La DISPNEA e il MAP CASI CLINICI a cura di M. Zappa Bergamo 2011
Caso clinico n. 1 - generalità Maschio di 72 a, 180x85Kg, ex falegname Discrete cond. gen., ciclista amatoriale Vive con la moglie, 2 figli sani Iperteso, in tratt. da oltre 1a.(Karvezide) Diverticolosi sigma (cicli di Rifacol) Modica artrosi, Dupuytren mano sin Tremore essenziale e prurito senile Bronchiti nel periodo invernale
Caso clinico n. 1 - generalità Maschio di 72 a, 180x85Kg, ex falegname Discrete cond. gen., ciclista amatoriale Vive con la moglie, 2 figli sani Iperteso, in tratt. da oltre 1a.(Karvezide) Diverticolosi sigma (cicli di Rifacol) Modica artrosi, Dupuytren mano sin Tremore essenziale e prurito senile Bronchiti nel periodo invernale Fumatore???
Caso clinico 1-1 step Visita in ambulatorio del 15.01.2010 Da 2 sett. tossicola, ora tosse produttiva Modica dispnea e Malessere generale EO : respiro aspro, ronchi e rantoli isolati non edemi declivi né ortopnea PA 145/87 fc 72/rit, FR 22/min, sat O2 92%
Caso clinico 1-1 step Visita in ambulatorio del 15.01.2010 Da 2 sett. tossicola, ora tosse produttiva Modica dispnea e Malessere generale EO : respiro aspro, ronchi e rantoli isolati non edemi declivi né ortopnea PA 145/87 fc 72/rit, FR 22/min, sat O2 92%
Caso clinico 1-1 step CONSIDERAZIONI a) valutaz fisiopatologica b) ipotesi diagnostica c) valutazione della gravità d) tipo di gestione DECISIONI : cure a domicilio, terapia con Amoxi-Clav. 1gx2 + Clenil Comp A x 2
Caso clinico 1-2 step Visita a domicilio 20.01.2010 ( dopo 5 gg ) tosse invariata, aumento dispnea e astenia modico dolore emitorace dx EO : ronchi e rantoli + dx, riduzione MV e ipofonesi base dx PA 135/83 fc 89 rit.fr 27/min SaO2% : 90% Viene richiesto Rx torace urgente:
Caso clinico 1-2 step Visita a domicilio 20.01.2010 ( dopo 5 gg ) tosse invariata, aumento dispnea e astenia modico dolore emitorace dx EO : ronchi e rantoli + dx, riduzione MV e ipofonesi base dx PA 135/83 fc 89 rit.fr 27/min SaO2% : 90% Viene richiesto Rx torace urgente:
addensamento base dx + versamento
La Polmonite Acquisita in Comunità (CAP)
1 Su quali criteri può essere posta la diagnosi di polmonite? 2 3 4 Nella terapia delle polmoniti batteriche va privilegiata la terapia antibiotica orale o quella iniettiva? Quali antibiotici è preferibile utilizzare nelle polmoniti batteriche? Come si diagnosticano e si curano le polmoniti atipiche? 5 6 7 8 9 Per quanto tempo va prolungata la terapia antibiotica empirica nelle polmoniti? Quando effettuare la radiografia del torace e gli esami ematochimici di controllo? Quando le polmoniti possono essere contagiose e richiedono quindi l isolamento? I cortisonici hanno un ruolo nella terapia delle polmoniti? Quando un paziente con polmonite dovrebbe essere obbligatoriamente ricoverato? 10 Qual è il ruolo del vaccino antipneumococcico nella prevenzione delle polmoniti?
Solo 10 minuti per L anamnesi L inquadramento clinico e la diagnosi differenziale L etiologia: virale o batterica? L antibiotico: il dosaggio, la durata? La resistenza? Effetti collaterali, interazioni? D O V E C U R A R E
CAP: percorso diagnostico 1 La diagnosi di CAP è basata essenzialmente sulla combinazione di: Dati clinici Dati strumentali: Rx Torace
CAP: percorso diagnostico La diagnosi di polmonite deve essere considerata in presenza dei seguenti sintomi: Tosse, con o senza produzione di escreato (viraggio del colore in pz. con tosse cronica) Presenza o meno di dispnea Febbre Modificazioni della obiettività toracica (presenza di rumori umidi e/o crepitanti)
CAP: percorso diagnostico Pazienti anziani e/o con deficit delle difese immunitarie Stato confusionale Tachipnea Assenza di febbre Obiettività toracica anormale Peggioramento dei sintomi cronici Dimagrimento/astenia
CAP: definizione Viene definita comunitaria la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell ambiente ospedaliero. Il paziente non deve essere stato ricoverato nei 15 giorni precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare
Gestione della CAP Anamnesi Valutazione clinica Radiografia del torace INFILTRATO ASSENTE valutare e gestire diagnosi alternative INFILTRATO + QUADRO CLINICO = polmonite
Polmonite Comunitaria- Clinica e procedure diagnostiche Esami strumentali CAP Statement, ATS 2001 Radiografia del torace in due proiezioni Importante per stabilire una corretta diagnosi (deve essere fatto ogni tentativo!..) Identifica la severità della polmonite (versamento pleurico, interessamento multilobare) Permette una diagnosi differenziale con altre patologie: - infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC) - non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, BOOP, embolia polmonare, neoplasia broncogena, sarcoidosi)
Clinica 38 Raccomandazioni diagnostiche Paziente domiciliare Radiografia del torace Esistono condizioni (difficoltà logistiche, pazienti residenti in case di riposo o in strutture protette) nelle quali può essere difficile ottenerea radiografia; in tali casi la decisione dinon eseguire la radiografia è considerata accettabile (LG IDSA). La radiografia del torace di controllo, in presenza di decorso favorevole, non andrebbe eseguita prima di 2-3 settimane dall inizio della terapia antibiotica e può essere utile per dimostrare la scomparsa / evoluzione dell infiltrato polmonare. Esami colturali Per la maggioranza dei pazienti non si raccomandano esami colturali. IDSA, CID 2000; ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001
Esami strumentali Radiografia del torace in 2 P
There are no characteristic features of the chest radiograph in CAP that allow a confident prediction of the likely pathogen BTS guide-lines, Thorax 2001
Polmoniti da Mycoplasma
Clinica 33 Diagnosi eziologica È estremamente difficile discernere, sulla base delle caratteristiche cliniche e radiologiche iniziali le più comuni eziologie quali quelle da pneumococco, da Legionella e da Mycoplasma E Pozzi et al. Med Tor 1999; 21: 211-22
Clinica 34 Diagnosi eziologica Quadro clinico Esordio brusco Febbre elevata Dolore toracico Tosse Espettorato purulento Segni di consolidamento polmonare Soffio bronchiale o rantoli crepitanti inspiratori Referto radiologico Infiltrazione lobare o segmentaria Leucocitosi Eziologia batterica Streptococcus pneumoniae (più probabile) Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus (meno probabili: favoriti dalla coesistenza di malattie croniche quali diabete, BPCO, cirrosi epatica, alcolismo) Dati epidemiologici Flora batterica locale
Clinica 35 Diagnosi eziologica Quadro clinico* Prodromi simil-influenzali Tosse secca Mialgia Malessere generale Rinorrea Febbre modesta Semeiologia toracica anche negativa Referto radiologico Infiltrati irregolari/tenui Interessamento dell interstizio peribronchiale Assenza di leucocitosi Dati epidemiologici Flora batterica locale E Pozzi et al. Med Tor 1999; 21: 211-22 Eziologia Mycoplasma (più probabile) Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Virus * soggetti in genere giovani
Polmonite Comunitaria- Clinica e procedure diagnostiche CAP: approccio terapeutico o sospettata Posta la diagnosi di CAP, per gestire razionalmente il paziente, è necessario: 1. Intervenire rapidamente per stabilire il grado di gravità ed i fattori di rischio del paziente, per decidere se trattarlo a domicilio o inviarlo in ospedale 2. Impostare una terapia antibiotica empirica e ragionata
CAP: criteri di ospedalizzazione Il punto critico riguardo l ospedalizzazione è la corretta scelta del paziente, perché se è vero che la mancata ospedalizzazione di certi pazienti può essere causa di pericolo di vita per gli stessi, è anche vero che è elevato il numero di ricoveri impropri In prima battuta i protagonisti di questa scelta sono: - I Medici di Medicina Generale, - I Dirigenti Medici del Pronto Soccorso INDICE
TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65). C U R B 65 Confusion Confusione mentale di recente insorgenza Urea Azotemia > 20 mg/dl Respiratory rate Frequenza respiratoria 30 atti/min Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg oppure Pressione arteriosa diastolica 60 mmhg Età 65 TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA del paziente in ambito Territoriale (CRB-65) C R B 65 Confusion Confusione mentale di recente insorgenza Respiratory rate Frequenza respiratoria 30 atti/min Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg Pressione arteriosa diastolica 60 mmhg Età 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 70 Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravità delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/min e/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG) Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggravanti, così come la difficoltà a garantire una adeguata assistenza a domicilio. TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65) CLASSE DI RISCHIO PUNTEGGIO MORTALITÀ LUOGO DI CURA I 0-1 1,5% Domicilio II 2 9,2% Domicilio o Ospedale III >3 22% Ospedale TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65). CLASSE DI RISCHIO PUNTEGGIO MORTALITÀ LUOGO DI CURA I 0 1,2% Domicilio II 1-2 8,1% Domicilio o Ospedale III 3-4 31,0% Ospedale
Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero 1) Anamnesi+Es.obiettivo 2) Rx Torace (se praticabile) 3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC 4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile) 5) Indice di gravità CURB-65 Indice di gravità CURB-65, CRB-65 Confusione mentale Urea>20 mg/dl - Sat O2<92%? Frequenza respiratoria>30/minuto Pressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg Anni >65anni? 0->1 2 >3 Classe 1 Mortalità Bassa (1,5%) Classe 2 Mortalità Intermedia (9,2%) Classe 3 Mortalità Elevata (22%) Domiciliare Coinvolgimento del curante Ospedaliero o Ambulatoriale a-degenza breve b-ambulatoriale con controllo a breve Ospedaliero come polmonite grave. Valutare opportunità di UTI se CURB= 4 o 5 Terapia antibiotica Iniziare l antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi: La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischio STRATIFICAZIONE del PAZIENTE CAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo II CAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III B CAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B
Clinica 42 Tempestività dell intervento terapeutico Un intervento terapeutico tempestivo è fondamentale per una più positiva evoluzione prognostica (riduzione della mortalità a 30 giorni). La terapia mirata è possibile solo su dati eziologici certi; questi, tuttavia, sono ottenibili solo nella metà dei casi e in tempi relativamente lunghi nelle casistiche ospedalizzate. Nel paziente ambulatoriale è ancora più difficile accedere ai test diagnostici. Una terapia empirica con un agente antinfettivo ad ampio spettro è una scelta obbligata per la maggior parte dei pazienti. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001
Polmonite Comunitaria- Approccio terapeutico domiciliare Terapia empirica delle CAP (I) Numerosi studi hanno suggerito che la terapia empirica diretta verso i patogeni verosimilmente causali porta ad un miglioramento dei risultati Stabilire una precisa diagnosi eziologica non è utile ad aumentare la sopravvivenza J. Pachon - Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 369-373 O. Leroy - Intensive Care Med, 1995, 21, 24-31
4 TECNICHE SIEROLOGICHE MICOPLASMA Virus influenza A LEGIONELLA Virus influenza B CLAMIDIE Parainfluenzae 1-2-3 Pneumococco IgG v.r.s. Coxiella Burneti Elevata presenza di anticorpi per diffusione di infezioni inapparenti ( per la Clamidie fino al 60% ) Va ricercata la " SIEROCONVERSIONE " : incremento del titolo anticorpale di 2-4 volte dopo 15-20 giorni dal basale DIAGNOSI RETROSPETTIVA UTILE SOPRATTUTTO PER INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE Non lo fa mai nessuno!!
Lo pneumococco andrebbe sempre coperto
( solo tipo I )
CAP: evitare la ricerca del patogeno Dilaziona l intervento terapeutico Agente causale sconosciuto > 50% casi Mancanza di un test unico I test diagnostici non sempre disponibili, poco affidabili e costosi Presenza di infezioni miste Precedente trattamento antibiotico Patologia non infettiva che simula una polmonite linee guida ATS 2001
CAP: percorso diagnostico Non etiologica Posta la diagnosi di polmonite per gestire razionalmente il paziente è necessario 1. Considerare i fattori di rischio 2. Riconoscere gli elementi prognostici negativi
CAP: percorso diagnostico Possibili fattori di rischio: Sede di trattamento: ambulatorio, reparto ospedaliero, UTI Malattie cardiache o polmonari Presenza di fattori influenzanti la presenza di patogeni particolari: - Pneumococco resistente (DRSP) - Enterobatteri Gram negativi - Pseudomonas aeruginosa
Eziologia Lo S. pneumoniae è il più comune I ceppi multiresistenti (DRSP) Atipici soli o in associazione P.aeruginosa Gram negativi enterici Considerarlo sempre responsabile di CAP in assenza di altre identificazioni Solo alcuni pz sono a rischio Considerarli sempre potenziali responsabili di CAP Polmoniti severe in pz con fattori di rischio Ruolo incerto, considerarli solo in presenza di determinati fattori di rischio
Polmonite Comunitaria- Etiologia Fattori che aumentano il rischio di infezione da Streptococcus pneumoniae farmaco-resistente - DRSP - Età>65 anni Terapia con β-lattamici nei 3 mesi precedenti Alcoolismo Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortisoniche) Comorbilità Contatti con bambini ricoverati presso centri pediatrici JG Bartlett: Clin Infect Dis 2000;CAP Statement, ATS, 2001
Polmonite Comunitaria- Etiologia Incremento del rischio di polmonite da Enterobacteriaceae Gram-neg. e Pseudomonas aeruginosa Odds Ratio 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,4 1,9 2,2 2,9 3,2 4 4,4 1: Cardiopatia 2: Patologia respiratoria cronica 3: Insufficienza renale 4: Patologia epatica 5: Patologia neurologica cronica 6: Diabete 7: Neoplasie recenti 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 M Ruiz, Am J Resp Crit Care Med 1999
Trattamento empirico iniziale della Polmonite Comunitaria Ambiente di Trattamento Agenti eziologici Terapia Antibiotica consigliata Dose giornaliera Durata del Trattamento Gruppo I CAP LIEVE Pz. NON Ricoverati, senza anamnesi di patologie cardiopolmonari, senza fattori di rischio per patogeni specifici, nessuna terapia antibiotica nei precedenti 3 mesi Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Miscellaneous Legionella species Mycobacterium tubercolosis Funghi endemici BETALATTAMICO Amoxicillina-Clavulanico/ (Cefpodoxime/Cefuroxime)/ Cefalexina per os o Ceftriaxone im Eventualmente + MACROLIDE Azitromicina / Claritromicina os 1grx3 1grx3 1gr 500mg /500mgx2 5 giorni minimo se Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: 14 giorni Gruppo II CAP LIEVE Pz. NON Ricoverati, con anamnesi di patologie croniche cardiache, polmonari, epatiche, diabete, alcolismo, immunosoppressione, e/o fattori di rischio per patogeni specifici come Gruppo I + Streptococcus pneumoniae(inclusi DRSP) Enterococchi gram negativi Moraxella chatarralis Aspirazione(anaerobi) Infezione mista (batteri+patogeni atipici o virus) BETALATTAMICO + MACROLIDE Amoxicillina-Clavulanico/ (Cefpodoxime/Cefuroxime)/ Cefalexina per os o Ceftriaxone im Associare Azitromicina / Claritromicina os Oppure FLUORCHINOLONICO in monoterapia x os Moxifloxacina Levofloxacina 1grx3 1grx3 1gr 500mg / 500mgx2 400mg 500-1000 mg 5 giorni minimo se Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: 14 giorni Gruppo III A CAP LIEVE- MODERATA Pz. Ricoverati, con anamnesi di patologie cardiopolmonari e/o fattori di rischio per patogeni specifici come Gruppo II + Pneumocystis carinii Infezione mista (batteri+patogeni atipici) BETALATTAMICO+MACROLIDE Ampicillina-Sulbactam/ Cefotaxime/Ceftriaxone ev + Azitromicina o Claritromicina ev FLUORCHINOLONICO Levofloxacina ev (monoterapia); 1,5-3grx3 1grx3 / 2gr 500mg / 500mgx2 500-1000mg 5-7 giorni minimo se Legionella species: 21 giorni
POLMONITE SI Severa? NO Terapia intensiva (ICU) Medicina generale Età 65 anni e/o copatologie Età < 65 anni Macrolidi Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone + Macrolide Amoxiclav. Cefuroxime + Macrolide Fluorochin (monoter.) Amoxiclav. Cefal.. orali Cefotaxime + Macrolide Telitromicina Amoxiclav. Fluorochinoloni Ceftriaxone Fluorochin (monoter.) Fluorchin. (monoter.) Trattamento empirico dell adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell et età e del luogo dove la terapia viene effettuata
CAP: follow-up Attendere fino a 72 h. Valutare la responsività della polmonite Miglioramento clinico Risposta clinica ritardata (presenza di fattori di rischio) Situazioni cliniche particolari Peggioramento clinico dopo 24 h. Mancata risposta dopo 7 giorni di terapia - Terapia antibiotica inappropriata - Patogeni non usuali - Complicanza di polmonite - Patologia non infettiva
CAP: durata della terapia antibiotica GG. Non grave, trattamento a domicilio, 7 microbiologia indefinita Non grave, trattamento ospedaliero, 7 microbiologia indefinita Grave, trattamento ospedaliero, microbiologia indefinita 10 Infezione da Legionella 14-21 Infezioni da patogeni atipici 14 Infezione da Pneumococco, non complicata 7 Infezione da Stafilococco 14-21 Infezione da enterobacteriacee 14-21
CAP - STORIA NATURALE Le CAP normalmente evolvono verso la risoluzione, con risposta clinica che in genere si manifesta in 3-5 gg. - decorso della febbre - modificazioni della tosse - andamento della conta leucocitaria, della PCR, della ipossiemia La risposta radiologica è molto più lenta, fino a 4 settimane : persistenza di alterazioni radiografiche > 4 sett. POLMONITE A LENTA RISOLUZIONE
CAP: controllo radiologico 4-6 settimane. In assenza di coesistenti patologie o altre complicanze In presenza di stabilità clinica la ripetizione più precoce della radiografia del torace contribuisce esclusivamente all incremento dei costi
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Effects of a large scale- intervenction with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 yr or older : a prospective study Christenson Lancet 2001 Nella popolazione studiata si evidenzia una minore incidenza di ospedalizzazione nei vaccinati per tutte le diagnosi : -46% per influenza -29% per polmonite -36% per polmonite da Pneumococco -52% per malattia pneumococcica invasiva La mortalità totale è risultata inferiore ( > 50%!) nei vaccinati rispetto ai non vaccinati
Caso clinico 1-2 step considerazioni fisio-patologiche ipotesi diagnostica ri-valutazione della gravità tipo di gestione DECISIONE : cure a domicilio e terapia con Levofloxacina 500 + Prednisone 25 mg, Clenil Comp. A x 2 + ev. Tachipirina S.O.
Caso clinico 1-3 step Visita a domicilio del 23.01.2010 Sogg.te in modico miglioramento EO : torace invariato PA 141/92 fc 78 rit., FR 25/min sato2 93% DECISIONE : prosegue il trattamento visita controllo a 5-6gg rivalutazione RX a 15gg
Caso clinico 1-4 step Visita a domicilio del 28.01.2010 Sogg.te bene con regressione della dispnea EO : modesti rantoli crepitanti in base dx PA 135/85 fc 70 rit., FR 20/min sato2 96% DECISIONE : prosegue il trattamento con levofloxacina fino a 10à gg prednisone a scalare si conferma rivalutazione RX a 15gg