Riconciliazione terapeutica nell anziano fragile in politerapia nei diversi ambiti assistenziali Umberto Gallo Anna Maria Grion Dip. Interaziendale Assistenza Farmaceutica ULSS 16 - AOP Padova
Alcune premesse Background Fonte OsMed
Italia: il fenomeno dell invecchiamento della popolazione (Fonte ISTAT) 1950: 12% della popolazione Background 2000: 18% della popolazione 2025: 26% della popolazione 2050: 40% della popolazione
Eventi avversi correlati a Prescrizioni Potenzialmente Inappropriate (PPI) negli anziani Background Nei Paesi industrializzati le ADRs rappresentano la 5 a causa di morte e sono responsabili di circa il 10% dei ricoveri in età geriatrica. Nel 50-70% deicasiquestieventi sono prevedibili ed evitabili [Pirmohamed M, 2004; Franceschi M, 2008; Kongkaew C, 2008]. La presenza di prescrizioni potenzialmente inappropriate (PPI) nella terapia di un anziano è considerata un importante fattore di rischio per la comparsa di ADRs severe [Passarelli MCG 2005; Lund BC, 2010; Hamilton, 2011; Gnjidic D, 2013]. La letteratura invita le organizzazioni sanitarie a dotarsi di adeguati sistemi per la rilevazione delle PPI tramite l impiego di specifici software e/o l integrazione di più figure professionali [Spinewine A, 2008].
Le dimensioni del rischio iatrogeno nei soggetti anziani Background Burgess CL et al., MJA 2005 Budnitz DS et al., NEJM 2011
Background Politerapia nell anziano : progetto con i MMG
Studi per il miglioramento dell appropriatezza prescrittiva nell anziano: limiti Principali limitazioni degli attuali studi: Background 1) Utilizzo di criteri non completi e, pertanto, non in grado di rilevare la maggior parte delle PPI clinicamente rilevanti. 2) Uso di criteri senza adeguata validazione con specifici RCT.
Politerapia nell anziano : progetto in diversi ambiti assistenziali Sviluppare e validare un software integrato della classe Computer-Prescriber Order Entry Warning Integrated System (CPOE-WIS) in grado di rilevare le PPI nella terapia di un anziano. Obiettivi Identificare i predittori associati alla presenza di PPI. Verificare se l utilizzo del software, con la consulenza del farmacista, può ridurre le PPI nei seguenti ambiti assistenziali: ospedaliero residenziale (RSA) ambulatoriale (pazienti ADImed)
Materiali & Metodi Criteri internazionali per la valutazione dell appropriatezza prescrittiva nell anziano
Anziani & Farmaci inappropriati: i criteri STOPP (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) Elenco di 68 criteri relativi a farmaci inappropriati in assoluto in età geriatrica o controindicati per la presenza di patologie concomitanti [Gallagher P, 2008]. Materiali & Metodi
Integrazione del software con le DDIs Utili per rilevare problemi di: - interazioni farmaco-patologia - dosaggi inappropriati - durata di terapie non appropriate - duplicazioni terapeutiche Materiali & Metodi NON per le interazioni farmaco-farmaco
Il software integrato Materiali & Metodi Interazioni Farmaco-Patologia (criteri di STOPP ) Interazioni Farmaco-Farmaco (Micromedex ) Dosaggi/Durata terapia inappropriata (criteri di STOPP) Duplicazioni terapeutiche (criteri di STOPP)
Materiali & Metodi I report consegnati e discussi con i medici
Fasi dell intervento Materiali & Metodi
Il Medication Appropriateness Index (MAI) Materiali & Metodi Hanlon JT, J Clin Epidemiol 1992
Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) Materiali & Metodi Pilotto & Ferrucci, Rejuvenation Res 2008
Risultati Risultati
Risultati Raccolta ed elaborazione dei dati
Risultati Caratteristiche dei pazienti
Risultati Principali classi di farmaci prescritti prima dell intervento
Risultati Criteri di STOPP rilevati prima dell intervento
Risultati Rischi correlati alle potenziali interazioni rilevate prima dell intervento
Risultati Variazioni delle PPI prima vs dopo l intervento (% PPI)
Risultati Variazioni delle PPI prima vs dopo l intervento (% pazienti)
Variazioni delle PPI prima vs dopo l intervento (punteggio MAI/paziente) p<0.001 p<0.001 Risultati p<0.05
Risultati Numero assoluto di PPI e numero di pazienti individuati attraverso l uso di diverse metodologie
Risultati Analisi dei predittori associati a PPI
Correlazione tra n PPI e n farmaci R 2 adjusted = 0,024, p>0.05 R 2 adjusted = 0235, p<0.001 Risultati n.ppi = 0.18 + 0.15 [n.farmaci.ingresso] n.ppi = (0.18+0.12) + 0.15 [n.farmaci.ingresso] n.ppi = - 0.84 + 0.34 [n.farmaci.ingresso] n.ppi = (- 0.84+0.58) + 0.34 [n.farmaci.ingresso]
Risultati Valori di NNEH nei pazienti in terapia con 5 farmaci
Mantenimento della terapia nella Medicina Generale: criteri di analisi Analisi effettuata limitatamente ai pazienti dimessi dal setting ospedaliero. Esclusione dei pazienti deceduti o inseriti in RSA/ADImed nel periodo considerato. Risultati Prescrizioni effettuate solo dai MMG nel 2 trimestre dopo la dimissione ospedaliera. Prescrizioni spedite dalle farmacie convenzionate a carico del SSN (no farmaci di fascia C).
Risultati Mantenimento della terapia nella Medicina Generale: risultati (n. assoluto di PPI)
Risultati Frequenza aggregata di farmaci coinvolti in PPI all ingresso in ospedale (criteri di STOPP + DDIs)
Conclusioni Le PPI sono molto frequenti nell ambito dei soggetti anziani fragili in politerapia ( a maggior rischio di incorrere in una ADR). Conclusioni L impiego di un software integrato ha permesso di rilevare un maggior numero di inappropriatezze rispetto all impiego di singoli criteri espliciti o delle sole interazioni farmacologiche. La presenza di un farmacista clinico, coadiuvato da un CPOE-WIS validato, è in grado di migliorare l appropriatezza prescrittiva in diversi ambiti assistenziali. La riconciliazione terapeutica effettuata dallo specialista dopo il ricovero ospedaliero viene accettata dal MMG in oltre l 80% dei casi.