Pianificare una gravidanza PREPARARSI Questo libro può rispondere a molte, se non a tutte, le domande che possono sorgere quando si pianifica una gravidanza. Tuttavia, per informazioni e consigli specifici è opportuno rivolgersi a uno specialista per una consulenza preliminare. Inoltre, un consulto specialistico è caldamente consigliato a chiunque presenti patologie come il diabete o abbia una storia familiare caratterizzata da malattie genetiche, come l anemia falciforme. È meglio pianificare di avere un bambino piuttosto che ritrovarsi incinte per caso, perché in questo modo si può preparare il proprio corpo e metterlo nelle migliori condizioni fisiche e mentali per affrontare la gravidanza. Sebbene quasi la metà di tutte le gravidanze sia imprevista, pianificare la gravidanza permette alla madre di affrontare in modo positivo quello che le accade e dà al bambino maggiori possibilità di svilupparsi in modo sano. Pianificare una gravidanza 7
MISURE GENERALI DI SALUTE Il peso Conoscere il proprio peso è molto importante, ma soprattutto è bene sapere quale dovrebbe essere quello consigliato. A questo proposito esistono delle tabelle che consentono di calcolare il cosiddetto indice di massa corporea (o BMI, Body Mass Index) e mostrano il peso opportuno in relazione alla propria altezza. Consultando la tabella della pagina accanto si può verificare se il proprio peso è eccessivo o insufficiente in base a quanto si è alte. Ovviamente, la cosa migliore è ricadere nella fascia di peso ideale. Essere in sovrappeso non solo accresce il rischio di complicanze durante la gravidanza, ma aumenta anche la probabilità di avere un bambino sovrappeso e, di conseguenza, un parto difficoltoso; viceversa, chi è sottopeso ha maggiori probabilità di avere un bambino sottopeso, o persino denutrito prima della nascita. La dieta È necessario prestare attenzione alla dieta e mangiare cibi sani, di proprio gradimento: oggi non è difficile, data l ampia offerta dei negozi alimentari. Non serve quindi spendere soldi in negozi specializzati per mantenere un regime alimentare sano e bilanciato; basta sapere che per una dieta bilanciata sono necessarie quattro categorie di alimenti: <amidi (pane, patate, pasta); <frutta e verdura; <carne, pesce, uova, noci e legumi; < latticini. Ogni giorno si dovrebbe mangiare qualche alimento di ciascuna di queste categorie, per acquisire la mag- 8 Gravidanza
QUANTO SI DOVREBBE PESARE? < L indice di massa corporea (BMI) è uno strumento utile per determinare il peso forma < Per trovare il proprio valore bisogna considerare la propria altezza in metri e il proprio peso in chilogrammi < Questa è la formula per calcolarlo: peso BMI = altezza (m) x altezza (m) < Il valore raccomandato del BMI è compreso tra 20 e 25 < Lo schema sottostante permette di calcolare facilmente il proprio BMI. Incrociando i valori di peso e altezza, si può determinare la fascia corrispondente 125 120 Fortemente obeso (> 40) 115 110 105 100 Obeso (30-40) 95 90 Sovrappeso (25-30) 85 80 75 Peso forma (20-25) 70 Peso in chilogrammi 65 60 Sottopeso (15-25) 55 50 45 Fortemente Sottopeso (<15) 40 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 Altezza in metri Pianificare una gravidanza 9
gior parte delle vitamine e dei sali minerali necessari per iniziare la gravidanza nel modo migliore. L unica vitamina che si dovrà aggiungere alla propria dieta è l acido folico, che ha funzione preventiva. L acido folico fa parte delle vitamine del gruppo B ed è necessario per un sano sviluppo del feto durante la gravidanza. Assumerlo prima e per alcune settimane dopo l inizio della gravidanza riduce notevolmente il rischio che il bambino nasca con la spina bifida, una grave malformazione neonatale (si veda a pag. 20). L acido folico si può acquistare in qualsiasi farmacia senza prescrizione medica. Bisognerebbe prenderne 400 microgrammi ogni giorno nei tre mesi precendenti il presunto inizio della gravidanza e continuare ad assumerlo fino alla dodicesima settimana dopo l ultima mestruazione. REGOLARE LA PROPRIA DIETA Durante la gravidanza, la madre deve mangiare in modo sano per fare in modo che il bambino riceva sostanze nutritive fondamentali in quantità sufficienti. L ideale sarebbe bilanciare l apporto delle diverse categorie di alimenti secondo le proporzioni illustrate nella figura. 2: frutta e verdura 1: pane, altri cereali, patate e pasta 3: carne, pesce e altre proteine 5 e 6: zuccheri e grassi 4: latte e altri prodotti caseari 10 Gravidanza
La fecondazione e lo sviluppo di feto e placenta IL CICLO MESTRUALE La durata media di un ciclo mestruale è di 28 giorni e il primo giorno del periodo mestruale è definito giorno 1 del ciclo. Il rilascio di un ovocita da parte dell ovaio (ovulazione) avviene normalmente intorno al giorno 14 e l intervallo tra l ovulazione e l inizio delle mestruazioni successive è di solito di 14 giorni. Durante il ciclo mestruale vari ormoni agiscono per stimolare l ovaio a rilasciare l ovocita, o cellula uovo, e per preparare il rivestimento dell utero (endometrio) allo sviluppo di un embrione. Come spiegato di seguito, questo processo coinvolge numerosi ormoni. L ormone follicolo-stimolante L ormone follicolo-stimolante (FSH) è prodotto dall ipofisi, o ghiandola pituitaria, che si trova alla base del cervello. Ogni mese l FSH stimola la crescita e la maturazione di 5-12 ovociti all interno dei loro follicoli (rigonfiamenti pieni di liquido presenti nelle ovaie). La secrezione dell FSH raggiunge un picco in corrispondenza della maturazione dell ovocita. Questo picco favorisce il rila- La fecondazione e lo sviluppo di feto e placenta 25
scio dell ovocita nella tuba di Falloppio (ovulazione). Il livello di ormone prodotto decade quindi velocemente al livello basale. Al momento della pubertà ogni ovaia contiene circa 20 mila ovociti, ma sono al massimo 12 quelli che vengono stimolati all inizio di ogni ciclo mestruale. Di questi, generalmente soltanto uno si sviluppa in un follicolo maturo che rilascia un ovocita durante l ovulazione, a metà del ciclo mestruale. L ormone luteinizzante Come l FSH, l ormone luteinizzante (LH) è prodotto dall ipofisi. Il picco del livello di LH nel sangue si registra appena prima dell ovulazione, come risultato della fine della maturazione e del rilascio dell ovocita dal follicolo. Successivamente, l LH agisce sulle cellule follicolari per trasformarle nel corpo luteo, la struttura cava che rimane dopo la rottura del follicolo. Il corpo luteo secerne estrogeni e progesterone, ormoni che preparano la superficie uterina ad accogliere l uovo fecondato. Estrogeni Questi ormoni sono prodotti dalle cellule follicolari e dal corpo luteo e sono responsabili dei cambiamenti che avvengono nell endometrio. Nella prima metà del ciclo, il livello degli estrogeni sale e scende, poi raggiunge un secondo picco, più lieve, nella seconda metà. Durante la prima metà, gli estrogeni provocano l inspessimento dell endometrio, mentre nella seconda metà, insieme al progesterone, lo mantengono spugnoso nella sua fase secretoria: in questa fase, infatti, le ghiandole dell endometrio si gonfiano e cominciano a produrre elementi nutritivi per il possibile embrione. 26 Gravidanza
IL CICLO MESTRUALE Ogni mese, dalla pubertà fino alla menopausa, nel corpo della donna avviene il ciclo mestruale, processo controllato dall interazione di quattro ormoni, che influenzano le ovaie e il rilascio di ovociti maturi, ma anche il rivestimento dell utero (endometrio). Mestruazione Pre-ovulazione Ovulazione Post-ovulazione Principali cambiamenti ormonali durante il ciclo mestruale L FSH stimola lo sviluppo di un follicolo all interno dell ovaio Gli estrogeni favoriscono l inspessimento della parete dell utero. Il picco massimo si raggiunge appena prima dell ovulazione Circa a metà del ciclo, un picco di LH promuove l ovulazione Il progesterone continua a favorire l inspessimento della parete uterina per consentire l impianto dell uovo fecondato Gli ovociti si sviluppano nelle ovaie prima di essere rilasciati nelle tube di Falloppio e di muoversi verso l utero L ovocita L uovo si Il follicolo si rompe Dal follicolo Il corpo luteo comincia a crescere sviluppa e l ovocita maturo vuoto si forma degenera e nel folli- colo, stimolato dall FSH viene rilasciato nella tuba di Falloppio il corpo luteo muore Cambiamenti del rivestimento dell utero durante il ciclo mestruale Flusso di sangue mestruale L uovo non fecondato durante l ultimo ciclo mestruale lascia l utero Il rivestimento uterino (endometrio) si inspessisce per effetto degli ormoni La fecondazione e lo sviluppo di feto e placenta 27
Alla ricerca di anomalie nel feto LE ANOMALIE NEL BAMBINO La possibilità che un bambino presenti delle anomalie è circa 1 su 50. Per anomalie si intendono sia quelle maggiori, come gravi malformazioni cardiache, sia quelle che possono essere curate dopo la nascita, come il labbro leporino. Tutti vorrebbero un bambino perfettamente sano, ma purtroppo non sempre è così. Esistono molti test che consentono di diagnosticare specifiche anomalie, per quanto nessuno di questi esami, comunque, garantisca il risultato al 100%. TEST EMATICI L alfafetoproteina per i difetti del tubo neurale Questo esame del sangue viene eseguito alla 16esima settimana per valutare il rischio di difetti del tubo neurale, anomalie che riguardano le ossa del cranio e il cervello (anencefalia), oppure il midollo spinale e la colonna vertebrale (spina bifida). L anencefalia porta alla morte del feto. Alla ricerca di anomalie nel feto 63
La colonna vertebrale è costituita da una serie di ossa chiamate vertebre, che avvolgono il midollo spinale. La spina bifida si verifica quando le vertebre non avvolgono completamente il midollo spinale; può esserci anche un difetto nella pelle, che espone alle infezioni le membrane che avvolgono il midollo spinale. Il numero di vertebre coinvolte può variare come anche la porzione di midollo spinale esposta. Ad ogni modo, se una porzione del midollo spinale è esposta, si può rischiare la paralisi. I difetti più comuni si riscontrano nella porzione inferiore della colonna, per cui risultano danneggiati più frequentemente gli arti inferiori. Nei casi più gravi è compromesso anche il controllo della vescica e dell intestino. Il test ematico dell alfafetoproteina (AFP) è un esame di screening, non un test diagnostico preciso. L AFP è prodotta normalmente dal fegato del feto durante la gravidanza; di conseguenza, una piccola quantità di AFP nel sangue materno è del tutto normale. Nella fase avanzata della gravidanza, i livelli materni di AFP crescono fisiologicamente, ma qualche volta sono alti anche negli stadi più precoci. Se i livelli di AFP sono eccessivamente elevati cosa che può essere comunque dovuta a diverse cause (si veda l elenco al termine del paragrafo) c è una probabilità su 20 che il feto sviluppi un difetto del tubo neurale. Per approfondire l indagine si consiglierà di sottoporsi a un ecografia. Attualmente il test dell AFP è poco utilizzato e si preferisce effettuare un ecografia dettagliata intorno alla 18-20esima settimana, visti i progressi tecnici raggiunti in questa metodologia diagnostica. 64 Gravidanza
FATTORI CHE INNALZANO I LIVELLI DI ALFAFETOPROTEINA I livelli di alfafetoproteina (AFP) possono essere determinati grazie a un test ematico. Valori eccessivamente alti possono dipendere da: <Date sbagliate (perché i livelli variano durante la gestazione) <Gravidanza multipla (più di un feto) <Minaccia di aborto <Morte intrauterina (morte del feto) <Gravidanza molare (o mola idatiforme, patologia rara caratterizzata da un tumore della placenta) <Spina bifida, anencefalia <Anomalie rare <Nessuna anomalia, ma semplicemente un valore di AFP superiore al normale. Test biochimici per la sindrome di Down Alcuni marcatori biochimici possono essere misurati nel sangue per individuare i casi in cui è più probabile che il feto sia affetto da sindrome di Down. In questi casi è possibile accertare l anomalia tramite amniocentesi. Tra la 15esima e la 17esima settimana si può effettuare un test per la ricerca dell AFP e della gonadotropina corionica (HCG), noto per questo come Bi-test. Un basso livello di AFP, insieme a un aumento del livello di HCG (si veda La conferma di gravidanza e i test di routine, a pag. 43), è stato associato a un aumento del rischio di sindrome di Down. Per quantificare meglio il rischio, il risultato del test viene valutato in relazione all età della madre. Se il rischio è maggiore di 1 su 250, si può valutare se effettuare un amniocentesi (descritta più avanti nel capitolo). Il Alla ricerca di anomalie nel feto 65
Il travaglio e il parto L INIZIO DEL TRAVAGLIO L inizio del travaglio è quel momento emozionante che preannuncia la nascita del bambino, il momento tanto atteso e programmato. Una donna alla prima gravidanza sarà comprensibilmente ansiosa e preoccupata che tutto vada per il meglio. Normalmente il travaglio ha luogo tra la 38esima e la 42esima settimana dall ultima mestruazione, spontaneamente o indotto da un intervento medico. Il travaglio spontaneo Il travaglio è preannunciato da precisi segni clinici (si veda a pag. 122), che possono presentarsi singolarmente o in combinazione. Il primo segno, solitamente, è la comparsa di un tappo di materiale gelatinoso o mucoso che viene espulso attraverso la vagina, talvolta insieme a sangue. Questo muco viene prodotto dalle ghiandole della cervice e si pensa che funga da barriera contro le infezioni esterne (si veda la figura a pag. 122). Il travaglio e il parto 121
L ESORDIO DEL TRAVAGLIO Ci sono tre principali segni clinici che indicano l inizio del travaglio: 1 Emissione del tappo cervicale 2 Rottura spontanea delle membrane ( rottura delle acque ) 3 Inizio di contrazioni regolari IL TAPPO Durante la gravidanza la cervice è tappata da una massa di materiale gelatinoso o mucoso, che si pensa contribuisca a prevenire le infezioni. Il primo segno dell inizio del travaglio è la comparsa di questo tappo, che passa attraverso la vagina. Cordone ombelicale Placenta Feto Utero Liquido amniotico Ossa pelviche Cervice Sacco amniotico Sede Tappo di muco Vagina 122 Gravidanza
IL MONITORAGGIO DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE Durante il travaglio le condizioni del bambino vengono tenute sotto controllo. Se si sospetta un anomalia nella frequenza cardiaca o se c è il rischio di sofferenza fetale, la frequenza cardiaca del feto viene registrata continuamente. La misurazione può essere effettuata esternamente, attraverso l addome della madre, oppure attaccando un elettrodo alla testa del bambino (metodo più accurato). Frequenza cardiaca fetale Contrazioni Questo grafico ottenuto dall apparecchio che misura la frequenza cardiaca fetale mette a confronto la frequenza cardiaca del feto e le contrazioni materne, per controllare che il bambino stia rispondendo come atteso Monitoraggio esterno Apparecchio che misura la frequenza cardiaca fetale Rilevatore sensibile alla pressione che rileva le contrazioni Trasduttore che rileva il battito cardiaco del feto Monitoraggio interno Feto Elettrodo sulla testa Filo di collegamento Una misura più accurata della frequenza cardiaca fetale si ottiene applicando un elettrodo alla testa del bambino, fissato con una pinzetta. 144 Gravidanza
Punti chiave < L esordio del travaglio può essere spontaneo o indotto < Il travaglio ha tre stadi: nel primo si assiste alla dilatazione della cervice e alla discesa della testa; nel secondo, le contrazioni e la spinta della madre fanno uscire completamente il bambino; nel terzo si ha l espulsione della placenta < Normalmente, al momento del parto la testa si presenta per prima < Il parto può essere assistito tramite ventosa, forcipe o taglio cesareo < Generalmente la placenta è espulsa entro mezz ora dal parto e la perdita di sangue non supera i 250 ml < La preparazione al parto è importante per ridurre l ansia e la necessità di terapie antidolorifiche 156 Gravidanza
Indice analitico A aborto 73, 76, 101, 115, 173, 174, 175, 177 aborto spontaneo 76 acidità 88 acido gastrico 88 agopuntura 139 alfafetoproteina 76 allattamento 157, 168 amniocentesi 102,124 analgesici 159 anemia 63, 67, 116 anencefalia 138 anestesia epidurale 141 spinale 155 anestesia epidurale 143, 149, 155 anestesia generale 80, 175 anestesia spinale 92, 117, 118 ano 91, 158, 159 anomalie 110, 174, 177 antibiotici 97, 160, 180 anticorpi 116, 141 anticorpi anti-rh 115 antidepressivi 162 antistaminici 139 assistenza prenatale 181 B batteri 108 batteriuria asintomatica 114 Bi-test 65 bruciore di stomaco 87 C calcio 96 calze elastiche 96 canale del parto 102, 137, 146, 148 canale spinale 141 candida 96 capezzoli 86 catetere 149, 154 caviglie 94 centili 112 cervello 63 cervice 96, 71, 121, 123, 124, 128, 146, 174 ciclo mestruale 160 circonferenza addominale 112 clamidia 97 cloasma 86 coagulazione 159 coaguli 154, 162 codeina 159 colonna vertebrale 64 colostro 86 contrazioni 124, 112 di Braxton Hicks 87, 128 controlli ecografici 69 cordone ombelicale 96, 168 corion 115 Indice analitico 189