Marca da bollo Al Sindaco del Comune di Torino Città di Torino Ufficio Licenzedi Pubblica Sicurezza Via Meucci 4-10121 Torino Prot. n del / / Responsabile del procedimento Sig.ra Graziella Massignan MODELLO N. 1107 Ultimo aggiornamento 07/05/2007 DOMANDA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER L'ATTIVITA' DI PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE NEGLI ESERCIZI ANNESSI AD ALBERGHI, PENSIONI, LOCANDE O AD ALTRI COMPLESSI RICETTIVI, LIMITATAMENTE ALLE PRESTAZIONI RESE AGLI ALLOGGIATI (art. 27 DPR 26/03/1980 n. 327; D.P.G.R. 21 luglio 2003 n. 9/R e s.m.i.)- QUADRO A RICHIESTA NULLA OSTA IGIENICO SANITARIO IN SEGUITO A MODIFICA LOCALI E/O IMPIANTI PER L'ATTIVITA' DI PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE NEGLI ESERCIZI ANNESSI AD ALBERGHI, PENSIONI, LOCANDE O AD ALTRI COMPLESSI RICETTIVI, LIMITATAMENTE ALLE PRESTAZIONI RESE AGLI ALLOGGIATI (art. 27 DPR 26 marzo 1980 n. 327)- QUADRO B Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Nato/a il Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residente in In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società ( specificare il tipo di società) Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede legale in Indirizzo Con sede operativa in Via/Piazza/Corso n C.A.P. Telefono Fax E-mail 1
PREMESSO CHE ha presentato domanda di licenza per l'esercizio dell'attività di.. in data. è titolare di licenza per l'esercizio dell'attività di.. rilasciata in data prot. n... QUADRO A - DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE SANITARIA CHIEDE il rilascio dell autorizzazione sanitaria ai sensi dell'art. 27 del DPR 26/03/1980 n. 327 e del D.P.G.R. 21 LUGLIO 2003, N. 9/r e s.m.i. per l'esercizio dell'attività di somministrazione ai soli alloggiati secondo una delle seguenti tipologie: a) Tipologia 1: somministrazione di bibite, caffè, panini, tramezzini, brioches surgelate sottoposte a doratura e/o fine cottura, toast, piadine e prodotti similari, cioè alimenti che richiedono una minima attività di manipolazione ed un eventuale riscaldamento. b) Tipologia 2: somministrazione di alimenti di cui alla lettera a) e, in aggiunta, prodotti di gastronomia da intendersi come 1. alimenti preparati in esercizi autorizzati, conservati con le modalità previste per la tipologia ed eventualmente sottoposti a riscaldamento; 2. piatti semplici preparati con mero assemblaggio di ingredienti (es. macedonie, insalate o piatti a base di salumi e formaggi) previo lavaggio e sanificazione. c) Tipologia 3: somministrazione di alimenti di cui alle lettere a) e b), con attività di preparazione alimenti configurabile come piccola ristorazione e/o ristorazione veloce e/o tavola calda. d) Tipologia 4: attività di preparazione alimenti, configurabile come attività di ristorazione tradizionale. DICHIARA che il n. di posti a sedere presenti nell'esercizio suddetto è che il n. totale degli addetti impegnati nell'attività è Data approntamento locali 2
QUADRO B - COMUNICAZIONE DI MODIFICA LOCALI CHIEDE Il nulla osta ai fini igienico sanitari ai sensi dell'art. 27 del DPR 327/80 e del DPGR 9/R/03 In seguito a modifica dei locali e/o impianti per: Ampliamento della superficie di somministrazione Riduzione della superficie di somministrazione Altra modifica (specificare) DICHIARA che le attrezzature e gli impianti sono conformi alle disposizioni normative vigenti; che l approvvigionamento dell acqua potabile è fornito da: acquedotto municipale pozzo/sorgente privato che lo smaltimento dei rifiuti solidi avverrà tramite: servizio comunale altro che lo smaltimento dei rifiuti liquidi avverrà tramite: fognatura comunale Altro di aver individuato il Responsabile per il Piano di Autocontrollo in modo da garantire l'applicazione costante delle idonee procedure di sicurezza sugli alimenti in base ai principi del sistema di analisi dei rischi e dei punti critici microbiologici di controllo (HACCP). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del Codice Penale. Torino, In fede (FIRMA PER ESTESO E LEGGIBILE) 3
N.B. informativa ai sensi del D.lgs 196/2003 : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47 del D.P.R. 445/2000. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: In triplice copia: Planimetria dei locali in scala 1:100 con indicata superficie, altezza, verifica separata dei rapporti aeranti ed illuminanti con l'indicazione delle destinazioni d'uso di ciascun locale, della disposizione spaziale degli impianti e delle attrezzature, datata i firmata dal tecnico abilitato. Relazione tecnica descrittiva firmata in originale (modulo allegato). In duplice copia: Copia degli eventuali marchi depositati. Eventuale Autorizzazione Sanitaria. Attestazione di versamento intestato al Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione dell A.S.L. TO1 per il pagamento delle competenze igienistiche. Fotocopia documento di identità in corso di validità dell interessato. 4
PARTE RISERVATA AL SERVIZIO IGIENE PUBBLICA Con riferimento all'istanza per il rilascio di nulla osta igienico sanitario Prot. n. del, si comunica che in data Questo Servizio ha effettuato un sopralluogo presso i locali siti in che il Titolare/Legale rappresentante intende adibire a Nel corso di detto sopralluogo è stato accertato che i requisiti igienico-sanitari: dei locali Reg. Non Reg. delle attrezzature Reg. Non Reg. Per quanto sopra si esprime parere FAVOREVOLE ai soli fini igienico-sanitari previsti dal DPR 327/80 e dal DPGR 9/R/03 e smi, al rilascio del nulla osta per Per quanto sopra si esprime parere NEGATIVO per ai soli fini igienico-sanitari previsti dal DPR 327/80 e dal DPGR 9/R/03 e smi, al rilascio del nulla osta per aver rilevato che Osservazioni: Si rimanda ai competenti servizi di codesta Amministrazione la verifica degli aspetti urbanisitci, edilizi, impiantistici ed amministrativi. Torino, Il Responsabile del Servizio 5