PROGETTO INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO RENALE

PROGETTO INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO RENALE PERCORSO DI INTEGRAZIONE TRA MEDICO DI MEDICINA GENERALE E SPECIALISTA NEFROLOGO per la precoce individuazione e la prevenzione della insufficienza renale cronica nell ambito della lotta agli accidenti cardiovascolari attraverso la valutazione della Velocità di Filtrazione Glomerulare Calcolata (egfr) PARTNERSHIP: ASSOCIAZIONE MEDICINA GENERALE IN RETE - DISTRETTO DI NICOSIA SPECIALISTI SERVIZIO DI EMODIALISI - OSPEDALE BASILOTTA NICOSIA ASP4 ENNA 1

PREMESSA Numerosissime evidenze scientifiche indicano che Programmi coordinati di intervento sulla individuazione ed il trattamento precoce di soggetti in fase di insufficienza renale iniziale sono in grado di indurre il rallentamento della progressione verso l uremia e la dialisi di un numero significativo di pazienti e di ridurre l incidenza degli accidenti cardiovascolari. In questo contesto la prevenzione secondaria contesto può realizzarsi nella individuazione precoce dei soggetti con insufficienza renale iniziale e il loro invio a una struttura nefrologica per un inquadramento del profilo metabolico e del profilo cardio-vascolare. Nell ambito degli accordi regionali sul governo clinico, finalizzati a promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie, hanno particolare rilevanza le iniziative che favoriscono una gestione integrata delle patologie cronico-degenerative in quanto consentono di raggiungere alcuni obiettivi: -un confronto tra parti finalizzato ad attivare processi di audit clinico; -il miglioramento dell'efficacia degli interventi sanitari attuati dal MMG; -l'integrazione tra medicina territoriale e servizi specialistici ambulatoriali e ospedalieri per il monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici delle patologie più frequenti; -il miglioramento dell'appropriatezza della prescrizione e dell'utilizzo dei servizi sanitari. In particolare è opportuno che ogni MMG presenti alla Direzione del Distretto qualsiasi informazione che ritiene possa essere utile a dimostrare la presenza di particolari condizioni epidemiologiche, a segnalare delle criticità presenti, ad individuare possibili obiettivi e percorsi di miglioramento della pratica clinica e di utilizzo delle risorse. RAZIONALE CRITICITA NELLA GESTIONE DELL IRC IN MEDICINA GENERALE L insufficienza renale cronica (IRC), oltre a rappresentare una delle principali patologie croniche riguardo al consumo di risorse, obbliga i professionisti ad una costante interazione per il monitoraggio dei pazienti al fine di evitare l aggravamento funzionale e la conseguente necessità di un 2

approccio sempre più complesso e gravoso per i malati (uremia, dialisi, trapianto d organo). La precoce individuazione dei pazienti con ridotta funzionalità renale potrebbe migliorare la gestione della malattia e ridurre l impatto sui servizi ospedalieri delle forme avanzate di deficit d organo. Alcune recenti ricerche suggeriscono alcune criticità e problemi nella valutazione della funzionalità renale da parte del MMG - La prevalenza dell IRC tende ad aumentare per l innalzamento dell età media degli assisti, per l aumentata incidenza della nefropatia diabetica, per il coinvolgimento aterosclerotico delle arterie renali, per patologie da componenti monoclonali sieriche, per nefropatie ostruttive, per l aumento dell uso cronico di farmaci nefrotossici (Fans, farmaci oncologici..). - Nello stesso tempo vi sono dati che indicano una sottostima del problema da parte della Medicina Generale e una sottodiagnosi dei pazienti portatori di diversi gradi di insufficienza renale cronica, dovuta probabilmente alla assenza della codifica del problema (IRC) in cartella o alla mancata attitudine al calcolo della clearance con le formule in uso (solo il 49% dei pazienti ha in cartella una clearance calcolata). - Non e probabilmente estraneo a questo problema la scarsa affidabilità della creatinina per una corretta valutazione del filtrato glomerulare (elevato numero di falsi negativi) e la relativamente scarsa prescrizione della clearance della creatinina, esame che richiede un impegno logistico al paziente. E inoltre dimostrato da studi epidemiologici e osservazionali che la presenza di danno renale è di per sé un fattore di rischio predisponente per infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus cerebrale. Inoltre i pazienti con malattie renali e con insufficienza renale cronica sono in continuo aumento. In più, i pazienti affetti da insufficienza renale di qualsiasi grado, ma specie se di III, IV e V, mostrano di possedere, e in misura maggiore rispetto alla popolazione generale, i fattori di rischio tradizionali per le malattie cardiovascolari come ipertensione, diabete e dislipidemia. Ciò, unitamente all età sempre più elevata, fa sì che questi pazienti presentino un elevato carico assistenziale caratterizzato da: 3

forte presenza di comorbidità cardiovascolari con necessità di follow-up diagnostico frequente necessità di interventi sanitari (ricovero, Day Hospital, utilizzo di strumentazioni diagnostiche terapeutiche complesse e/o di costo elevato) per patologia cardiovascolare in atto elevata incidenza di trattamento dialitico sostitutivo. Tutti i punti descritti, oltre ad essere invalidanti per il paziente, comportano un elevato consumo di risorse. I dati epidemiologici disponibili documentano inoltre un continuo e progressivo aumento di incidenza di pazienti con insufficienza renale. In Italia si stima che i soggetti con insufficienza renale di nuova diagnosi siano circa 1.000.000 ogni anno. Nel 2002, l età media di ingresso di nuovi pazienti in dialisi è stata di 67 anni; il 50% di questi nuovi ingressi presenta un età > 70 anni, mentre i pazienti con età < 45 anni rappresentano solo l 8%. Si nota un incremento progressivo e costante dei pazienti con nefropatia diabetica ed un incremento molto più rilevante della nefropatia su base vascolare che rappresentano un quarto di tutte le cause di uremia e che, sommate a quelle vascolari superano il 40%. L analisi dei dati del registro siciliano di nefrologia, dialisi e trapianto, indica che in Sicilia la malattia renale rappresenta la 9 causa di morte. Attualmente il numero totale pazienti in dialisi in Sicilia è di 4685 e il numero dei nuovi pazienti ammessi al trattamento dialitico ogni anno (pazienti incidenti) è pari a 1075 al 31 dicembre 2010 e cioè 220 pz/pma contro i 153 pz/pma della media nazionale. Purtroppo più del 50 % dei pazienti con patologia renale cronica giungono al trattamento dialitico sostitutivo come sconosciuti alla U.O. di Nefrologia e Dialisi di riferimento e quindi senza possibilità di ricevere alcun tipo di prevenzione ( Late Referral ). Sulla base delle considerazioni esposte, identificare i soggetti con insufficienza renale in stadi precoci, significa non solo predisporre azioni idonee al rallentamento della progressione della malattia renale, ma anche essere in grado di attuare interventi sanitari di prevenzione e riduzione degli accidenti cardiovascolari. OBIETTIVI DEL PROGETTO Gli obiettivi che si intendono raggiungere sono: a) identificare precocemente nella popolazione assistita i pazienti con insufficienza renale, e in particolare i soggetti con danno renale non noto 4

b) corretta valutazione della funzione renale tramite applicazione sistematica della formula di MDRD o di Cockroft c) definizione diagnostica delle cause di insufficienza renale utilizzando esami di primo livello concordati con lo specialista ed eventuale invio allo specialista stesso in base a criteri concordati per una diagnosi più accurata d) inviare a consulenza nefrologica precoce i pazienti con malattia renale cronica in stadio II (GFR <90 - >60) con segni di danno renale, e tutti i pazienti classificati in stadio III, IV e V e) applicazione di un follow-up dei pazienti con IRC condiviso ed integrato tra MMG e specialista nefrologo avviando un percorso di collaborazione per il monitoraggio della progressione di malattia f) proporre ai Laboratori Clinici dell Azienda di riportare automaticamente in referto l egfr ogni qualvolta sia richiesta la creatinina. METODOLOGIA L identificazione precoce dei pazienti con insufficienza renale, il rallentamento della progressione del danno renale e la valutazione del rischio cardiovascolare, prevedono uno stretto coinvolgimento del MMG, dei laboratori di analisi, e delle strutture nefrologiche del territorio. Molte Organizzazioni Scientifiche sottolineano l importanza dei test di Laboratorio per la diagnosi precoce del danno renale: raccomandano, in particolare, che tutti i soggetti ad aumentato rischio di IRC siano valutati con i seguenti tre test di Laboratorio: Dosaggio della Creatinina plasmatica e valutazione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR = Glomerular Filtration Rate) Dosaggio della microalbuminuria Esame urine comprensivo dell esame microscopico del sedimento urinario. La GFR è considerata la miglior misura della funzione renale. Il metodo più comunemente utilizzato per la valutazione della GFR è la determinazione della clearance della creatinina, sconsigliata dalle Organizzazioni Scientifiche non solo per i problemi inerenti la raccolta delle urine delle 24 ore, ma anche perché la creatinina, oltre che liberamente filtrata a livello dei glomeruli, è secreta a livello del tubulo prossimale. Le stesse Organizzazioni raccomandano di calcolare la GFR (egfr) con equazioni ottenute empiricamente ed in particolare il dato considerato più 5

attendibile è ottenuto mediante l equazione MDRD (Modification Diet Renal Disease) così formulata: egfr (ml/min/1,73 m 2 ) = 186 x {[creatinina sierica (mg/dl)] 1,154 x{età (anni) 0,203 } x (0,742 se femmina) x 1,210 se afro-americano, oppure mediante Formula di Cockroft e Gault : egfr (ml/min) = (140-età) x peso in Kg (x 0,85 se donna) / creatininemia sierica (mg/dl) x 72 (allegato 1) ed incoraggiano inoltre i Laboratori Clinici a riportare automaticamente in referto l egfr ogni qualvolta sia richiesta la creatinina. Inoltre in accordo alle recenti Raccomandazioni Intersocietarie SIN- SibioC e SIMeL vengono esclusi dal calcolo con MDRD i soggetti di età maggiore di 70 anni (oltre ai soggetti di età inferiore a 18 anni, già esclusi), effettuando per costoro il calcolo con formula di Cockroft. Il Laboratorio di Analisi Cliniche dell Ospedale Basilotta di Nicosia indica come valori di riferimento per la creatinina sierica/plasmatica i seguenti parametri: maschi 0,64 1,27 mg/dl femmine 0,44 1,03 mg/dl, ma attualmente non riporta automaticamente nel referto il valore di egfr calcolato. Il Medico di Medicina Generale, registrando in cartella regolarmente il BMI ed utilizzando i calcolatori largamente presenti anche in formato elettronico nella maggior parte dei software gestionali per la medicina generale, avrà così a disposizione il valore di filtrazione glomerulare (egfr) calcolato con le formule MDRD o Cockroft che è considerato il miglior misuratore della funzione renale e sulla base di questo dato potrà: a) adeguare la dose dei farmaci, sospendendo ove possibile quelli nefrotossici, b) programmare i periodi e le modalità di follow-up, c) classificare la malattia renale nei suoi cinque stadi come è stato recentemente suggerito dalla National Kidney Foundation (allegato 2) evidenziando le situazioni latenti in pazienti senza altri segni clinici/ laboratoristici di danno renale. La egfr ha tuttavia alcune importanti limitazioni che dovranno essere 6

tenute in considerazione: 1 ) poiché i valori di egfr calcolati con la formula MDRD superiori a 60 ml/min perdono in accuratezza, il valore deve sempre essere correlato al contesto clinico. 2) l equazione è stata validata nei soggetti bianchi, sia Europei che Americani, e negli Afro-Americani. Non è pertanto applicabile per altre etnie. Inoltre non potendo disporre del dato al momento della processazione dei campioni se il paziente è Afro-Americano il dato di egfr fornito dal laboratorio dovrà essere corretto moltiplicandolo per 1,210 come indicato nella formula riportata più sopra. 3 ) La egfr non è stata validata nei bambini e pertanto non è fornita per i pazienti <18 anni. 4) Il metodo Jaffè utilizzato per il dosaggio della creatinina in molti laboratori nonché nello studio MDRD, risente di alcune interferenze analitiche che provocano una sottostima della creatinina (proteine, glucosio, chetoni, cefalosporine, acido urico), quindi anche della egfr, e di altre che provocano sovrastima(bilirubina, emoglobina da emolisi, lipemia). Quindi in caso di patologie concomitanti che determinano variazione di tali sostanze ematiche è richiesta una più attenta valutazione del dato fornito. La egfr, ottenuto con l equazione MDRD, perde di significatività e pertanto non si deve utilizzare in alcune situazioni cliniche sotto elencate che necessitano quindi di una più approfondita valutazione: pazienti con anomalie della massa muscolare (e.g., amputazioni, paralisi,paraplegia, quadriplegia, spina bifida, patologie della muscolatura scheletrica) nei pazienti obesi o particolarmente magri (indice di massa muscolare <18.5kg/m2) nei pazienti vegetariani o con abuso di supplementi dietetici contenenti creatinina o creatina nei pazienti con una malattia renale rapidamente evolutiva Inoltre, nelle condizioni sotto riportate, la egfr deve essere valutata 7

mediante la clearance della creatinina (con raccolta di urine delle 24 ore) e non con i dati di egfr ottenuti dall equazione MDRD: a) donne in gravidanza b) valutazione di potenziali donatori d organo c) impiego di farmaci ad elevata tossicità ed escreti dai reni; ATTIVAZIONE DELLA PRIMA FASE Aderiscono al progetto di sei medici di medicina generale collegati tra loro in rete geografica, che utilizzano la cartella clinica orientata per problemi Millewin che assistono sul Territorio del Distretto di Nicosia ASP 4 EN circa 7.500 pazienti ed i Nefrologi che operano nel Servizio di Emodialisi del Presidio Ospedaliero Basilotta di Nicosia. MEDICI DI MEDICINA GENERALE : DR. EDOARDO DI MAGGIO DR. D AMICO FILIPPO DR. FRANCESCO GURGONE DR. GIOVANNI LO SAURO DR. FRANCESCA LO PRESTI DR. MICHELA CAROPPO SPECIALISTA NEFROLOGO : DR. ALESSANDRO IACONO DR. CONCETTA GULISANO DR. CARMELA GAGLIANO 8

Fasi del percorso di miglioramento: Dal primo Dicembre 2012 0 - Arruolamento dei medici che hanno aderito al governo clinico e primo incontro formativo di presentazione del percorso e di formazione sulla diagnosi e follow-up dell IRC in M.G. (in collaborazione con il Servizio di Emodialisi dell Osp. Basilotta di Nicosia). In questa prima fase sperimentale i Medici di Medicina Generale di Nicosia associati in Rete Geografica recluteranno i soggetti di età compresa tra 18 e 70 anni con valori di creatininemia superiori alla norma e tra questi selezioneranno coloro che presentano valori di egfr tra 90 e 60 con segni di danno renale (Stadio II) e tutti i pazienti con GFR <60 ml (Stadio III, IV, V con le limitazioni sopra riportate) e che non siano già noti alle U.O. specialistiche di Nefrologia per danno renale. 1 - Estrazione dei dati preliminari per la valutazione retrospettiva della funzionalità renale: pz. affetti da IRC e classificati con il relativo codice ICD-IX, a tutto il 31.12.2012 pz. con un valore di creatinina, registrata negli ultimi tre anni, ai limiti superiori della norma (maschi tra 1.2 e 1.5 e femmine tra 0.9 e 1.5) di età compresa tra 18 a 79, mai diagnosticati per IRC. 2 - Per ogni assistito estratto (circa 100 per medico) : calcolo del valore di clearance tramite la formula MDRD o Cockroft stratificazione secondo i criteri previsti dalla National Kidney Foundation (eta', valore di MDRD Cockroft calcolato, patologie associate etc ) ai fini della valutazione del grado di alterazione della funzione renale ( Stadi da II a V ) 3 - Secondo incontro, previsto dal protocollo del governo clinico, per il primo follow-up (raccolta e confronto dei dati tra i partecipanti) da tenersi entro il Aprile 2013 4 - approfondimento diagnostico ed eventuale invio a consulenza nefrologica dei casi selezionati, come previsto dal protocollo concordato con i colleghi nefrologi (con impegnativa SSN), per una prima visita di valutazione nell ottica 9

di un intervento integrato di prevenzione e/o rallentamento della progressione della insufficienza renale cronica (vedi flow-chart allegata) 5 - Incontro finale di bilancio del gruppo di miglioramento, presentazione e discussione dei dati, da tenersi entro Febbraio 2014. Indicatori statistici del processo di miglioramento a) Pz. con diagnosi di IRC o Danno Renale inseriti nel database della medicina di gruppo di Nicosia b) Numero di pz. con IRC già noti al MMG/Numero di IRC derivati dallo screening con MDRD - Cockroft c) Numero di clearance creatinina già registrate/ numero di clearance Cockroft - MDRD ricavate con l applicazione della formula di Cockroft o MDRD d) N. di pz. affetti da IRC suddivisi nelle varie classi funzionali, prima e dopo l audit, in base al livello di clearance Cockroft-MDRD calcolata e) N. di pz. inviati a consulenza nefrologica, secondo i criteri stabiliti, e esiti in termini diagnostici (accertamenti eseguiti, ricoveri, follow-up etc..) e terapeutici anche ai fini della valutazione economica. Partecipanti: 6 medici (MMG) del Distretto di Nicosia costituenti una medicina di gruppo organizzata in rete geografica in collegamento con un unica struttura nefrologica del Distretto di Nicosia (Servizio di Emodialisi dell ospedale Basilotta di Nicosia), coordinati dal Dr.Edoardo Di Maggio Tempi: 12-14 mesi a partire dal Dicembre 2012, con incontro formativo propedeutico all avvio del percorso di miglioramento. Partnership: Asp 4 Enna Ospedale Basilotta di Nicosia Servizio di Emodialisi diretto dal Dr. Alessandro Iacono. 10

ALL. 1 CALCOLO DELLA CLEARANCE RENALE : mediante Formula MDRD semplificata: egfr (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x {[creatinina sierica (mg/dl)] - 1.154 x {età (anni) 0.203 } Il valore ottenuto deve essere moltiplicato x 0.742 in caso di donna e x1,210 se afro-americano A.S. Levey, T. Greene et all. MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine National Kidney Foundation: http://www.kidney.org/ Per il calcolo si può consultare il sito: http://www.tinkershop.net/nephro.htm e scegliere la sezione MDRD GFR: mediante Formula di Cockroft e Gault egfr (ml/min) = (140-età) x peso in Kg (x 0,85 se donna) creatininemia sierica (mg/dl) x 72 ALL. 2 STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA SULLA BASE DEL GFR - GLOMERULAR FILTRATION RATE National Kidney Foundation-KDQI STADIO 1 : normo-funzione renale Anomalie urinarie isolate con normale GFR 90 STADIO 2 : riduzione lieve della funzione renale Anomalie urinarie con lieve riduzione del GFR 60-89 STADIO 3 : riduzione moderata della funzione renale Moderata riduzione del GFR 30-59 STADIO 4 : riduzione grave della funzione renale Severa riduzione del GFR 15-29 11

STADIO 5 : insufficienza renale terminale Insufficienza renale grave (Uremia) 15 (dialisi) ALL. 3 FLOW-CHART Paziente con età compresa tra 18 e 79 anni con malattia renale cronica (stadio II con danno renale o comorbidità) o IRC stadio III-IV-V paziente già seguito presso ambulatorio nefrologico? SI prosegue follow-up come da prescrizione nefrologica NO richiedere prima visita nefrologica Bibliografia 1-De Lusignan S. e tal. Identyfing patients with chronic kidney disease from general practice computer records Family practice Vol 22 number 3-pag 234-241 June 2005 2-G. Buccianti et Al., La presa in carico precoce nell insufficienza renale cronica: un nuovo approccio, Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 22 n. 2, 2005 / pp. 134-139 3-Linee Guida per la terapia conservativa dell Insufficienza renale cronica, a cura di R. Cianciarsi, Società Italiana di nefrologia, Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S48-S60 4- Conoscere l insufficienza renale: Informazioni sui percorsi di diagnosi e cura, Regione Emilia-Romagna 5-Giove S. et Al., Stima della prevalenza dell insufficienza renale cronica con reti bayesiane: analisi costo efficiacia delle strategie di prevenzione secondaria WORKING PAPER 3.134, Giugno 2003 6-Di Benedetto A. et Al, La Gestione Integrata sul Territorio del Paziente con Insufficienza Renale Cronica Iniziale: l esperienza pilota del gruppo NephroCare, Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 22 n.1 2005 12

7-Cianciaruso B., Lettera ai soci SIN sulla collaborazione con la MG, dal sito www.sin-it.org 8-Colucci G. et al, Pochi malati, grandi costi: l'insufficienza renale cronica, Rivista SIMG (www.simg.it), Numero 8, 2001 9-Progetto S.I.N.: Screening e follow-up popolazione a rischio IRC, Prof. B.Cianciaruso, Cattedra di Nefrologia, Università Federico II di Napoli (Paper interno) 10- - Chronic kidney disease Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care: Quick reference guide NHS NationalInstitute for Health and Clinical Exellence 2008 11-Linee Guida Nazionali dell Istituto superiore di Sanità: Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell adulto - SNLG Gennaio 2012 13