Modulo 7 L importanza della corretta terapia inalatoria dell asma allergico
The united airways disease La rinite e l asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell apparato respiratorio Dati epidemiologici Immunologia Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali Leynaert et al, JACI 1999; Peroni et al, Clin Exp Allergy 2003; Guerra t al, JACI 2002; Ciprandi, Int Arch Allergy Immunol 2004
Asma bronchiale: obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di b 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF <20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento STEP 4 Grave persistente STEP 3 Moderato persistente STEP 2 Lieve persistente STEP 1 Intermittente Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Continui; attività fisica limitata Quotidiani attacchi che limitano l attività >1 volta/settimana ma <1 volta/giorno Frequenti >1 volta alla settimana >2 volte al mese <1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 60% predetto Variabilità PEF >30% FEV 1 60-80% predetto Variabilità PEF >30% FEV 1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV 1 80% predetto Variabilità PEF <20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Il controllo dell asma Livelli di controllo dell asma Caratteristiche Controllato Parzialmente controllato Non controllato Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni/risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Funzione polmonare (PEF o FEV1) Nessuna (<2/settimana) Normale >2/settimana <80% del predetto o del personal best (se noto) 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno* 1 in qualsiasi settimana $ Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato. $ Per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata. La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età >5 anni. 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in progressione: Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno ICS a bassa dose ICS a bassa dose + LABA ICS a media dose + LABA ICS a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Antileucotrienici* Cromoni ICS a bassa dose + antileucotrienici* ICS a dose medio-alta Antileucotrienici Teofillina LR Antileucotrienici Anti-IgE (omalizumab)** Teofillina LR CS orali Termoplastica β 2 -agonisti a breve azione al bisogno*** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, immunoterapia specifica, trattamento delle comorbilità ICS = corticosteroidi inalatori; LABA = β 2 -agonisti a lunga durata d'azione; LR = a lento rilascio * I pazienti con asma e rinite rispondono bene agli antileucotrienici. ** Nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml. ***Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione. 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Obiettivi del trattamento dell asma: controllo attuale vs rischio futuro Raggiungere Controllo della malattia Prevenire Il controllo attuale Il rischio futuro Sintomi Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Riacutizzazioni Attività fisica Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Corticosteroidi inalatori (ICS) ICS + b 2 -agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Farmaci per il sollievo dei sintomi b 2 -agonisti inalatori a rapida azione Corticosteroidi sistemici Anticolinergici a breve durata d azione In casi selezionati Anti-IgE (omalizumab) Corticosteroidi orali Metilxantina a lento rilascio Cromoni 2013 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it
Il controllo dell asma è un obiettivo realistico? La realtà di fine anni 90: solo il 5% degli asmatici raggiungeva il controllo dell asma così come definito dalle linee guida (studio AIRE) Controllati Non controllati
Il controllo dell asma nella real life (anni 2000) Meno del 50% dei pazienti asmatici risulta controllato nei recenti studi osservazionali Fonte Titolo Controllo (%) Fitzgerald Can Resp J 2006 Partridge et al. Pulm Med 2006 Cazzoletti et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Chapman et al. Eur Respir J 2008 Demoly et al. Eur Resp Rev 2009 Moragon et al. Arch Bronconeumol 2010 Barcala et al. Arch Bronconeumol 2010 Asthma control in Canada remains suboptimal: the reality of Asthma Control (TRAC) study Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study Asthma control in Europe: A real-world evaluation based on an international population-based study Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK Asthma control: a distant objective Factors associated with asthma control in primary care patients in Spain: the CHAS study Il 47% aveva il controllo della malattia <50% classificato come con asma controllato Il 15% dei soggetti in terapia con ICS nell'ultimo anno e il 45% di quelli che non avevano assunto ICS erano in controllo Il 19% in buon controllo e il 23% in controllo completo Il 48,6% in buon controllo Il 36,1% dei pazienti afferenti in strutture di cura primaria era in controllo Prevalenza del controllo dell'asma pari al 36,2%
Pazienti asmatici trattati (%) Indagine europea NHWS 2008 sul controllo dell asma misurato con l ACT 2337 pazienti con diagnosi clinica di asma Ben controllati Non controllati (punteggio 19) 80 70 67 66 60 50 43 57 50 50 53 47 49 51 40 33 34 30 20 10 0 Totale FR GER ITALIA SP UK In Europa, il 57% degli asmatici trattati non raggiunge un buon controllo Demoly et al. Eur Respir Rev 2009;18(112):105-12
In controllo (%) Livelli di controllo nello studio GOAL Fluticasone Salm/FP *p=0,003 **p <0,001 100 80 60 40 40 50** 70 78* 28 44** 60 75** 29** 47 62** 20 16 0 Controllo totale Buon controllo Controllo totale Buon controllo Controllo totale Buon controllo Naïve agli steroidi (S1) n=1098 ICS a basse dosi (S2) n=1163 ICS a dosi moderate (S3) n=1155 Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44
GOAL - Il raggiungimento del controllo e il trattamento prolungato riducono drasticamente le riacutizzazioni Tasso medio di riacutizzazioni per pazienti per anno Fluticasone Salm/FP 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,25 0,2 0,1 0,18 0,10 0,08 0 Fase I (periodo di step-up) Fase II (periodo di mantenimento) * Richiedenti steroidi orali o ricovero/visita d emergenza Strato 2 Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44
Test per il controllo dell Asma (ACT ) Conosci il punteggio della tua asma 1. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso l asma ti ha impedito di fare tutto ciò che avresti fatto di solito al lavoro, a scuola/università o a casa? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Punteggio 2. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso hai avuto il fiato corto? Più di una volta al giorno Una volta al giorno Da 3 a 6 volte la settimana Una o due volte la settimana Mai Punteggio 3. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso i sintomi dell asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) ti hanno svegliato/a di notte o più presto del solito al mattino? 4 o più notti la settimana Da 2 a 3 notti la settimana Una volta la settimana Una o due volte Mai Punteggio 4. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso hai usato il farmaco di emergenza per inalazione o per aerosol (come Salbutamolo)? 3 o più volte al giorno 1 o 2 volte al giorno 2 o 3 volte la settimana Una volta la settimana o meno Mai Punteggio 5. Nelle ultime 4 settimane, quanto credi di aver avuto sotto controllo la tua asma? Per niente sotto controllo Scarsamente sotto controllo Abbastanza sotto controllo Ben sotto controllo Completamente sotto controllo Punteggio
Asthma management among different specialists: Result from a national italian survey Frequenza di somministrazione dell ACT - Ragioni di scarso/mancato uso MMG Pneumologo Allergologo 5% 42% 37% 17% 37% 17% 53% 46% 46% Mai A volte Spesso Mai A volte Spesso Mai A volte Spesso Richiede troppo tempo 54% Richiede troppo tempo 58% Richiede troppo tempo 57% Non so 23% Altro, specificare 25% Altro, specificare 25% Non è affidabile 11% Non so 7% È inutile 9% Altro, specificare 11% Non è affidabile 7% Non è affidabile 9% È inutile 5% È inutile 5% Non so 5% Caminati et al. Eur Annals Allergy Clin Immunol 2014;46(2):74-82
Studio ACTIS (Asthma Control Test study in Italy and Spain) Studio osservazionale, multicentrico, multinazionale trasversale, condotto presso l ambulatorio dei medici di medicina generale (MMG) OBIETTIVO misurare il controllo dell asma (questionario ACT) in pazienti afferenti allo studio del MMG 145 MMG italiani reclutati 1375 pazienti >18 anni con diagnosi di asma, di cui: il 56,5% visita il MMG per il rinnovo della prescrizione dei farmaci antiasmatici il 43,5% visita il MMG per aggravamento dei sintomi asmatici Rivista della Società Italiana di Medicina Generale 2010;5:28-36
Risultati ACTIS Nei pazienti che visitano lo studio del MMG per una semplice ripetizione di ricetta il controllo è scarso nel 33,4% dei casi Una sottovalutazione dei sintomi da parte del paziente è il probabile motivo alla base del dato. L impiego dell ACT può aiutare il medico a ottenere un miglior controllo dell asma nella pratica reale quotidiana. Non controllati ( 19) Controllati (20-25) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 33,4 66,6 A: Ripetizione di ricetta 79,5 20,5 B: Richiesta di visita La differenza tra le due sottopopolazioni è statisticamente significativa: p <0,0001
Diagnosi di asma in pazienti con rinite Il paziente non sa di avere l asma Il paziente ha già una diagnosi di asma Quattro domande: Hai avuto episodi ripetuti di respiro sibilante? Hai una tosse fastidiosa, specialmente notturna? Hai tosse o respiro sibilante dopo sforzi fisici? Hai senso di oppressione al petto? Uno o più dei seguenti: Hai avuto difficoltà a dormire per l asma o per la tosse? Hai avuto asma durante il giorno? Hai avuto limitazioni nella vita quotidiana a causa dell asma? Hai usato spray broncodilatatori più di 1 volta al giorno? Se sì ad almeno una domanda potrebbe essere asma L asma non è controllato Inviare al medico Inviare al medico ARIA Update 2008