Cure Palliative per MMG parte 1

Spese sanitarie Cure Palliative per MMG parte 1 Obiettivi storici Medicina Curativa Sanare infirmos Medicina Palliativa Sedare dolorem Gennaio 2014 Dr. M. Bernardo Ippocrate in un affresco del XIII sec Anagni - Cripta del Duomo Obiettivi attuali Medicina Curativa Guarigione Aumento sopravvivenza Medicina Palliativa Qualità della vita T. Seligmann Billroth mentre opera, 1890 NELLA SOCIETÀ CONTEMPORANEA... L area grigia corrisponde al 100% delle spese sanitarie durante la vita Problema della terminalità Mito dell onnipotenza della medicina Negazione della sofferenza e della morte Nascita Durata della vita Morte 1

CT alla fine della vita - 1 22% dei pazienti iniziano una nuova CT nell ultimo mese di vita 18,5% eseguono CT nelle ultime 2 settimane Utilizzo hospice negli ultimi 3 giorni aumentato dal 14 al 17% Costo della terapia nelle ultime 2 settimane 30.000$ I costi dei trattamenti arrivano in questo momento a 895 miliardi di dollari e solo in Gran Bretagna la spesa per le terapie oncologiche è passata dai due miliardi di sterline del 2002 ai cinque di oggi. I dati dimostrano che una sostanziale percentuale delle spese per cure anticancro avviene nelle ultime settimane e mesi di vita dei pazienti. E che in larga percentuale queste cure non solo sono inutili, ma anche contrarie agli obiettivi e alle preferenze di molti malati e delle loro famiglie Definizione cure palliative 1998 Le Cure Palliative sono il prendersi cura attivo, globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti aventi come scopo la guarigione. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni interventi palliativi sono applicabili anche più precocemente nel decorso della malattia. Supportive care Comprendono le terapie in grado di intervenire sui sintomi intercorrenti del paziente oncologico in tutto il periodo di malattia. L obiettivo è quello di prevenire o gestire gli effetti collaterali delle terapie oncologiche. Outcome è principalmente la sopravvivenza. End of life care Cura globale ed attiva destinata a pazienti con malattia irreversibile giunti nell ultima fase della vita, caratterizzata da segni e sintomi specifici il cui riconoscimento permette di attuare quei cambiamenti (rimodulazione dei trattamenti) che sono necessari per garantire una buona qualità del morire. Simultaneous care Attenzione palliativa sin dalla diagnosi di una malattia con previsto esito infausto. La presa in carico globale precoce nella continuità delle cure contribuisce a evitare l ostinazione diagnostica e terapeutica nella fase avanzata di malattia, il ricorso a trattamenti inappropriati negli ultimi mesi di vita e la segnalazione tardiva alle cure palliative 2

Livelli delle cure palliative Approccio palliativo Integrazione delle CP in setting non specializzati che trattano occasionalmente pazienti in fase terminale (MMG, reparti ospedalieri, case di riposo). Include terapie farmacologiche e non-farmacologice, ma anche comunicazione e aiuto nelle scelte in accordo con il rispetto dell autonomia del paziente. Livelli delle cure palliative Cure palliative di base Professionisti coinvolti più frequentemente con pazienti in fase terminale (oncologi, geriatri, ecc ) che necessitano di conoscenze più approfondite sui principi base delle cure palliative. Livelli delle cure palliative Cure palliative specialistiche Specialisti dedicati solo alle cure palliative che mettono a disposizione le loro competenze per trattare pazienti con problemi complessi non adeguatamente affrontabili in altri servizi o reparti. The integrated model is the preferred model, but requires that a developed palliative medicine team be in place. Bruera E, Hui D - JCO 2010 Sep 1;28(25):4013-7 3

Come affrontiamo un viaggio? Per affrontare questi problemi occorre un team multidisciplinare con conoscenze e capacità di gestire situazioni complesse PERCHÉ È IMPORTANTE IDENTIFICARE PRECOCEMENTE UNA PERSONA PROSSIMA ALLA FINE DELLA VITA? Permette una pianificazione precoce delle cure ed una miglior coordinazione tra servizi Prevedere i bisogni piuttosto che pensare a raggiungere una prognosi esatta Identificare precocemente i desideri dei pazienti permette di erogare cure appropriate al tempo giusto FATTORI PROGNOSTICI NEL CANCRO IN FASE AVANZATA Performance status Un KPS <50% è associato con una breve sopravvivenza GLI STRUMENTI STATISTICI Pallliative Prognostic Score (PaP Score) 4

GLI STRUMENTI STATISTICI Palliative Performance Index (PPI) PPI <2 = sopravvivenza media >6 settimane PPI 2-4 = sopravvivenza media 3-6 settimane PPI >4 = sopravvivenza media < 3 settimane 5

Chi è il malato in fase terminale? La domanda sorprendente Quali fra i pazienti che sto curando sono tanto malati che non sarei sorpreso se morissero entro sei mesi? 6

CONCLUSIONI L insieme costituito da Uno o più criteri clinici specifici La risposta positiva alla surprise question Un punteggio nella PPS <50% Uno o più criteri clinici generali Rappresentano uno standard minimo per avviare una discussione in merito ad un percorso di cure palliative con il malato e la sua famiglia (e non una assegnazione automatica alle cure palliative) Tre indicatori che ci aiutano a capire se il paziente è prossimo alla fine della vita: 1. La domanda sorprendente 2. Indicatori generali di declino, aumento dei bisogni o scelta di sospendere le cure attive 3. Indicatori specifici per determinate patologie Legge 38 15 marzo 2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Art. 1. (Finalità) La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 7

Codice di deontologia del medico Art. 23: il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica. Codice di deontologia del medico Art. 39: in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. Quando si affaccerà la malattia mortale il problema più urgente sarà trovare un medico, non una cura.. G. Ceronetti Il silenzio dei corpi H. Geoffroy 1889 Giorno di visita in ospedale Conferenza Stato Regioni Documento d intesa 25 luglio 2012 Atto fondamentale applicando il quale si potranno sviluppare le reti in modo omogeneo in tutto il Paese. 8

Dimensioni strutturali e di processo che caratterizzano la Rete Locale di Cure Palliative 1. Strutture organizzative di erogazione e coordinamento della Rete locale di Cure Palliative Nell Azienda Sanitaria, strutture specifiche garantiscono l assistenza di Cure Palliative in hospice, a domicilio e ove necessario in ospedale. Una struttura organizzativa di Cure Palliative con compiti di coordinamento garantisce una reale operatività della Rete di Cure Palliative. 2. Cure Palliative per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo per la quale non esistono terapie o, se esse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita La Rete locale di Cure Palliative definisce o concorre a definire piani di intervento per poter garantire cure palliative per qualunque patologia evolutiva durante tutto il suo decorso, per ogni età ed in ogni luogo di cura. I piani devono coinvolgere in modo integrato tutte le risorse disponibili sul territorio, comprese le organizzazioni non - profit ed il settore sociale degli Enti Locali. 49 3. Operatività di equipe multi professionali dedicate, ai sensi dell Art. 5 Comma 2 Nella Rete locale di Cure Palliative operano equipe multiprofessionali con personale dedicato. Di tale equipe è parte integrante il medico di medicina generale. La strutturazione di base dell equipe multiprofessionale è costituita da medici e infermieri in possesso di adeguata formazione ed esperienza. Con questa equipe collaborano, in rapporto ai bisogni del malato e della famiglia, psicologi, assistenti sociali nonché le altre figure professionali ritenute necessarie. Le equipe multiprofessionali adottano quale strumento di condivisione professionale periodica la riunione d equipe. 4. Unitarietà del percorso di cure domiciliari L unitarietà del percorso di cure a casa è garantita dalle Unità di Cure Palliative Domiciliari. Le Unità di Cure Palliative Domiciliari garantiscono interventi di base e interventi di equipe specialistiche, tra loro interagenti in funzione della complessità, che aumenta con l avvicinarsi della fine della vita. 50 5. Continuità delle cure Nella Rete locale di Cure Palliative è garantita la continuità delle cure attraverso l integrazione dei diversi ambiti assistenziali (domiciliari, ambulatoriali, a ciclo diurno, di ricovero) e nei vari setting di cura di seguito caratterizzati (casa, Hospice, ospedale, strutture residenziali). L integrazione di queste opzioni assistenziali, in un programma di cure individuali, è condizione essenziale per poter dare una risposta efficace ai bisogni dei malati e dei loro familiari. Tra gli strumenti possibili di tale integrazione si cita il Punto Unico di Accesso. La Rete garantisce una valutazione costante dei bisogni della famiglia al fine di individuare un percorso di supporto. 6. Formazione continua per gli operatori La formazione multidisciplinare degli operatori è un elemento indispensabile per il mantenimento di adeguati livelli qualitativi dell assistenza. La Struttura organizzativa di Coordinamento della Rete locale partecipa, con le strutture aziendali dedicate, ai piani di formazione continua per gli operatori della rete. Quando sono presenti i volontari, essi devono essere adeguatamente formati e regolarmente supervisionati per le attività loro assegnate nell ambito della Rete locale di Cure Palliative. 51 Stima del fabbisogno in Alto Adige 1100 Malati tumorali con necessità di cure palliative (90%) 2000 Malati che ogni anno necessitano di cure palliative 900 Malati non oncologici con necessità di cure palliative Ogni 100.000 abitanti ci sono circa 400 (20%) 50 pazienti al giorno che Hospice (22-26 necessitano letti) di cure palliative Domicilio 1600 (80%) D.P.C.M. 29/11/2001 La realtà attuale Oltre 85% dei malati oncologici muore in ospedale in reparti per acuti Negli ultimi tre mesi di vita si ripetono ricoveri impropri Insoddisfazione per malati e famiglia Consumo inappropriato di risorse LAVORO DI EQUIPE In Cure Palliative non si lavora da soli per la complessità e la gravosità delle situazioni Il gruppo è una risorsa per gestire lo stress e la fatica emotiva che aumentano il rischio di burn-out Lavorare in una equipe interdisciplinare garantisce a pazienti e familiari una migliore qualità di servizi 9

I sintomi Numero dei sintomi Dovuti alla malattia o ai trattamenti Normalmente cronici Di intensità da moderata a grave Peggiorano il tono dell umore e riducono la qualità della vita Quali farmaci usiamo? WHO ha chiesto di identificare i farmaci usati per gestire i sintomi principali Usati i criteri di efficacia e di sicurezza 33 farmaci essenziali nel trattamento di situazioni comuni in cure palliative Fondamentale la loro conoscenza 10

Problemi reali Riconoscere il dolore Saper iniziare la terapia Adeguare la terapia in base all evoluzione della situazione Trattare gli effetti collaterali morfina, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone, metadone Codeina Morfina <30mg/d Tramadolo Ossicodone <20mg/d Tapentadolo Idromorfone <4mg/d FANS paracetamolo COX-2 la scala OMS del 2012 Freedom from cancer pain Oppioidi forti Adiuvanti Oppioidi forti a basse dosi Adiuvanti Antiinfiammatori Adiuvanti 1 2 3 7-10 3-6 <3 In pratica Raccomandazioni Ad ogni quantità di dolore corrisponde un trattamento diverso per qualità, quantità e potenza di un farmaco (o della punizione) Basse dosi di un oppioide del terzo scalino possono essere usate in alternativa ai farmaci del secondo scalino Uno qualsiasi tra morfina, ossicodone e idromorfone possono essere utilizzati come farmaci di prima scelta (non significa che siano uguali!). Metadone ha un profilo farmacocinetico complesso e se ne sconsiglia l uso come farmaco di prima scelta 11

Attenzione Nessuna formulazione retard di morfina, ossicodone e idromorfone deve essere spezzata, triturata o masticata, ma devono essere tutte deglutite intere. Importante ricordarlo sempre al paziente ed ai familiari Transdermici: gli errori più frequenti Inizio della terapia con sistemi transdermici in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti Mancata o errata prescrizione di oppiaceo di soccorso Scarsa informazione a paziente e familiari Errori di dosaggio nella rotazione da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un altra (da os a s.c.) Mancata prescrizione di terapia lassativa Inefficace nelle persone morenti! Metabolismo epatico degli oppioidi Fase I: Il CYP450 è responsabile del metabolismo del 50% di tutti i farmaci, inclusi alcuni oppioidi Metabolismo epatico degli oppioidi Le reazioni che riguardano gli oppiodi sono catalizzate dal CYP3A4 e CYP2D6 e questo predispone alle interazioni con altri farmaci che utilizzano questa via (substrati) Metabolismo epatico degli oppioidi Breakthrough pain o Dolore episodico intenso Transitoria riesacerbazione di dolori gravi o atroci in pazienti già in trattamento con farmaci analgesici. Insorge in circa i due terzi dei pazienti affetti da tumore ed ha una durata media di 30 minuti (range di 1-240 minuti). Substrati e inibitori > livelli ematici (=tossicità) Induttori < livelli ematici (=inefficacia) Portenoy et al,pain 1990 12

Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) D.E.I. Episodi di dolore non controllato Sovradosaggio: trattamento non corretto Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Sovradosaggio Terapia analgesica di base - ATC DEI Somministrazione di analgesico Il dolore di base inizia a essere controllato La strategia terapeutica deve prevedere oltre al trattamento ad orari fissi quello degli episodi di dolore acuto (No escalation) Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1) Iperalgesia da oppiacei!!!!! Terapia analgesica di base - ATC Una frequenza superiore a 3episodi al dì indica la necessità di modificare la terapia di fondo (aumento della dose) D.E.I. Necessità di azione velocissima Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1) Breackthrough pain Dose di soccorso Il paziente deve avere sempre disponibile una dose di soccorso per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore Tale dose deve essere 1/6 della dose assunta nelle 24 ore Se l oppiaceo è diverso dalla morfina è necessario determinare la dose equianalgesica delle 24 ore e dividere per 6. Esempi Se il paziente assume 60mg di morfina per os la dose di soccorso sarà di 10mg MSIR Se il paziente ha un cerotto di fentanyl da 75ug/h la dose di soccorso sarà di 30mg MSIR Non utilizzare oppiacei deboli (tramadolo o codeina), farmaci agonisti parziali (buprenorfina) o altri oppiacei tipo pentazocina o meperidina. In alternativa è meglio un FANS! Nuovi scenari nella gestione del BTcP Fentanyl - compresse orosolubili e spray Effentora Abstral Praticità nella somministrazione oromucosale Instanyl sublinguale Pecfent nasale Maggiore biodisponibilità di fentanyl e assorbimento più rapido Elevata rapidità di azione Biodisponibilità 65% Sollievo dal dolore già a 10 minuti 13

La via sottocutanea Razionale e indicazioni Quando la via orale non è disponibile la via sottocutanea è da preferire per la somministrazione di farmaci La via endovenosa (in assenza di accessi venosi centrali) dovrebbe essere evitata perché è invasiva e non è più efficace di quella sottocutanea La via intramuscolare deve essere evitata poiché è dolorosa, in particolare nel paziente cachettico Può essere usata per somministrazioni in bolo o in infusione continua Vantaggi della via SC Può essere utilizzata quando il paziente non può assumere la terapia orale per nausea, vomito o disfagia Migliora il confort per il paziente ed è di più facile gestione domiciliare Vantaggiosa per pazienti confusi, con scarsa compliance, sonnolenti o comatosi Evita la somministrazione ripetuta di un numero eccessivo di compresse Vantaggi della via SC Efficacia clinica pari a quella endovenosa con assenza di picchi plasmatici e di effetto di primo passaggio Presenza di reservoire di farmaco nel tessuto sottocutaneo Possibilità di somministrare contemporaneamente miscele di più farmaci a velocità programmabile. L ago può rimanere in sede per più giorni Svantaggi della via SC Infiammazione o irritazione nel sito di infusione Possibili perdite dal punto di inserzione Reazioni allergiche (rare) 14

Pompa infusiva Elastomero Aspetti tecnici Farmaci convenzionalmente utilizzati per infusione sottocutanea FANS (ketorolac, diclofenac); Oppioidi deboli (tramadolo, dihydrocodeine*); Oppioidi forti (morfina, metadone, ketamina, alfentanil, fentanil, sufentanil, diamorphina*, hydromorphone*, oxycodone*); Neurolettici (aloperidolo); Anticolinergici (ioscina butilbromuro, glicopyrronium*, hyoscine hydrobromide*); Cortisonici (desametasone, betametasone); Benzodiazepine-ipnotici (midazolam, clonazepam*); Antiepilettici (fenobarbital); Antiormonali usati a scopo antisecretivo (octreotide); Antiemetici (ondasetron, metoclopramide, cyclizine*); Antiistaminici (prometazina, ranitidina). *Farmaci non disponibili in Italia Farmaci per cui è registrato in Italia l uso per via sottocutanea Morfina Ioscina butilbromuro Metadone Octreotide Farmaci utilizzabili off label per via sottocutanea Morfina, Metadone, Aloperidolo, Metoclopramide Midazolam, Ioscina butilbromuro Octreotide Definita una modalità di somministrazione che può garantire un buon controllo dei sintomi con il minimo disagio per il paziente. 15

Attenzione Nonostante gli studi effettuati fino ad oggi resta ancora il fatto che in Italia per la maggior parte dei farmaci utilizzati in cure palliative la somministrazione per via sottocutanea non è registrata e quindi si configura come un uso off-label. Più farmaci possono essere miscelati e infusi contemporaneamente senza evidenza clinica di riduzione della loro efficacia. Alcuni farmaci possono essere miscelati senza rischio di precipitazione e inefficacia Ultime raccomandazioni Usare oppiacei e ruotare da uno all altro può richiedere la collaborazione di esperti Continuità dell assistenza per aggiustamenti di dose e gestione effetti collaterali Non sospendere mai la terapia bruscamente Conosci i farmaci che usi Dai sicurezza Cerca aiuto se hai dubbi 16