NON deve essere cmpilat il presente mdul Quest dcument ha la sla funzine di facilitare la cmprensine delle dmande frmulate nel mdul in inglese 1. Infrmazini dell atleta Cgnme: Nme: Dnna! Maschi! Data di nascita (dd/mm/yyyy): Dmicili: Città Nazine: CAP: Tel.: (cmplet di prefiss) Sprt: E-mail: Disciplina/ Rul: Federazine Naz. Internaz. di appartenenza: Se siete un atleta paralimpic e special lympic il tip e classificazine della limitazine: 2. Infrmazini Mediche Diagnsi: Se la patlgia può essere trattata cn farmaci ammessi, frnire le mtivazini per le quali si richiede l us di un farmac cntenente un principi attiv nn ammess ( lista WADA ) F49_Rev. 6 TUE Applicatin Page 1 f 4
Nte Dcumentazine di supprt Infrmazini per la valutazine La mtivazine principale per la quale le dmande di TUE vengn rifiutate è l esiguità delle infrmazini della dcumentazine di supprt. Ricrdiam che il Cmitat per le Esenzini a Fini Terapeutici (CEFT) deve pter disprre di infrmazini cliniche sufficienti per cnfermare la patlgia e il trattament prescritt senza pter sservare direttamente le cndizini cliniche del paziente. Se questa dcumentazine nn è resa dispnibile, la richiesta sarà respinta prima di essere visinata dal Cmitat per le Esenzini a fini Terapeutici. Pregasi verificare attentamente la dcumentazine di supprt che è allegata alla dmanda. Sul sit della WADA, www.wada-ama.rg accedend a Therapeutic Use Exemptin, Medical Infrmatin, è pssibile individuare le linee-guida cn diagnsi e cura delle cndizini cliniche più cmuni che interessan gli atleti e che pssn richiedere il trattament cn sstanze pribite. Descrizine dettagliata della patlgia. Cpie delle indagini e delle refertazini rilevanti nnché delle nte cliniche (per esempi se si fa riferiment nella dmanda ad una visita medica, dvrà essere allegata alla dmanda cpia delle nte del medic che la ha effettuata). Cpie dei referti di labratri e delle immagini anche se in frmat elettrnic. (Una frase riassuntiva di rimand ai risultati di labratri nn è sufficiente. Se i risultati di labratri fann parte sn crrelati alla diagnsi, nn è accettabile il sl riferiment, ma deve essere allegata cpia del dcument riginale. Una dichiarazine mtivata per sstenere la peculiarità terapeutica per la smministrazine della sstanza vietata rispett alle altre alternative dispnibili tra i farmaci sstanze ammesse. Nta: Mlte esenzini a fini terapeutici nn sn prese in caric sn NON cncesse per l assenza della dcumentazine che cnfermi l inefficacia di trattamenti precedenti. Se sn dispnibili trattamenti alternativi, cn sstanze ammesse, deve essere dcumentata l inefficacia di detti trattamenti. Chiarimenti in merit a sstanze vietate / principi attivi, sn pssibili inviand una mail al seguente indirizz ceft.antidping@naditalia.it Parere medic di un sggett terz, quand dispnibile apprpriat. 2. Farmaci Sstanze pribite prescritte: Nme Farmac 1. Dsaggi Via di smministrazine Frequenza 2. 3. Durata del trattament prpst: (Segnare la casella apprpriata) # Smministrazine in un unica sluzine # Emergenza ( Se è un trattament di emergenza riprtare sul frntespizi della dmanda EMERGENZA in md da accelerare al massim l iter della pratica ) # Smministrazine prlungata (nta: Settimane/Mesi ) F49_Rev. 6 TUE Applicatin Page 2 f 4
4. Dichiarazine del Medic curante Il sttscritt certifica che le infrmazini di cui alle sezini 2 e 3 sn accurate, e che i trattamenti spramenzinati sn adeguati dal punt di vista medic: Nme:. Specializzazine Medica: Indirizz: Telefn: Fax: Email: Firma del Medic:.. Data: 5. Retrattività Questa è una Richiesta Retrattiva? Si:! N:! Se sì, in che data il trattament è iniziat?. Indicare le Mtivazini: # E stat necessari eseguire un trattament d emergenza il trattament di una cndizine acuta dell atleta. # A causa di altre circstanze eccezinali, nn sussistevan le cndizini temprali di applicabilità per avviare l iter di richiesta dell esenzine ai fini terapeutici. # Nn era prevista dai reglamenti la richiesta anticipata dell esenzine ai fini terapeutici. # Altr, specificare: F49_Rev. 6 TUE Applicatin Page 3 f 4
6. Richieste Precedenti Have yu submitted any previus TUE applicatin(s)?:! Si! N Per quali sstanze? A chi?... Quand?... Decisine:! Apprvata! Nn Apprvata 7. Dichiarazine dell Atleta Il sttscritt Cnferma che le infrmazini cntenute nelle sezini 1,5 e 6 sn accurate. Autrizza al rilasci delle infrmazini persnali e mediche alle Organizzazini Antidping di cmpetenza e al persnale WADA, Organizzazini Antidping per l svlgiment delle attività previste dal Cdice WADA e dagli Internatinal Standard fr Therapeutic Use Exemptins (ISTUE). Accnsente che il mi medic rilasci alle spracitate persne qualunque infrmazine che essi ritengn necessarie per la valutazine e la definizine della dmanda di esenzine. Cnsidera che le sue infrmazini verrann usate esclusivamente per la valutazine della mia richiesta di esenzine a fini terapeutici (TUE) e nel cntest generale di una valutazine su ptenziali infrazini ai reglamenti e/ alle prcedure. Cnsider inltre che se desideri: 1. Ottenere ulteriri infrmazini circa il trattament delle mie infrmazini cliniche 2. Esercitare i miei diritti di access alle infrmazini e di crrezine 3. Revcare i diritti di access a queste rganizzazini sulle mie infrmazini cliniche Dvrò infrmare per iscritt il mi medic curante, l Organizzazine Anti-Dping di riferiment ( ADO) della mia decisine. Cnsider ed accnsent che ptrebbe essere necessari per le infrmazini crrelate alle dmande di Esenzini ai Fini Terapeutici antecedenti la mia richiesta di revca dell autrizzazine al trattament dei dati, che queste restin a dispsizine sl all scp di valutare una ptenziale infrazine alle nrmative antidping, ve richiest dal Cdice Mndiale Antidping. Accnsent che la decisine sull ammissibilità men di questa dmanda di esenzine a fini terapeutici sia resa dispnibile a tutte le Organizzazini Anti-Dping (ADOs) ad altre rganizzazini incluse le Testing Autrity e/ Result Management Autrity di cmpetenza. Sn infrmat ed accett che clr che utilizzan le mie infrmazini e decisini su questa mia dmanda di esenzine pssn essere residenti in una nazine diversa da quella nella quale i risied. In alcune di queste nazini la legislazine sul trattament e prtezine dei dati può nn essere equivalente a quella del paese nel quale h la residenza. Cnsider che se i miei dati persnali nn fsser trattati in cnfrmità cn quest mi cnsens e cn gli Internatinal Standard fr the Prtectin f Privacy and Persnal Infrmatin, pss appellarmi alla WADA e al TAS. Firma dell Atleta: Data: F49_Rev. 6 TUE Applicatin Page 4 f 4
Firma del Genitre / Affidatari : Date: (Se l atleta è un minre un prtatre di handicap che impedisce la firma di quest dmanda, la stessa ptrà essere firmata dal genitre dall affidatari cngiuntamente in alternativa a quella dell atleta ) **Nn sarà effettiva la TUE fin a quand all atleta nn sarà ntifica l avvenuta revisine della dcumentazine** Si prega di inviare (cnservand una cpia), la dmanda cmpleta a: NADO Italia, CEFT Viale dei Gladiatri, 2 00135 Rma E-mail: ceft.antidping@naditalia.it Fax: +39 06 32723742 F49_Rev. 6 TUE Applicatin Page 5 f 4