IL TRASPORTO INTEROSPEDALIERO ANTONIO DE SANTIS DIRETTORE STRUTTURA di FROSINONE - ARES 118
TRASFERIMENTO INTEROSPEDALIERO: Ultimo anello della catena, determinante per il futuro del paziente: con esso si definisce il suo inserimento presso strutture specialistiche qualificate a garantire la corretta prosecuzione del processo assistenziale.
LA NORMATIVA DGR LAZIO 1729/02 CRITERI DI TRASFERIBILITA PAZIENTE CRITICO PRESTAZIONE NON FRUIBILE NELLA STRUTTURA RICHIEDENTE PER COMPLETAMENTO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO BENEFICIO DELLA PRESTAZIONE RICHIESTA > AL RISCHIO DEL TRASPORTO INDIVIDUAZIONE STRUTTURA ACCETTANTE (DEA II LIVELLO)
Regione Lazio e ASP: un percorso logico Criteri clinico-organizzativiorganizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell emergenza emergenza DGR n. 458/02 Protocollo sul trasferimento del paziente critico in emergenza DGR n. 1729/02 Linee guida per la codifica dei trauma per gravità Percorsi clinico assistenziali per il trasferimento del paziente critico nella rete dell emergenza (PCAE)
INDICAZIONI consulenze, prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche specifiche, ricovero presso una struttura competente per specialità (ad esempio Trauma Center, Centro Ustioni)
G. BATTARINO: Diritto dell emergenza sanitaria - Cap. 4.3 ricovero e trasporto del paziente Anche la predisposizione ed organizzazione del c.d. trasportot secondario comporta l applicazioneli i di criteri i e principi della scienza medica; la cattiva pratica in questo ambito può riguardare la scelta in sé e quindi il mancato avvio del paziente presso altro presidio; il ritardo nel trasporto, generato da ostacoli ingiustificati frapposti dai presidi specializzati di destinazione, dovendosi considerare ingiustificati a fronte di responsabilità tutti quelli determinati ti da impossibilitàibilità oggettiva ed assoluta di ricezione del paziente; l errata gestione del trasporto dal punto di vista dell assistenza assistenza, nelle ipotesi in cui si sarebbe reso necessario un trasporto assistito da personale sanitario professionale, la cui assenza abbia prodotto la mancanza di interventi necessari sul paziente aggravatosi in corso di trasferimento.
CRITICITA : il trasferimento INTERospedaliero non si attua per sopperire alla mancanza del posto letto! Il rifiuto di ricovero per mancanza di posti letto costituisce un fatto illecito a sé stante, che può configurare: l omissione i di atti d ufficio i (art. 328 c.p.), l omissione di soccorso ( art. 593 c.p.) o l interruzione di un servizio di p. u. (art. 340 c.p.) reati tutti svincolati dall evoluzione della patologia specifica del paziente, e dalle cause che l hanno determinata.
ATTORI COINVOLTI NEL TRASFERIMENTO Direzioni Sanitarie (DDSS) Medico di PS/DEA che trasferisce (MT) Medico di PS/DEA che accetta (MA) Medico del sistema del trasporto (MCO 118) Medico responsabile del trasporto (MTr)
Nel trasferimento INTERospedaliero la responsabilità primaria è posta in capo al sanitario i dell ospedale che invia il paziente. La preparazione del trasporto inizia con l organizzazione dello stesso e la previsione i dei tempi di trasporto.
PRIMA del trasporto: DURANTE il trasporto: Valutazione e Ipotesi diagnostica Primo trattamento indifferibile Monitoraggio continuo Prosecuzione di cure indispensabili RESPONSABILITÀ: Una condotta omissiva, i rispondente a quanto previsto dall art. 40, 2 c. c.p., stante la fisiologica contrazione dei tempi d azione dazione, può avere effetti più immediatamente evidenti
ESSENZIALE: identificare l ospedale ricevente effettuare le comunicazioni tramite linea telefonica registrata della C.O. 118 di riferimento; identificare (con nome e cognome) il Collega che accetta telefonicamente il paziente ed il Collega che eventualmente gli subentra nel turno di guardia.
comunicare i tempi stimati di trasporto; paziente cosciente e in grado di intendere? informarlo e ottenere il consenso scritto; paziente incapace? informare i parenti più diretti sulle ragioni del trasferimento e annotare tale informazione in cartella clinica; è un minore? il consenso va ottenuto dai genitori o da chi ne esercita la potestà; raccogliere tutti i documenti clinici del paziente che dovranno essere consegnati al Collega dell ospedale ricevente; compilare la scheda di trasporto.
Consenso informato al trasferimento Il trasferimento di un paziente verso un livello superiore di cure è assimilabile ad un qualsiasi trattamento sanitario. Il paziente, cosciente, non può essere trasferito ad un altro ospedale, se non ha ricevuto una spiegazione completa dei motivi del trasferimento, delle alternative ad esso, delle modalità dliàdi di esso (anche mezzi usati), ese l altrol ospedale o istituto non ritiene il trasferimento accettabile.
APPROPRIATEZZA DEL TRASFERIMENTO Il trasferimento deve sempre essere effettuato nell interesse superiore del paziente (criteri di gravità di Kellerman). CRITICITA : il medico accettante se ritiene inappropriato inappropriato il trasferimento, secondo i criteri su citati, con motivazione scritta rinvia il paziente, posto che le sue condizioni lo permettano, all ospedale che lo ha trasferito.
CLASSI DI RISCHIO ASP LAZIO - Criteri clinico-organizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell.emergenza - Linee guida per gli operatori CLASSE I e II: Richiesto raramente il monitoraggio dei segni vitali Non c è bisogno di una linea venosa Nonèrichiestalasomministrazionedi O2 o Non è un trasferimento in T. I. Non è richiesta la presenza del medico durante il trasporto taspoto
CLASSE III: frequente monitoraggio, non invasivo, dei segni vitali necessità di una linea venosa può essere presente compromissione dello stato di coscienza può essere presente lieve, o modesto, distress respiratorio richiede la somministrazione i i di O2 è ammesso in Terapia Intensiva Glasgow maggiore di 9 è richiesta la presenza del medico durante il trasporto
Classe IV / V: intubazione e supp. ventilatorio una / due linee venose o catetere t venoso centrale compromissione dello stato di coscienza distress respiratorio somministrazione di O2 somministrazione ione di farmaci durante il trasporto Terapia Intensiva Glasgow inferiore a 9 presenza dell anestesista-rianimatore t i i t durante il trasporto
REGIONE LAZIO Trasporto interospedaliero di emergenza, in continuità di soccorso 118 Organizzazione i e responsabilità del trasferimento: medico che trasferisce medico che accetta sistema di trasporto (118) medico che effettua il trasporto
Posizione di garanzia ed obbligo di impedire l evento: Espressione dell obbligo di solidarietà nei confronti dei pazienti, costituzionalmente imposto ex artt. 2 e 32 della Carta Costituzionale. La salute di essi DEVE essere tutelata contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l integrità. Obbligo derivante anche dal vincolo contrattuale. L obbligo di protezione dura per l intero tempo in cui si ha in cura, o in carico, il paziente.
Il Medico che trasferisce deve: conoscere capacità e limiti della struttura in cui opera; apprestare gli eventuali interventi di urgenza; conoscere le esigenze di cura; definire la richiesta di intervento; contattare la CO 118; valutare e stabilizzare il paziente critico; eseguire gli esami diagnostici disponibili ibili e opportuni; predisporre la documentazione necessaria
Il Medico che trasferisce deve: Attestare di aver esaminato il paziente e di ritenere che, in base alle informazioni disponibili fino al momento dell invio, i benefici ragionevolmente attesi sono decisamente superiori iai rischi legati al trasferimento stesso Tale certificazione deve essere firmata e datata (ora, giorno).
Il Medico accettante deve: conoscere e fornire le disponibilità della propria struttura; valutare insieme al medico della CO 118 l opportunità del ricovero; attivare gli altri sanitari della struttura ritenuti competenti per specialità nella gestione del paziente acuto; ricoverare i pazienti, anche non provenienti dall area area territoriale di competenza, per i quali la CO 118 lo richieda = prioritario principio solidaristico
Il Medico della CO 118 deve: verificare: dati clinici coerenti con la definizione di paziente critico e che sia chiara la tipologia di intervento o di specialista richiesto; verificare: tipologia di intervento o di specialista richiesto non fruibile presso la struttura richiedente il trasferimento; verificare: livello di competenza necessario alla risoluzione i dei problemi del paziente = DEA I / II, o altro ospedale idoneo a trattare tt la specifica patologia
Medico responsabile del trasporto: È colui che, materialmente, effettua il trasporto: concorda i tempi del trasferimento, e le manovre atte a eseguirlo in condizioni di sicurezza. Sono di sua competenza, e responsabilità: il monitoraggio e trattamento del paziente durante il trasporto; la registrazione dei dati clinici del paziente durante il trasporto; l d l i d ll la consegna del paziente e della documentazione al medico accettante.
Consenso informato al trasferimento Il trasferimento di un paziente verso un livello superiore di cure è assimilabile ad un qualsiasi altro trattamento sanitario. Il paziente non può essere trasferito ad un altro ospedale, se: non ha ricevuto una spiegazione completa dei motivi del trasferimento, delle possibili alternative, delle modalità di esso (anche mezzi usati), l lt d l i tit t iti il se l altro ospedale o istituto non ritiene il trasferimento accettabile.
LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA per «documento» s intende sintende ogni atto scritto, dovuto ad una persona, contenente esposizioni di fatti o dichiarazioni di volonta (Antolisei) Informazione e correlato consenso devono essere formalmente registrati nella documentazione sanitaria che accompagna il paziente nel trasferimento.
dalla documentazione deve risultare: una chiara identificazione del medico che dispone l invio; le informazioni i i e i dati necessari alla identificazione del paziente; l esatta lesatta e attuale condizione clinica del paziente;
Personale incaricato del trasferimento: Un adeguata formazione riduce sensibilmente i rischi e complicanze, aumentando la qualità delle prestazioni erogate. Se possibile, medico e infermiere che hanno avuto in carico il paziente, devono essere coinvolti nel trasferimento
Durante il trasporto il paziente deve ottenere un trattamento ed una monitorizzazione simile a quella ottenuta t in una unità di terapia intensiva. Il personale, e la dotazione dei mezzi impiegati, devono garantirla.
Le competenze proprie del personale coinvolto nel trasferimento, e quelle acquisite, unitamente all alto grado di addestramento, si traducono in responsabilità dirette nei confronti del trasporto, del monitoraggio e del mantenimento della stabilizzazione del paziente.
Tecnologie disponibili il trasferimento del paziente critico richiede diversi livelli di monitoraggio i delle funzioni vitali maggiore tecnologia = maggiore rapportati alle sicurezza sue condizioni o la terapia intensiva al seguito del cliniche paziente
RISCHI DEL TRASFERIMENTO Deterioramento t fisicoi del paziente Eventi avversi correlati all assistenza intensiva Eventi avversi correlati ai mezzi di trasporto
I rischi possono essere ridotti con un accurata organizzazione del trasferimento, con un attenta valutazione e preparazione clinica del paziente, con l accompagnamento di personale sanitario qualificato e con un adeguato equipaggiamento tecnico.
PROBLEMATICHE LEGATE AL TRASPORTO Vari studi documentano un deterioramento delle condizioni durante il trasporto dal 15 al 30%. I rischi, oltre che al mezzo di trasporto, sono dovuti a: Gravità della patologia Rischi di una cattiva stabilizzazione Aggravamento durante il trasporto. Etxebarria MJ 1998 Etxebarria MJ, 1998. Gebremichael M, 2000 Witzel K, 1999
PROBLEMATICHE LEGATE AL TRASPORTO MECCANICA VENTILATORIA FUNZIONE CARDIOVASCOLARE VARIAZIONE DI TEMPERATURA PROBLEMI NEUROVEGETATIVI
ALTRE PROBLEMATICHE LEGATE ALLE VIBRAZIONI TRASMESSE DAI VARI ELEMENTI FRAPPOSTI TRA IL FONDO STRADALE ED IL PAZIENTE. Kellerman, 1988
L apparato respiratorio i entra in risonanza tra 1 e 4 Hz con dispnea e oppressione toracica. Il cuore entra in risonanza tra i 4 e gli 8 Hz con comparsa di dolori precordiali, aritmie cardiache, variazioni pressorie. Il tubo digerente, a seconda del riempimento, i entra inrisonanza tra i 4 e gli 8 Hz con dolori addominali, vomito.
Le accelerazioni rettilinee si ripercuotono sull apparato circolatorio. i Quelle radiali sono responsabili di vomito, nausea e distress respiratorio
Incidenti eventi non pianificati che possono avere effetti negativi sulla stabilità delle condizioni del paziente: dislocazione del tubo endotracheale, rimozione accidentale dei tubi di drenaggio, esaurimento delle riserve O2 durante il trasporto, caduta accidentale delle apparecchiature di monitoraggio, i guasti all apparato elettrico del mezzo, incidente stradale