La riabilitazione perineale

Transcript

1 Quali strutture anatomiche compongono il perineo nella donna?...2 Come si comporta il perineo durante il parto?...5 Come si previene il danno ostetrico del perineo?...7 Quali sono gli aspetti clinici della riabilitazione perineale?...10 Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n. 9, giugno 2011 Editore Zadig via Calzecchi 10, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa; Maria Rosa Valetto tel.: fax: Autore dossier: Paolo Gastaldi

2 1. Quali strutture anatomiche compongono il perineo nella donna? 1,2 Punti chiave L aspetto del perineo nella donna Le strutture di sostegno degli organi perineali nella donna Le strutture che sostengono l utero nella pelvi Le strutture che sostengono la vescica e l uretra nella pelvi In sintesi Il perineo ha una forma a losanga a grande asse antero-posteriore e comprende i tessuti molli che si estendono sotto il diaframma muscolare pelvico. Il diaframma muscolare pelvico si estende in senso trasversale nel piccolo bacino e contiene uno strato sfinterico e uno elevatore. In stato di riposo, il tono dei muscoli del diaframma muscolare pelvico e la disposizione degli organi pelvici mantengono il bacino in una condizione di equilibrio dinamico. Pertanto, in condizioni normali i muscoli del perineo sono sufficienti per mantenere la continenza degli sfinteri e non richiedono l azione del diaframma muscolare pelvico. L utero in posizione normale giace sulla vescica la cui base è sostenuta dalla vagina. Il collo uterino si sostiene sul nodo centrale del perineo. La vagina è simile a un amaca quasi orizzontale che ha il compito di sostenere il sistema uro-genitale. L angolo retrovescicale nasce dall intima connessione della giunzione uretro-vescicale con il diaframma muscolare pelvico. Modificazioni eccessive della sua ampiezza provocano effetti negativi sulla statica pelvica e sulla continenza urinaria. L aspetto del perineo nella donna Il perineo comprende i tessuti molli che si estendono sotto il diaframma muscolare pelvico. Il perineo ha una forma a losanga a grande asse antero-posteriore. La sinfisi pubica rappresenta il limite anteriore, il coccige il limite posteriore, le tuberosità ischiatiche i limiti laterali. Il perineo uro-genitale è anteriore, il perineo anale posteriore. Sulla linea mediana è presente il nodo centrale, i cui limiti sono sfumati, su ciascun lato il muscolo trasverso perineale profondo. Lo sfintere anale e il muscolo elevatore dell ano vi inviano una parte delle loro terminazioni, mentre il muscolo trasverso perineale, il bulbo-cavernoso, il costrittore della vagina, vi fissano una delle loro inserzioni. Il muscolo trasverso perineale profondo proviene dall osso ischiatico e si perde nel nodo centrale. Il suo compito è immobilizzare il nodo centrale del perineo, per un efficace azione del muscolo bulbo-cavernoso. La loggia perineale anteriore è attraversata dall uretra e dalla vagina e contiene gli organi erettili, i bulbi vestibolari che circondano l anello vulvare fino alle ghiandole del Bartolino e i corpi cavernosi o radice del clitoride. I muscoli si dispongono secondo un disegno a 8 attorno all orificio vulvare e anale. Nella loggia perineale anteriore sono compresi il muscolo ischio-cavernoso, il muscolo bulbo-cavernoso, il muscolo costrittore della vulva, lo sfintere esterno dell uretra. Il muscolo ischio-cavernoso abbassa il clitoride durante il coito e comprime il corpo cavernoso. Il muscolo bulbo-cavernoso ricopre la faccia esterna della ghiandola di Bartolino e termina con due fasci sul clitoride. Favorisce l erezione del clitoride, spreme il contenuto della ghiandola di Bartolino e restringe l orificio inferiore della vagina. Il muscolo costrittore della vulva decorre lungo le facce laterali della vagina e raramente resiste al primo parto a causa della sua struttura esile. Lo sfintere esterno dell uretra è un manicotto muscolare di mm di altezza. La loggia perineale posteriore è formata dallo sfintere esterno dell ano e lateralmente a questo dalle fosse ischio-rettali. Lo sfintere esterno dell ano è composto da due archi muscolari dello spessore di 10 mm, che circondano il canale anale. Il tono muscolare assicura la chiusura del retto. Durante uno stimolo impellente alla defeca - zione il muscolo elevatore dell ano supporta la sua azione. Le lacerazioni dello sfintere anale possono essere complicate dal coinvolgimento della mucosa anale. Le fosse ischio-rettali hanno una forma a triangolo e sono a contatto nella loro parte posteriore. La profondità è di circa 10 cm

3 Figura 1. Il perineo femminile Le strutture di sostegno degli organi perineali nella donna Il diaframma muscolare pelvico si estende in senso trasversale nel piccolo bacino. L area superiore è la pelvi, l area inferiore il perineo. L uretra, la vagina e il retto attraversano il diaframma muscolare pelvico, attraverso la fenditura uro-genitale e il foro anale. Il diaframma muscolare pelvico contiene uno strato sfinterico e uno elevatore. I fasci muscolari dello strato sfinterico originano dall osso pubico, dall osso iliaco e dall osso ischiatico e convergono nella zona retro-anale. Lo strato elevatore è più spesso del precedente e termina nella parete del canale anale e nella regione retto-vaginale. La direzione dei fasci muscolari è quasi verticale. Il diaframma muscolare pelvico incrocia l uretere e costeggia la vagina a circa 3 cm dalla sua origine inferiore. Il tessuto cellulare denso che circonda la vagina è importante ai fini della statica vaginale. In stato di riposo il tono dei muscoli del diaframma muscolare pelvico e la disposizione degli organi pelvici mantengono il bacino in una condizione di equilibrio dinamico. La contrazione volontaria o riflessa del diaframma trascina dal basso verso l alto, dall indietro in avanti, il canale anale, la vagina, l uretra, la vescica. Lo sforzo addominale, come avviene durante la defecazione e la minzione, sposta indietro e in basso la vagina e l uretra. In condizioni normali i muscoli del perineo sono sufficienti per mantenere la continenza degli sfinteri e non richiedono l azione del diaframma muscolare pelvico. Le strutture che sostengono l utero nella pelvi L asse del collo uterino è perpendicolare alla vagina. Il corpo uterino e il collo formano un angolo di verso la sinfisi pubica. L istmo uterino è al centro della pelvi. L utero in posizione normale giace sulla vescica la cui base è sostenuta dalla vagina. Il collo uterino si sostiene sul nodo centrale del perineo. La vagina è simile a un amaca quasi orizzontale che ha il compito di sostenere il sistema uro-genitale. Le aderenze connettivali del muscolo elevatore dell ano alla parete laterale della vagina fissano l amaca vaginale e permettono il movimento. L utero è in una posizione analoga a quella di un individuo che si esercita alle parallele. Il sistema di sospensione comprende i legamenti genito-sacrali dietro all utero, i legamenti pubo-vescico-uterini in avanti, il legamento largo o legamento di Mackenroth, di lato

4 I legamenti rotondi e gli utero-sacrali mantengono l antiversione, i mesometri limitano lo spostamento laterale dell utero. I legamenti rotondi raggiungono la regione prepubica attraverso il canale inguinale e nella porzione pelvica sollevano il legamento largo. L utero e la vagina formano un angolo aperto in avanti, mantenuto da 3 sistemi di trazione. In basso il sistema di ancoraggio anteriore dei muscoli elevatori dell ano, nella porzione mediana i legamenti uterosacrali, i parametri e i tessuti paravaginali, il paracolpo, in alto i legamenti rotondi. Nella stazione eretta le forze spingono l utero contro la superficie superiore della vescica. Durante lo sforzo, la pressione addominale si esercita sul pube e sulla regione ano-coccigea. I visceri si spostano e il collo dell utero si appoggia sul rafe ano-coccigeo. Nel momento in cui la fessura uro-genitale tende a diventare orizzontale i muscoli elevatori dell ano entrano in azione sollevando il nodo fibroso centrale del perineo. Se il meccanismo non funziona alla perfezione si verifica il prolasso uro-genitale. Le strutture che sostengono la vescica e l uretra nella pelvi La vescica si trova sopra il pavimento pelvico, dietro alla sinfisi pubica, davanti all apparato genitale che lo separa dal retto. L angolo retrovescicale nasce dall intima connessione della giunzione uretro-vescicale con il diaframma muscolare pelvico. In condizioni di riposo l angolo misura circa 100. Durante lo sforzo addominale e la minzione l angolo tende a sparire. L eccessiva apertura o la sua scomparsa a riposo provocano effetti negativi sulla statica pelvica e sulla continenza urinaria. L uretra attraversa la fessura uro-genitale e si trova dietro la sinfisi pubica e davanti alla vagina. La brevità dell uretra richiede un apparato sfinterico efficiente composto da 3 elementi. In alto il fascio pubo-coccigeo dell elevatore dell ano, in basso le fibre muscolari del bulbo-cavernoso. Lo sfintere striato dell uretra si colloca tra questi fasci muscolari. L uretra prossimale è sopra il muscolo elevatore dell ano, ha un gradiente di millibar rispetto alla vescica e ha un ruolo fondamentale nel mantenere la continenza urinaria. Il ruolo dello sfintere striato sembra accessorio rispetto a quella dell elevatore. Bibliografia 1. Kamina P. Anatomia ginecologica e ostetrica. Marrapese Editore, Roma Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia, Società Editrice Universo, IV edizione, Roma

5 2. Come si comporta il perineo durante il parto? Punti chiave Modifiche del perineo e del diaframma muscolare pelvico durante il parto Strutture a rischio di stiramento e lacerazione durante il parto Il prolasso genitale dopo il parto L incontinenza urinaria dopo il parto In sintesi Al momento del parto il perineo si trasforma in un canale muscolo-cutaneo, il canale del parto. Il diaframma muscolare pelvico è essenziale per la rotazione della testa fetale dopo l impegno. I fasci del muscolo pubo-coccigeo circondano lo spazio attraversato dall uretra, dalla vagina e dal retto. L allargamento traumatico dei muscoli determina una discesa degli organi con molteplici possibili conseguenze. Le lacerazioni del perineo sono state classificate in 4 gradi. La discesa delle pareti vaginali per cedimento delle strutture di sostegno del perineo, accompagnata o meno dall utero, determina il prolasso genitale. Si definisce incontinenza urinaria la perdita involontaria di urina, ulteriormente classificata in due forme, da sforzo o da stimolo. Modifiche del perineo e del diaframma muscolare pelvico durante il parto 1,2 Al momento del parto il perineo si trasforma in un canale muscolo-cutaneo che succede allo stretto inferiore osseo del bacino, il canale del parto. A ogni contrazione la parte presentata respinge il setto retto-vaginale e appiattisce il retto contro il coccige, stirando la commessura posteriore dell ano, che rende evidente il plesso emorroidario. La discesa della testa fetale comprime e distende il nodo centrale del perineo. La regione ano-vulvare diviene prominente, l ano si dilata a dismisura. Il perineo si assottiglia sempre più. Se esiste l indicazione, questo è il momento appropriato per effettuare l episiotomia. La rottura dei resti dell imene provoca un piccolo sanguinamento. Nel momento dell espulsione è molto probabile la lacerazione del muscolo costrittore della vulva. Il diaframma muscolare pelvico è essenziale per la rotazione della testa fetale dopo l impegno. L occipite fetale prende contatto con il muscolo elevatore del lato opposto, che contraendosi costringe la testa fetale a dirigersi in basso e in direzione antero-posteriore. Talvolta la resistenza dei muscoli del diaframma muscolare pelvico supera la forza di spinta della contrazione uterina sulla testa fetale, con conseguente distocia di origine muscolare, tipica delle nullipare. Contrariamente al perineo, che tende a dilatarsi, il piano muscolare pelvico si distende. Il trauma da parto delle strutture di sostegno del perineo è la causa principale d incontinenza urinaria. Strutture a rischio di stiramento e lacerazione durante il parto 1,2 I fasci del muscolo pubo-coccigeo circondano lo spazio attraversato dall uretra, dalla vagina e dal retto. L allargamento traumatico dei muscoli determina una discesa degli organi con varie possibili conseguenze, difficilmente prevedibili e a volte gravi, fino al coinvolgimento dell intestino. La rottura o l allungamento dei muscoli pubo-uretrali provoca la discesa del collo vescicale e dell uretra. Il cedimento del nodo centrale del perineo riduce la resistenza alla pressione addominale della vescica e della vagina. I muscoli più coinvolti sono il bulbo-cavernoso e il trasverso profondo del perineo. Un danno dello sfintere esterno dell ano porta spesso all incontinenza fecale. Il mancato sostegno dell utero da parte dei legamenti rotondi e utero-sacrali sposta la cervice uterina e la porzione superiore della vagina dalla loro posizione fisiologica. Le lacerazioni del perineo sono state classificate dall America College of Obstetrics and Gynaecologists in 4 gradi: 3 I grado: lacerazione della forchetta vaginale e lacerazione superficiale della cute del perineo o della mucosa vaginale; II grado: come nel I grado, con interessamento dei muscoli perineali e del connettivo, risparmiando lo sfintere anale; III grado: come II grado, con interessamento dello sfintere anale; - 5 -

6 IV grado: come nel III grado con interessamento della mucosa rettale. Il prolasso genitale dopo il parto 1,2 La discesa delle pareti vaginali per cedimento delle strutture di sostegno del perineo, accompagnata o meno dall utero, determina il prolasso genitale. La presenza nel prolasso genitale della vescica si definisce cistocele, la presenza della parete anteriore del retto, rettocele, delle anse intestinali, enterocele. Il prolasso genitale è frequente dopo la menopausa e nelle pluripare. Le cause primarie sono la gravidanza, il parto, l atrofia delle strutture di supporto dell età senile, l obesità con aumento della pressione all interno dell addome. Il prolasso genitale nelle nullipare è collegato ad anomalie anatomiche congenite, nelle pluripare in età fertile è meno intenso che dopo la menopausa. La precoce correzione del prolasso genitale previene le situazioni più gravose per la paziente. Prolasso di I grado: il collo uterino discende non oltre il lume vaginale Prolasso di II grado: il collo uterino e le pareti vaginali affiorano alla rima vulvare Prolasso di III grado: la portio uterina e le pareti vaginali sporgono all esterno dell orificio vulvare. Nel prolasso di III grado sono frequenti le ulcere da decubito della portio con fenomeni di cheratosi. La mucosa vaginale assume un aspetto a pergamena. La dislocazione della portio dalla sua sede naturale la rende meno esposta ai fattori di rischio del carcinoma squamoso. L incontinenza urinaria dopo il parto 1,2 La perdita involontaria di urina è un problema medico, d igiene personale e psicologico. 4 Nell incontinenza urinaria da sforzo, la più frequente in campo ginecologico, la pressione massima intravescicale eccede la pressione massima uretrale in assenza di attività del detrusore. Rappresenta il 40-60% delle forme d incontinenza urinaria. Nell incontinenza urinaria da stimolo, la vescica è iperattiva. Il muscolo detrusore si contrae senza controllo quando la pressione intravescicale raggiunge una pressione che sarebbe assolutamente sopportabile per le persone continenti. L incontinenza da stimolo si riconosce perché non è legata alle attività quotidiane, come sollevare un peso. Nelle forme lievi l incontinenza urinaria si manifesta solo con uno sforzo significativo. Con il progredire del disturbo, basta un colpo di tosse o un lieve sforzo. Nelle forme gravi è sufficiente la semplice stazione eretta. In menopausa l atrofia dei tessuti da carenza ormonale complica in genere la situazione. Come nel prolasso genitale, la diagnosi tempestiva e la ricerca di una terapia adeguata prevengono le complicanze che si manifestano nell arco di anni. 5 Bibliografia 1. Kamina P. Anatomia ginecologica e ostetrica. Marrapese Editore, Roma Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia, Società Editrice Universo, IV edizione, Roma ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April Obstet Gynecol 2006;107: National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women. Clinical Guideline CG40, Demott K, Bick D, et al. Clinical Guidelines and evidence review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners,

7 3. Come si previene il danno ostetrico del perineo? Punti chiave Riduzione del danno perineale prima del parto Riduzione del danno perineale durante il parto Conservazione della salute perineale nel puerperio Riduzione del danno dopo una lacerazione perineale di III e IV grado Valutazione clinica di prolasso genitale e incontinenza urinaria In sintesi La posizione del feto nell utero a termine di gravidanza ha un impatto sull andamento del travaglio di parto. Nell ultimo mese di gravidanza il feto dispone l occipite in una posizione anteriore, favorevole per l impegno. La protezione manuale del perineo al momento del parto ha ridotto il dolore in sede perineale. Nel gruppo di donne in posizione eretta il travaglio di parto è risultato più breve rispetto alla posizione supina, con riduzione del ricorso all ossitocina. La libertà di movimento in travaglio permette alle donne di assumere posizioni efficaci per ridurre il dolore e aiuta il feto a progredire e ruotare nel canale del parto secondo i diametri favorevoli. Il dolore perineale è frequente dopo un parto vaginale. E provato l effetto positivo del freddo e del paracetamolo per via orale sulle ferite perineali. Una precedente lacerazione di III o di IV grado non comporta un rischio aggiuntivo di lacerazione nei parti successivi. I parti operativi e le pregresse lacerazioni perineali di III e IV grado sono le principali cause di danni perineali a distanza, prolasso genitale e incontinenza urinaria. Riduzione del danno perineale prima del parto 1 Nell ultimo mese di gravidanza il dorso fetale si allunga e il feto dispone l occipite in una posizione anteriore, favorevole per l impegno. La posizione del feto nell utero a termine di gravidanza ha un impatto sull andamento del travaglio di parto. Le presentazioni di vertice sfavorevoli ritardano l inizio del travaglio, aumentano il dolore materno, il ricorso al parto operativo e le lacerazioni perineali. Nelle posizioni posteriori dell occipite il dorso del feto è a livello della curvatura lombare della colonna vertebrale ed estende la colonna cervicale con atteggiamento militare. La testa è deflessa e s impegna nello stretto superiore con un diametro sfavorevole. Nel momento in cui la testa raggiunge le spine ischiati - che, a livello dello stretto medio, incontra i muscoli del pavimento pelvico, una struttura rigida che costringe la testa a ruotare in avanti. Lo stile di vita moderno è un elemento a sfavore per una posizione corretta del feto. Per esempio in alcune situazioni di sedentarietà, come guardare la televisione specie sedute su un divano, spingono all indietro il bacino e il feto. La donna incrocia le gambe per bilanciare il corpo, riducendo lo spazio nella parte anteriore del bacino. Il feto si dispone indietro e la permanenza prolungata favorisce la posizione posteriore dell occipite. Lo stesso effetto si ottiene con viaggi prolungati in macchina e con il lavoro sedentario. Per guardare la televisione è consigliabile sedere su una sedia rigida, come quella da pranzo e inginocchiarsi sul pavimento appoggiandosi su un paio di cuscini. E meglio, se si utilizza il divano, applicare un cuscino sotto il sedere e dietro la regione lombare. La gestante dovrebbe evitare lunghi viaggi in macchina, la posizione sdraiata con le ginocchia più in alto delle anche, le gambe incrociate, la posizione accovacciata senza sostegno. La flessione anteriore dell addome aiuta invece il feto a ruotare in avanti. Nella vita quotidiana non mancano le occasioni per adottare questa postura. A letto è ideale la posizione di sicurezza. La gestante si sdraia su un fianco con i cuscini dietro la schiena e la gamba superiore in avanti con il ginocchio a contatto del materasso. Un materasso ad acqua aiu - ta a riposare in modo confortevole. Il dondolo gravidico prevede che la gestante si sieda su un cuscino superiore e appoggi le ginocchia su un cuscino inferiore. Il dondolio avanti e indietro, anche davanti alla televisione e durante i pasti, facilita la rotazione del dorso fetale in una posizione anteriore. Il nuoto con l addome in avanti ottiene lo stesso risultato

8 Riduzione del danno perineale durante il parto Uno studio randomizzato australiano ha concluso che il massaggio perineale non riduce l incidenza delle lacerazioni del perineo e il ricorso all episiotomia. 2 Le ostetriche durante la fase espulsiva inseriscono due dita in vagina lubrificate con un gel acquoso per massaggiare e distendere il perineo. Non sono provati van - taggi significativi in termini di funzione urinaria e intestinale, dolore a distanza e dispaurenia. La protezione manuale del perineo con assistenza attiva della flessione della testa fetale ha ridotto il dolore in sede perineale dopo 10 giorni dal parto, ma non l incidenza delle lacerazioni. 3 Un anestetico locale alla lidocaina in forma di spray non sembra in grado di ridurre il dolore perineale, sebbene sia diminuito il numero di lacerazioni perineali di secondo grado. 3 Una revisione Cochrane ha valutato l effetto della posizione eretta durante il periodo espulsivo. 4 Nella posizione verticale e laterale durante il travaglio di parto aumenta l efficienza contrattile sulla dilatazione cervicale. Nel gruppo di donne che hanno partorito in posizione eretta il travaglio di parto è stato più breve rispetto alla posizione supina, con riduzione del ricorso all ossitocina. Il ricorso all episiotomia e ai parti operativi vaginali è diminuito in modo significativo con aumento delle lacerazioni vagino-perineali. La libertà di movimento in travaglio permette alle donne di assumere posizioni efficaci per ridurre il dolore e aiuta il feto a progredire e ruotare nel canale del parto secondo i diametri favorevoli. 5 La posizione supina riduce il canale del parto, la mobilità della pelvi e della colonna lombare, annulla i riflessi motori di posizione e il riflesso di difesa muscolare. Le conseguenze sono una disfunzione neuro-muscolare del pavimento pelvico, una perdita della forza di gravità e una riduzione della forza espulsiva a causa della mancata efficienza della contrazione uterina. Le migliori posizioni per risolvere la fase attiva prolungata e la fase espulsiva prolungata sono riassunte in una pubblicazione di un gruppo di studio dell ospedale San Gerardo di Monza e dell Università degli Studi Milano Bicocca. 6 L episiotomia non è una procedura di routine del parto per via vaginale. 7 Le principali indicazioni all episiotomia sono un parto operativo o un accelerazione del periodo espulsivo per una condizione fetale non rassicurante. L episiotomia medio-laterale con un angolo di rispetto all asse verticale è preferibile alla tecnica mediana o laterale. Questo intervento non previene le complicanze a distanza delle lesioni dei muscoli del perineo. Il travaglio in acqua permette alla donna una grande libertà di movimento, riduce il dolore con un effetto termico, riduce l effetto della gravità, allenta la tensione muscolare, rilassa il pavimento pelvico, diminuisce il rischio di lacerazione e di interventi ostetrici. 8 Mancano in letteratura studi definitivi sull effetto del parto in acqua nei confronti del benessere fetale. Conservazione della salute perineale nel puerperio I principali disturbi del puerperio sono il dolore perineale, la dispaurenia, l incontinenza urinaria, la ritenzione urinaria, la stitichezza, le emorroidi, il dolore lombare, la cefalea, l astenia, l incontinenza fecale. Molte di queste complicanze colpiscono almeno 1 donna su Il dolore perineale è frequente dopo un parto vaginale. In uno studio su 59 ostetriche che lavoravano in un reparto di maternità, solo 1 su 4 controllava in modo sistematico il perineo delle pazienti. 10 Gli impacchi di ghiaccio sono facilmente disponibili. Uno studio ha ipotizzato che la vasocostrizione provocata dal freddo rallenti la guarigione delle ferite del perineo, ma non ha trovato successive conferme. 11 Uno studio randomizzato ha confrontato l effetto di compresse di gel ghiacciato, di borsa del ghiaccio e del non trattamento. I risultati hanno rilevato l effetto positivo del freddo sulle ferite perineali. 12 Le compresse di gel ghiacciato sono state le più efficaci. Nel 2005 una revisione della Cochrane ha studiato l effetto degli anestetici locali sulle ferite perineali. 13 Non esistono prove valide per l utilizzo dei farmaci. Il paracetamolo per via orale ha un effetto positivo sul dolore perineale simile all idrocodeina. Gli analgesici per via rettale in forma di supposte si sono mostrati efficaci nel ridurre il dolore nelle prime ore dopo il parto. Tale via di somministrazione non è accettata da alcune pazienti. Non esistono studi sistematici sulla terapia della dispaurenia dopo il parto. I possibili rimedi sono oli, gel lubrificanti e le tecniche di rilassamento muscolare

9 Riduzione del danno dopo una lacerazione perineale di III e IV grado Una precedente lacerazione di III o di IV grado non comporta un rischio aggiuntivo di lacerazione nei parti successivi. L episiotomia non deve essere una scelta obbligata. Le pazienti che hanno avuto una completa guarigione dopo una lacerazione perineale non hanno un rischio aumentato d incontinenza urinaria da sforzo o da stimolo. 14 Valutazione clinica di prolasso genitale e incontinenza urinaria 14 I parti operativi e le pregresse lacerazioni perineali di III e IV grado sono le principali cause di danni perineali a distanza. La paziente riferisce un permanente senso di peso a livello genitale. Le patologie che peggiorano il prolasso genitale sono le malattie neurologiche come la sclerosi multipla, le malattie metaboliche come il diabete, le malattie cardiorespiratorie. Il prolasso genitale è sintomatico se gli organi interni sono visibili all introito vaginale. I principali sintomi urinari d incontinenza urinaria sono la perdita di urina senza sforzo, il bisogno di urinare spesso per uno stimolo impellente, la difficoltà a svuotare la vescica, la sensazione di vescica non completamente vuota, il getto di urina intermittente. I sintomi intestinali sono variabili, dalla stitichezza all incontinenza fecale. Lo sforzo per evacuare indebolisce ulteriormente i muscoli del pavimento pelvico e peggiora i sintomi urinari. L esame addominale rivela una vescica dilatata o la presenza di una massa pelvica. Con la visita ginecologica si valuta il grado di prolasso genitale e la presenza di ulcerazioni della cervice uterina e della vagina. Il medico chiede alla paziente di contrarre i muscoli del pavimento pelvico per valutare la consistenza dei fasci muscolari del perineo e la capacità di mantenere la contrazione. L unica indicazione all ecografia è la misurazione del residuo vescicale nelle pazienti con infezioni urinarie ricorrenti o disturbi nello svuotamento della vescica. La cistometria a canali multipli (o urodinamica) non è un esame di primo livello e dovrebbe essere consigliata alle pazienti candidate all intervento chirurgico per incontinenza. Misura le variazioni di pressione all interno della vescica (dopo riempimento e durante lo svuotamento con o senza sforzo) e all interno del retto o della vagina. Bibliografia 1. Sutton J, Scott P Il posizionamento ottonale del feto. CIC Edizioni Internazionali, Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. British Medical Journal 2001;322: National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care. Clinical Guideline CG55, Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth RMD. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 5. Enkin MA. Guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, Oxford, Regalia A, Fumagalli S, Nelli E, Nespoli A, Usuelli L. Pro-muovere il parto. Carocci Faber, ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April Obstet Gynecol 2006;107: Maghella P. Nascere nell acqua oggi. In Sidenbladh E. Nascere nell acqua, Edizioni Red, Demott K, Bick D, et al. Clinical Guidelines and evidence review for post natal care: routine post natal care of recently delivered women and their babies. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners, Dymond J. Routine post-natal perineal inspection by midwives. Journal of Clinical Nursing. 1999;8: Steen M, Cooper K. Cold therapy and perineal wounds: too cool or not too cool? British Journal of Midwifery. 1998;6: Steen M. A randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of localised cooling treatments in alleviating perineal trauma: the APT study. MIDIRS Midwifery Digest 2002;12: Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women. Clinical Guideline CG40,

10 4. Quali sono gli aspetti clinici della riabilitazione perineale? Punti chiave I metodi della riabilitazione perineale Abitudini di vita e rieducazione del pavimento pelvico La ginnastica del pavimento pelvico dopo il parto Modalità di ginnastica del pavimento pelvico In sintesi Il prolasso genitale e l incontinenza urinaria prevedono una terapia conservativa e una terapia chirurgica. La riabilitazione perineale è parte della terapia conservativa insieme alla terapia farmacologica. L intervento chirurgico è proposto alla paziente solo dopo il fallimento della riabilitazione perineale. La ginnastica per i muscoli del pavimento pelvico rafforza il tono e l efficienza dei muscoli del perineo. Il biofeedback aumenta la consapevolezza della paziente rispetto alla contrazione dei muscoli perineali. La stimolazione elettrica attiva i nervi che afferiscono al pavimento muscolare pelvico. La ginnastica per la riabilitazione del pavimento pelvico dovrebbe iniziare entro ore dal parto, nelle primipare ma anche nelle pluripare, per una durata di 8 settimane. La donna dovrebbe contrarre i muscoli del perineo per 5-10 secondi, senza coinvolgere l addome, le cosce e le natiche con pause di 10 secondi, per 8 volte, almeno 3 volte al giorno. I metodi della riabilitazione perineale Il prolasso genitale e l incontinenza urinaria prevedono una terapia conservativa e una terapia chirurgica. 1 La riabilitazione perineale è un aspetto della terapia conservativa insieme alla terapia farmacologica (Tabella 1). L intervento chirurgico viene proposto alla paziente solo dopo il fallimento della riabilitazione perineale. La terapia farmacologica e chirurgica non sono oggetto di questo documento per cui si rimanda ai testi spe - cialistici per un eventuale approfondimento. La ginnastica per i muscoli del pavimento pelvico rafforza il tono e l efficienza dei muscoli del perineo. La contrazione favorisce la continenza delle vie urinarie. 2 Il biofeedback aumenta la consapevolezza della paziente rispetto alla contrazione dei muscoli perineali, utilizzando stimoli visivi e tattili. 3,4 La stimolazione elettrica attiva i nervi che afferiscono al pavimento muscolare pelvico e migliora i riflessi. 3,5 La ginnastica vescicale è una terapia comportamentale per le pazienti con incontinenza urinaria da sforzo e mista, da sforzo e da stimolo. La paziente cerca di prolungare il tempo tra il desiderio di urinare e la minzione. La minzione avviene a cadenze regolari con un progressivo aumento dell intervallo tra una minzione e l altra. 6,7 Tabella 1. Opzioni terapeutiche per il prolasso genitale e l incontinenza urinaria Terapia conservativa Riabilitazione perineale Ginnastica del pavimento pelvico Biofeedback Stimolazione elettrica Terapia farmacologica Terapia chirurgica

11 Abitudini di vita e rieducazione del pavimento pelvico Non esistono in letteratura studi di qualità sull effetto delle abitudini di vita sull efficienza del pavimento pelvico. 1 La riduzione dell assunzione di caffeina migliora i sintomi di incontinenza urinaria da sforzo e da stimolo. 8 Le pazienti obese con un indice di massa corporea maggiore di 30 dovrebbero ridurre il peso corporeo almeno del 5%. Si consiglia di evitare un assunzione di bevande scarsa o eccessiva nel corso della giornata. La stitichezza peggiora i sintomi del prolasso genitale dell incontinenza urinaria. Il fumo aumenta la tendenza all incontinenza urinaria da sforzo e da stimolo. La ginnastica del pavimento pelvico dopo il parto Dopo il parto il dolore perineale si associa nel 17-32% dei casi all incontinenza urinaria. 1 La ginnastica per la riabilitazione del pavimento pelvico dovrebbe iniziare entro ore dal parto, nelle primipare ma anche nelle pluripare. Dopo 3 mesi dal parto un programma di esercizi della durata di 8 settimane è più efficace di un programma di 4 settimane. Non si conosce l effetto a lungo termine e nelle gravidanze successive della ginnastica del pavimento pelvico. Modalità di ginnastica del pavimento pelvico La ginnastica del pavimento pelvico è un metodo per la rieducazione perineale introdotto da Arnold Kegel, professore dell Università della California del Sud nel Consiste in contrazioni ripetute per 5-10 secondi dei muscoli del perineo, senza coinvolgere l addome, le cosce e le natiche. Tra una contrazione e l altra sono previsti intervalli di riposo di 10 secondi. Negli ultimi anni i protocolli degli esercizi sono stati numerosi. Uno schema ideale prevede 8 contrazioni, almeno 3 volte al giorno, per un periodo di 3 mesi, sotto la guida di personale esperto. Se i risultati sono positivi si continua per alcune settimane. 10 Se con la ginnastica del pavimento pelvico, la paziente non riesce a contrarre in modo soddisfacente i muscoli del perineo vi sono le indicazioni per passare alla stimolazione elettrica e al biofeedback. Queste tecniche migliorano l accettazione della terapia fisica. Un programma di ginnastica vescicale dovrebbe durare almeno 6 settimane. Bibliografia 1. National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women. Clinical Guideline CG40, Bo K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work?. International Urogynecology Journal 2004;15: Abrams P, Cardozo L, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61: Thakar R, Stanton S. Regular review: management of urinary incontinence in women. British Medical Journal 2000;321: Berghmans LC, Hendriks HJ, et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology 1998;82: Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Hadley EC. Bladder training and related therapies for urinary incontinence in older people. Journal of the American Medical Association 1986;256: Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. British Journal of Nursing 2002;11: Kegel A, Powell T. The physiologic treatment of urinary stress incontinence. J Urol 1950;63: Marques A, Stothers L, Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for women. Can Urol Assoc J 2010; 4: