Si retrae di 3 cm. L articolazione interfalangea prossimale corrisponde alla forchetta il punto di flessione è a 5-6 cm dalla forchetta

68 L di t t l t d l dit di La distanza tra la punta del dito medio e l articolazione metacarpo-falangea è 10-11cm

69 La punta del dito medio raggiunge la piccola fontanella Si retrae di 3 cm. L articolazione metacarpofalangea ( nocca ) corrisponde alla forchetta Punto di flessione a cm

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71 Introduzione della coppetta

72 Progressione della coppetta verso il punto di flessione

73 Marcatori sul cavo di trazione

74 Verificare la distanza di applicazione della coppetta controllando che il marcatore di misura posto sul cavo di trazione si confronti con la forchetta correttamente

75 POSIZIONARE COPPETTA CREARE IL VUOTO Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta viene mantenuta in sede dal dito indice della mano sinistra mentre la mano destra agisce sugli stantuffi della pompa Il valore del vuoto necessario (70-80 kpa) si raggiunge g in un solo tempo osservando la barretta colorata.

76 Verificare che non vi sia tessuto vaginale intrappolato sotto la coppetta.

77 Lesioni rettali e vescicali da intrappolamento t della parete vaginale

78 LA POSIZIONE DEL POLLICE E LA TRAZIONE IN PUNTA DI DITA Nelle posizioni posteriori e trasverse dell occipite l asinclitismo e la deflessione rendono difficile la tecnica finger-thumb. In questo caso il pollice rimane sulla coppetta mentre l indice è posizionato all esterno. Osservare l asse di trazione verso il basso. La trazione viene esercitata dalla punta delle dita ( finger tip traction)

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81 a. regalia

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83 TRAZIONE VERSO IL BASSO!

84 ASSE DI TRAZIONE

85 Antonio Ragusa

86 VI DEVE ESSERE LA POSSIBILITA ORGANIZZATIVA DI ESEGUIRE UN TAGLIO CESAREO DI EMERGENZA IN CASO DI FALLIMENTO ENTRO 30 MINUTI L OPERATORE DEVE AVERE UNA BUONA CONOSCENZA DELLA SEMEIOTICA E DEI MECCANISMI DEL PERIODO ESPULSIVO, DELLA TECNICA OPERATIVA E DELLA GESTIONE DELLE POSSIBILI COMPLICANZE

87 SE L OPERATORE NON RITIENE DI AVERE UNA ADEGUATA ESPERIENZA DEVE CHIAMARE IN AFFIANCAMENTO UN COLLEGA PIU ESPERTO LA PAZIENTE DEVE ESSERE INFORMATA DI QUANTO SI INTENDE FARE E DEVE ESSERE CONSENZIENTE

88 CONDIZIONI PERMITTENTI L APPLICAZIONE DI VENTOSA OSTETRICA IN SICUREZZA LA DILATAZIONE CERVICALE DEVE ESSERE COMPLETA LA PRESENTAZIONE DEVE ESSERE CEFALICA LA TESTA FETALE DEVE ESSERE IMPEGNATA QUINDI IL VERTICE DEVE ESSERE AL DISOTTO DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE SPINE ISCHIATICHE OPPURE SI DEVE APPREZZARE MENO DI UN QUINTO DELLA TESTA CON LA PALPAZIONE ADDOMINALE SOVRAPUBICA OPPURE MEDIANTE ESPLORAZIONE VAGINALE NON SI RIESCE A RISALIRE CON LE DITA TRA LA TESTA FETALE E LA SINFISI PUBICA OLTRE IL MARGINE INFERIORE DELLA STESSA SI DEVE RICONOSCERE LA POSIZIONE DELLA TESTA FETALE INDIVIDUANDO LA SUTURA SAGITTALE E LA POSIZIONE DELLA PICCOLA FONTANELLA LA VESCICA DEVE ESSERE VUOTA DEVE ESSERE PRESENTE IL PEDIATRA O IL NEONATOLOGO ED IN OGNI CASO DEVONO ESSERE GARANTITE LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE NEONATALE

89 Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual - RCOG Press, 2014 Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosa 1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall applicazione della ventosa 2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad ogni trazione. Le trazioni a strappo aumentano il rischio di lesioni 3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la testa corona, una quarta trazione è permessa). 4. la ventosa non deve essere applicata più di due volte. (La seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto). 5. se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione, non applicare il forcipe.

90 CONSIGLI PER L APPLICAZIONE DELLA VENTOSA OMICUP SEC. ALDO VACCA Esercitare le trazioni in concomitanza agli sforzi espulsivi materni Il numero di trazioni necessarie è generalmente compreso tra 3 e 6 La durata della procedura dall inizio dell applicazione all espulsione della testa t raramente supera i 20 minuti L operatore deve ispezionare la testa del neonato e rassicurare i genitori sulla transitorietà dell edema provocato dalla coppetta

91 IN REALTA NON ESISTONO DATI CERTI E NEPPURE UN CONSENSO IN MERITO AL NUMERO DI TRAZIONI NECESSARIE O AL TEMPO NECESSARIO PER ESEGUIRE LA PROCEDURA

92 COMPLICANZE NEONATALI CEFALOEMATOMA : raccolta sangue circoscritta tra periostio e osso parietale. Risoluzione spontanea EMATOMA SUBGALEALE : spazio potenzialmente ampio tra galea e periostio esteso tra arcate orbitali, nuca ed orecchie. Potenzialmente mortale

93 QUANTITA DI SANGUE DI UN NEONATO A TERMINE 3800 gr ml.

94 ESITI NEONATALI SENZA RILEVANZA CLINICA Chignon at birth The same infant at 18 hours Cefaloematomi 2-26% 26% Abrasioni cutanee sono presenti con una media del 10% ma in letteratura sono riportate con una frequenza variabile dallo 0,8 all 82% Sono più frequenti nelle applicazioni prolungate, asimmetriche, Dopo distacco e riapplicazione, e dopo impiego di coppette rigide. Esteticamente allarmanti per i genitori si rimarginano nel giro di 1 o 2 settimane

95 ESITI NEONATALI CON RILEVANZA CLINICA EMORRAGIA SOTTOGALEALE Subgaleal haemorrhage Deflexing paramedian cup application Subgaleal haemorrhage CT scan of subgaleal haemorrhage EG pericolose per la sopravvivenza fetale.(mortalità 22%) 6-50 ogni mille applicazioni di V.E. più frequenti con la coppetta di acciaio

96 ESITI NEONATALI CON RILEVANZA CLINICA EMORRAGIA INTRACRANICA HBVD p.116

97 26 XXVI CORSO LEADERSHIP IN SALA PARTO 4-6 OTTOBRE 2017 ATS BG Via Gallicciolli 4 BERGAMO infoirse@gmail.com

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99 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

100 ESERCITAZIONI

101 6-9 aprile 2016 Treviglio (BG) Centro Congressi Cassa Rurale BCC Per pre-iscriversi inviare una

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103 ODON DEVICE

104 la testa nel canale pelvico!

105 Semeiotica fisica di Impegno - 5cm 0 Spina ischiatica + 5 cm

106 Semeiotica fisica di Impegno Non impegnata Impegnata Impegnata Si può raggiungere la Per raggiungere la La testa è al medio seconda vertebra sacrale senza incontrare la testa seconda vertebra sacrale si incontra la testa fetale scavo quando il dito esploratore raggiunge la metà inferiore della sinfisi (+1) C. Brambilla h Buzzi

107 L importanza della sinfisi pubica Pestalozza: Pavia 1896 Clivio: Roma 1926 La testa è mobile all ingresso del piccolo bacino quando si può percorrere tutta la sinfisi e toccarne il suo margine superiore (- 2) La testa è fissa all ingresso del piccolo bacino quando non si può respingere verso l'alto e quando il margine superiore dello sinfisi non è più raggiungibile col dito esploratore (- 1) La testa è nella parte superiore del canale pelvico fra l'ingresso e lo scavo medio quando il dito esploratore raggiunge i due terzi della sinfisi (0) La testa è al medio scavo quando il dito esploratore raggiunge la metà inferiore della sinfisi (+1) La testa sta progredendo verso la parte inferiore del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il terzo inferiore della sinfisi (+2) La testa è all uscita del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il margine inferiore della sinfisi e la punta del coccige (+3)

108 CLASSIFICAZIONE DEL PARTO OPERATIVO VAGINALE ( RCOG 2011 ) AL PIANO PERINEALE La testa fetale è visibile senza la necessità di divaricare le piccole labbra.la parte ossea della testa fetale ha raggiunto il piano perineale. AL LIVELLO INFERIORE La parte ossea della testa fetale ( da non confondere con il caput succedaneum) è alla stazione +2 o oltre, ma non ancora al piano perineale. AL MEDIO SCAVO La parte ossea della testa fetale è sopra la stazione +2, ma non sopra le spine ischiatiche. A LIVELLO ALTO Non è consigliabile effettuare un parto operativo vaginale quando la testa fetale è palpabile p a livello addominale per 2 quinti o più e quando è sopra il piano delle spine ischiatiche.

109 Asinclitismo Artificio naturale per vincere un ostacolo

110 CONTROINDICAZIONI ALL USO DELLA VENTOSA PRESENTAZIONE NON DI VERTICE O ALTRE ANOMALIE DELLA PRESENTAZIONE SOSPETTA SPROPORZIONE CEFALOPELVICA PARTE PRESENTATA alta al di sopra delle spine ischiatiche h (Non completo impegno della P.P) Dilatazione cervicale non completa ETA GESTAZIONALE < 36 SETT SOSPETTA COAGULOPATIA FETALE

111 CONSIGLI PER L APPLICAZIONE DELLA VENTOSA Esercitare le trazioni in concomitanza agli sforzi espulsivi materni Il numero di trazioni necessarie è generalmente compreso tra 3 e 6 La durata della procedura dall inizio dell applicazione all espulsione della testa t raramente supera i 20 minuti L operatore deve ispezionare la testa del neonato e rassicurare i genitori sulla transitorietà dell edema provocato dalla coppetta

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113 QUALE VENTOSA UTILIZZARE

114 occipite sutura sagittale La testa fetale grande fontanella

115 RICONOSCERE LA PICCOLA FONTANELLA

116 DIAMETRI CRANICI favorevoli e sfavorevoli Occipito- frontale 11,5 cm Suboccipitobregmatico 9,5 cm

117 Punto di flessione e sulla sutura u sagittale a 3 cm dalla piccola fontanella

118 Diametro coppetta 6 cm

119 APPLICAZIONE CORRETTA DELLA COPPETTA Flexing median cup application

120 Correct Application of the Vacuum Cup: Flexing Median Application IL CENTRO DELLA COPPETTA E POSIZIONATO SUL PUNTO DI FLESSIONE E CENTRATO SULLA SUTURA SAGITTALE HBVD p.24

121 Distanza della coppetta dalla grande fontanella 3 cm

122 Misurazione della distanza a cui si trova il punto di flessione La distanza tra la punta del dito medio e l articolazione metacarpo-falangea è 10-11cm e quella con l articolazione interfalangea prossimale è 5-6 cm. Così la distanza tra il punto di flessione e la forchetta può essere misurata. I marcatori di distanza disegnati sul cavo di trazione permettono di sapere quando il centro della coppetta è posizionato sul punto di flessione HBVD p.24

123 L di t t l t d l dit di La distanza tra la punta del dito medio e l articolazione metacarpo-falangea è 10-11cm

124 riconoscere la localizzare il posizione Punto di flessione fetale misurarne la distanza LA PUNTA DEL DITO MEDIO IDENTIFICA LA FONTANELLA POSTERIORE. POSIZIONE OIDP LE NOCCHE SONO APPOGGIATE SULLA FORCHETTA LA DISTANZA DIGITALE E DI CM. LA PUNTA DEL DITO MEDIO SCORRE LUNGO LA SUTURA SAGITTALE PER 3 CM INDIVIDUANDO IL PUNTO DI FLESSIONE. A QUESTO PUNTO LA DISTANZA DIGITALE MISURATA SUL DITO CHE APPOGGIA SULLA FORCHETTA E DI 7-8 CM. I MARCATORI SUL CAVO DI TRAZIONE SONO COLLOCATI A 6cm & 11cm. IN QUESTO MODO E FACILE CALCOLARE LA DISTANZA DI INSERZIONE DELLA COPPETTA METTENDO IN RELAZIONE LA DISTANZA DIGITALE CON I MARCATORI DEL CAVO

125 Individuazione piccola fontanella

126 Punto di flessione 5-6 6cm

127 Punto di flessione a cm

128 deprimere il perineo, impugnare ed introdurre la coppetta La coppetta viene impugnata con il pollice sul dorso e due dita sul bordo. Deprimre il perineo con due dita dell altra mano. Inserire la coppetta ed abbandonare tutto il sistema. Ricordare la misura a cui si trova il punto di flessione precedentemente valutata con le dita.

129 Introduzione della coppetta

130 Spostare il tumore da parto Raggiungere la distanza di applicazione Spostare il tumore da parto con il dito indice e spingere la coppetta sul piano mediale con l altro dito indice. Spingere la coppetta fino alla lunghezza stimata osservando i marcatori sul cavo di trazione (segnalati 6cm & 11cm ) Il centro della coppetta è adesso sopra o vicino al punto di flessione. Se possibile spostare lateralmente la coppetta verso l occipite per una applicazione precisa.

131 Marcatori sul cavo di trazione

132 Standard method of traction finger thumb technique & finger tip traction Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla coppetta. Il dito indice è posizionato sulla testa fetale e sente il cranio attraverso la cute. La mano destra impugna la sbarra di trazione con le dita flesse. Osservare la direzione verso il basso dell asse di trazione.

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134 The Descent phase of Vacuum delivery LA POSIZIONE DEL POLLICE LA POSIZIONE INDICE POLLICE Evidence of progress ( lengthening of the tube ) flexion and synclitism cup descent and visibility ibilit fetal head descent signs of cup/head rotation fingers monitoring descent

135 AUTO-ROTAZIONE DELLA TESTA FETALE Se la incisione sul dorso della coppetta è verticale, lo spostamento rotativo a destra o sinistra indica che la testa sta ruotando. Esempio: dopo la correzione della deflessione dovuta alle iniziali spinte l incisione era alle ore 12 con l occipite trasverso sinistro. Con le successive trazioni la rotazione dell incisione verso destra indica l autorotazione della testa che si è posizionata in occipite sinistro anteriore.

136 Pavimento pelvico e fase perineale della ventosa La coppetta affiora all introito. A questo punto il diametro maggiore della testa ( diametro biparietale) è a 5-6cm a livello del piano muscolare del pavimento pelvico. E il momento in cui necessita la maggior forza di trazione. L asse di trazione è ancora relativamente diretto verso il basso mentre l autorotazione prosegue.

137 La fase perineale della ventosa Quando la coppetta raggiunge g e distende l introito la direzione della trazione diventa più orizzontale. La trazione è sempre esercitata con le prime falangi. Viene mantenuta la tecnica del finger-thumb. L indice della mano sinistra distende il perineo specie in assenza di episiotomia.

138 EPISIOTOMIA E PARTO CON VENTOSA Episiotomia medio-laterale destra. Se si osserva una lacerazione spontanea a livello della forchetta è opportuno eseguire una episiotomia. L asse di trazione è sempre verso il basso. La rotazione antioraria della coppetta segnala la rotazione anteriore della testa fetale.

139 Incoronamento della testa fetale Incoronamento della testa. La coppetta è ruotata di 90 La testa fuoriesce spontaneamente per estensione. In questa fase la forza di trazione è minima o assente.

140 Espulsione della testa in occipite anteriore La testa fetale emerge in occipito anteriore. L asse di trazione asseconda la flessione, mentre indice e pollice si mantengono su coppetta e testa fetale. L incisione della coppetta è ruotata di 120 confermando il completamento dell autorotazione.

141 Delivery of the fetal head Controllo della presenza di eventuali giri di funicolo attorno al collo. Osservare il rapporto tra la corretta posizione della coppetta sul punto di flessione ed il caput succedaneum sul parietale.

142 RIMOZIONE DELLA COPETTA Decompressione della coppetta mediante pressione del pulsante di rilascio.

143 LA CHIAVE DEL SUCCESSO: L APPLICAZIONE SUL PUNTO DI FLESSIONE il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato correttamente sul punto di flessione - sulla sutura sagittale, 3cm anteriormente alla fontanella posteriore. In pratica l operatore verifica la corretta applicazione della ventosa osservando che il margine anteriore della coppetta è a 3 cm. dalla fontanella anteriore e che la sutura sagittale passa proprio al centro della coppetta.

144 Direction of Traction axis i traction ti MORE POSTERIOR THAN YOU THINK HBVD p.32

145 LE COMPLICANZE NEONATALI

146 ESITI NEONATALI CON RILEVANZA CLINICA EMORRAGIA SOTTOGALEALE Subgaleal haemorrhage Deflexing paramedian cup application Subgaleal haemorrhage CT scan of subgaleal haemorrhage EG pericolose per la sopravvivenza fetale.(mortalità 22%) 6-50 ogni mille applicazioni di V.E. più frequenti con la coppetta di acciaio

147 ESITI NEONATALI CON RILEVANZA CLINICA EMORRAGIA INTRACRANICA HBVD p.116

148

149 Semeiotica fisica di discesa Discesa -2 La testa è mobile all ingresso del piccolo bacino quando si può percorrere tutta la sinfisi e toccarne il suo margine superiore (- 2) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

150 Semeiotica fisica di Discesa -1 La testa è fissa all ingresso del piccolo bacino quando non si può respingere verso l'alto e quando il margine superiore dello sinfisi non è più raggiungibile col dito esploratore (- 1) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

151 Semeiotica fisica di Discesa 0 La testa è nella parte superiore del canale pelvico fra l'ingresso e lo scavo medio quando il dito esploratore raggiunge i due terzi della sinfisi (0) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

152 Semeiotica fisica di Discesa +1 La testa è al medio scavo quando il dito esploratore raggiunge la metà inferiore della sinfisi (+1) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

153 Semeiotica fisica di Discesa -2 La testa sta progredendo verso la parte inferiore del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il terzo inferiore della sinfisi (+2) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

154 Semeiotica fisica di Discesa +3 La testa è all uscita del canale pelvico quando il dito esploratore raggiunge soltanto il margine inferiore della sinfisi e la punta del coccige (+3) Durante la discesa la presentazione è in costante contatto con l arco

155 Subgaleal & Intracranial haemorrhage associated with Soft Vacuum Extractor Cups Hanigan WC, Morgan AM, Stahlberg LK, Hiller JL. Tentorial Hemorrhage Associated With Vacuum Extraction. Pediatrics 1990;85: Govaert P, Vanhaesebrouck P, de Praeter C, Moens K, Leroy J. Vacuum extraction, bone injury and neonatal subgaleal bleeding. Eur J Pediatr 1992;151: Hall SL. Simultaneous occurrence of intracranial and subgaleal hemorrhages complicating vacuum extraction delivery. J Perinatol 1992; 12: Florentino-Pineda I, Ezhuthachan SG, Sineni LG, Kumar SP. Subgaleal Hemorrhage in the Newborn Infant Associated with Silicone Elastomer Vacuum Extractor. J Perinatol 1994; 14: Smith SA et al. Subgaleal hematoma: The need for increased awareness of risk. J Fam Practice 1995; 41:

156 Indicazioni a elevato rischio all uso della ventosa ( controindicazioni relative ) Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e malposizione in una multipara con cervice non completamente dilatata Distress fetale conclamato Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte riformata Associazione di più di una condizione di rischio moderato

157 Posizione della testa fetale OISA OIDA OISP OIDP

158 La ventosa ostetrica Aldo Vacca L Omni Cup L adattamento dello strumento alle applicazioni sia posteriori che anteriori. Handbook of Vacuum Delivery

159 LE INDICAZIONI

160 LE REGOLE

161 CONOSCERE LA MECCANICA DEL PARTO

162 Stretto superiore del bacino promontorio

163 INGRESSO ALLO STRETTO SUPERIORE si n

164 STRETTO MEDIO DEL BACINO Concavità del sacro Spine ischiatiche

165 Progressione allo stretto medio e rotazione interna rotazione interna sin

166 STRETTO INFERIORE DEL BACINO

167 Progressione allo stretto inferiore /disimpegno inferiore /disimpegno sin

168 Restituzione delle spalle ROTAZIONE ESTERNA

169

170 5 stazioni 3 stazioni -5-3 Stretto superiore Spine ischiatiche (impegno) Affioramento ( crowning)

171 Il parto operativo vaginale In che posizione mi son messo lo devi sapere adesso

172 Il dorso del feto è di solito sul lato retto

173 Quanto è importante diagnosticare una posizione occipito posteriore

174 occipite sutura sagittale La testa fetale grande fontanella

175 Dr Geoff Bird The Original Posterior Cup

176 CONOSCERE LA TECNICA

177 La ventosa ostetrica Cenni storici Neil Arnott in Elements of Phisics of Natural Philosophy 1829 definisce i principi di applicazione ele caratteristiche di una ventosa ostetrica Noi abbiamo parlato. sotto il nome di estrattore pneumatico, di un pezzo circolare di pelle, odi altra materia simile, tenuto disteso da un anello rigido oda raggi che potrebbe essere e adatto ad alcuni acu fini chirurgici. c Sembra adattarsi in modo peculiare afini di ostetricia chirurgica come sostituto del forcipe, per operatori che sono deficienti di destrezza manuale, per inesperienza o naturale inadeguatezza.

178 VENTOSA E FORCIPE IN LOMBARDIA VENTOSA E FORCIPE IN LOMBARDIA

179 VENTOSA E PARTO VAGINALE NEGLI OSPEDALI LOMBARDI ANNO 2005

180 Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007 Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosa 1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall applicazione della ventosa 2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad ogni trazione. 3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la testa corona, una quarta trazione è permessa). 4. la ventosa non deve essere applicata più di due volte. (La seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto). 5. se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione, non applicare il forcipe.

181 Da che lato è il dorso del feto? retto curvo

182 Posizione della testa fetale OISA OIDA OISP OIDP

183 Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

184 Corretta applicazione della coppetta IL PUNTO DI FLESSIONE E SITUATO SUL VERTICE A 3 cm. DALLA FONTANELLA POSTERIORE LA DISTANZA TRA LE FONTANELLE E DI 9-10cm. IL DIAMETRO DELLA COPPETTA E DI 6-7cm. In pratica il margine esterno della coppetta arriva a circa 3 cm. dalla fontanella anteriore

185 Stretto superiore, medio e inferiore promontorio Spine ischiatiche

186 I - CUP

187 GRAVIDA 4 PARA 2 ANNI SETT +3 GG PA 140/95 CASO CLINICO Ore 8.30 Collo posteriore cons pervio al dito pp cefalica extrapelvica membrane integre Prepidil 1 mg Ore collo collo post parzialmente rammollato 1cm, ampimente pervio al dito, pp -4 Prepidil 1 mg Ore reperto ostetrico invariato 3 dose prepidil 1 mg

188 CASO CLINICO Ore 1.30 (giorno successivo) riferita attività contrattile più frequente e dolorosa da circa mezz ora. Collo in centralizzazione,raccorciato 1 cm, normocedevole, dilatazione 2-3 cm, pp - 3, bcf regolare Si trasferisce in sala travaglio Assenza di documentazione scritta tra ore e 1.30 Ore 1.50 attività contrattile regolare,dilatazione 9 cm, pp -2 AMNIOREXI ORE 2 BRADICARDIA FETALE dilatazione completa, bradicardia da impegno in travaglio, si trasferisce in sala parto Ore 2.15 paziente in posizione seduta.spinte poco valide PA 180/110 paziente pallida.

189 CASO CLINICO Ore 2.30 PP OISA tendente all impegno impegno. Applicazione di VE ( pregresso nato 4600 gr) fallimento applicazione i Ore 2.41 induzione anestesia generale Ore 2.45 taglio cordone Neonato 3990 gr ph inferiore a 6.80 intubato decede in 7 gg Madre shock emorragico post TC Lpt isterectomia

190 SCUOLE OSTETRICHE ANNO 2005 %TC

191

192 DURATA DEL SECONDO STADIO NELLA NULLIPARA ( ORE) 0-1 N (46%) 1-2 N (23%) 2-3 N (14%) 3-4 N (10%) > 4 N (7%) CORRELAZIONE TRA DURATA PERIODO ESPULSIVO E PROBABILITA DI PARTO OPERATIVO VAGINALE O TC How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternaland neonatal outcomes? Yvonne W. Cheng,American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 933e8

193 IL SECONDO STADIO DEL TRAVAGLIO LA DURATA OTTIMALE È ANCORA UN FATTO SPECULATIVO IL PROLUNGAMENTO DEL SECONDO STADIO E ASSOCIATO AD AUMENTO DELLA MORBIDITÀ E MORTALITÀ MATERNA E PERINATALE MOMENTO A RISCHIO per il feto C. Venier

194 defining what constitutes an appropriate duration of the second stage is not straightforward because it involves a consideration of multiple short-term and long-term maternal and neonatal outcomes some of them competing benefit of vaginal delivery need to be weighed against increased maternal and neonatal risks when considering duration of second stage outside the Guidelines Laughon SK et al. Obstet Gynaecol 2014 the length of the second stage of labour is not in itself an absolute or even strong indication for operative termination of labour The question of when to intervene should involve bl balancing the risks ik and benefits of continuing i pushing as against operative delivery.. C. Venier Warren R, Arulkumaran S. Cambridge University it Press. 2008

195 Dilatazione completa: parto operativo vaginale o taglio cesareo? Antonio Ragusa, Massa Carrara

196 La punta del dito medio raggiunge la piccola fontanella Si retrae di 3 cm. L articolazione interfalangea prossimale corrisponde alla forchetta il punto di flessione è a 5-6 cm dalla forchetta

197 Spostare il tumore da parto Raggiungere la distanza di applicazione Spostare il tumore da parto con il dito indice e spingere la coppetta sul piano mediale con l altro dito indice. Spingere la coppetta fino alla lunghezza stimata osservando i marcatori sul cavo di trazione (segnalati 6cm & 11cm ) Il centro della coppetta è adesso sopra o vicino al punto di flessione. Se possibile spostare lateralmente la coppetta verso l occipite per una applicazione precisa.

198 PERIODO ESPULSIVO IN PLURIPARA DECELERAZIONI VARIABILI RIPETITIVE BRADICARDIA TACHISISTOLIA NEONATO ph 6.8 VENTOSA O TOCOLITICO?

199 ACOG PRACTICE BULLETIN N. 154 NOV 2015 OPERATIVE VAGINAL DELIVERY

200 5 8

201 ALGORITMO DECISIONALE MACROSOMA ASINCLITISMO POSTERIORE TESTA A -2 ( SI RAGGIUNGE IL MARGINE SUPERIORE DELLA SINFISI PUBICA) PAZIENTE NON CONSENZIENTE DIAMETRO BIPARIETALE PALPABILE DALL ADDOME ECOGRAFIA OTTIMALE SFAVOREVOLE TAGLIO CESAREO

202 INDICAZIONI A BASSO RISCHIO PER L USO DELLA VENTOSA ( applicazione standard) Ritardo della progressione della parte presentata con testa visibile durante le contrazioni dubbio che le condizioni del feto non siano OTTIMALI Madre esausta (psicologicamente) Indicazione elettiva al raccorciamento del II stadio

203 INDICAZIONI A MEDIO RISCHIO ALL USO DELLA VENTOSA Arresto della progressione della PP con testa NON visibile durante le contrazioni Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile ibil Ritardo della progressione o e della PP ( occipite posteriore, sospetta sproporzione borderline es. pregresso parto operativo, bambino grosso) Rotazione sacrale persistente con dorso anteriore

204 La ventouse obstétrical Cest C est un instrument de flexion, de traction limitée et derotation induite. Contrazione = varia dai 7 ai 9 kg Pressione del torchio addominale = dai10 ai14 kg Ne consegue che gli sforzi espulsivi spingono il feto con una forza variabile tra i 17 e i 23kg. una ventosa dotata esercita una forza di 15 kg. la forza totale sforzi espulsivi +trazione (23 kg + 15kg circa) La paziente fornisce il 60% del totale della forza e p l'operatore solo il40%.

205 PARTI OPERATIVI VAGINALI IN EUROPA Italia Olanda Svezia Norvegia UK francia germania danimarca Euro-peristat 2010

206 IMPEGNO PARTE PRESENTATA IMPEGNO PARTE PRESENTATA SPINE ISCHIATICHE

207

208 UN AIUTINO?

209 INSTRUMENTAL DELIVERY AND ULTRASOUND STUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZZATO IRLANDESE RAMPHUL ET AL BJOG 2014 INCORRECT DIAGNOSIS OF FETAL HEAD POSITION ULTRASOUND 4/ % STANDARD CARE 52/ %

210