ERRORI IN MEDICINA INTERNA Prof. Giovanni Federspil Clinica Medica III. Università di Padova COLPA MEDICA Negligenza Imperizia Imprudenza 1
L errore clinico si verifica quando, essendo presenti, manifesti e non equivoci i sintomi fondamentali, un caso non sia correttamente inquadrato a causa di negligenza, imprudenza o imperizia dal medico nell ambito di una delle malattie attualmente note alla scienza medica. Dalla Guida all esercizio professionale della FNOMCeO (Edizioni Medico-Scientifiche, Torino 1987.) Si definisce errore medico un omissione di intervento, o un intervento inappropriato, a cui consegue un evento avverso clinicamente significativo. 2
Definiamo errore diagnostico operativo una diagnosi che è stata effettuata inintenzionalmente in ritardo, o sbagliata, od omessa, secondo quanto è stato giudicato in seguito, sulla base dell eventuale considerazione di informazioni più definitive. Graber et al. Arch Intern Med 165; 1493: 2005 E R R O R I S B A G L I 3
ERRORI SENZA COLPA - presentazione non-usuale o mascherata della malattia - errori correlati al paziente (non cooperativo, ingannatore) ERRORI LEGATI AL SISTEMA - difetti tecnici e problemi di apparecchiature - difetti organizzativi ERRORI COGNITIVI - conoscenze difettose - raccolta difettosa di dati - sintesi difettosa (da: M.L. Graber, Arch Intern Med 2005) CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI INTERNISTICI Errori cognitivi E. concernenti le conoscenze mediche E. concernenti la metodologia clinica E. di ragionamento Errori operativi E. nella esecuzione delle manovre semeiologiche E. nella esecuzione delle manovre terapeutiche Errori decisionali 4
CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI CLINICI Errori cognitivi: E. prelogici: procedurali intellettivi cognitivistici E. logici: generazione delle ipotesi processazione delle ipotesi formulazione delle ipotesi E. extralogici: psicologico-affettivi difensivi conflitti nelle decisioni di gruppo conflitti d interesse Errori operativi: E. accidentali (sviste, distrazioni, ecc.) E. sistematici (procedure codificate, ecc.) da: G. Delvecchio Decisione ed errore in medicina 2005 TEOREMA DI BAYES P (M S) = P(S M). P (M) P (S) 5
Tutti i soggetti febbricitanti sono tachicardici (v) Tutti i soggetti polmonitici sono febbricitanti (v) Tutti i soggetti polmonitici sono tachicardici (v) Deduzione valida Polmonitici Febbricitanti Tachicardici 6
Tutti i febbricitanti sono ipertesi (f) Tutti gli ipertesi sono tachicardici (f) Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) Deduzione valida Febbricitanti Ipertesi Tachicardici 7
Tutti i febbricitanti sono ipertesi (f) Tutti i tachicardici sono ipertesi (f) Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) (Deduzione non-valida) Febbricitanti Ipertesi Tachicardici 8
Alcuni febbricitanti sono tachicardici (v) Alcuni polmonitici sono febbricitanti (v) Alcuni polmonitici sono tachicardici (v) Deduzione non-valida Febbricitanti Polmonitici Tachicardici 9
Tutti i tachicardici sono ipertesi (f) Tutti gli ipertesi sono febbricitanti (f) Tutti i tachicardici sono febbricitanti (f) Deduzione valida Tachicardici Ipertesi Febbricitanti 10
Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) Alcuni polmonitici sono febbricitanti (v) Tutti i polmonitici sono tachicardici (v) Deduzione non-valida Polmonitici Polmonitici Febbricitanti Tachicardici Polmonitici 11
Alcuni polmonitici sono ipotesi (v) Tutti i polmonitici sono febbricitanti (v) Alcuni febbricitanti sono ipotesi (v) Deduzione valida Ipotesi Polmonitici Ipotesi Febbricitanti 12
Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) Tutti i tachicardici sono polmonitici (f) Tutti i polmonitici sono febbricitanti (v) Deduzione non-valida Febbricitanti Tachicardici Polmonitici 13
Tutti i soggetti febbricitanti sono bradicardici (f) Tutti i soggetti polmonitici sono febbricitanti (v) Tutti i soggetti polmonitici sono bradicardici (f) Deduzione valida Polmonitici Febbricitanti Bradicardici 14
Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) Tutti i tachicardici sono polmonitici (f) Tutti i polmonitici sono febbricitanti (v) Deduzione non-valida Febbricitanti Tachicardici Polmonitici 15
Tutti i febbricitanti sono tachicardici (v) Alcuni polmonitici sono febbricitanti (v) Alcuni polmonitici sono tachicardici (v) Deduzione valida Polmonitici Polmonitici Febbricitanti Tachicardici 16
Tutti gli ipotiroidei sono ipercolesterolemici (v) Tutti i nefrosici sono ipercolesterolemici (v) Tutti i nefrosici sono ipotiroidei (f) Deduzione non-valida Nefrosici Nefrosici Ipotiroidei Ipercolesterolemici Nefrosici 17
Tutti i soggetti febbricitanti sono tachicardici. Tutti i soggetti polmonitici sono febbricitanti. Questo soggetto, che è affetto da polmonite, sarà febbricitante. Deduzione valida Polmonitici Febbricitanti Polmonitici Tachicardici 18
Polmonitici Febbricitanti Polmonitici Tachicardici Tutti i soggetti ipotiroidei sono bradicardici (v) Tutti i soggetti ipotiroidei hanno un basso metabolismo basale (v) Tutti i soggetti bradicardici hanno un basso metabolismo basale (f) Deduzione non-valida 19
Nessun soggetto ipotiroideo è tachicardico (v) Nessun soggetto addisoniano è tachicardico (v) Alcuni soggetti ipotiroidei sono addisoniani (v) Deduzione non-valida Nessun soggetto ipotiroideo è tachicardico (v) Nessun soggetto addisoniano è tachicardico (v) Alcuni soggetti ipotiroidei sono addisoniani (v) Deduzione non-valida 20
Polmonitici Febbricitanti Polmonitici Tachicardici E UN ERRORE LOGICO INFERIRE LA VERITA DELLE PREMESSE DALLA VERITA DELLA CONCLUSIONE. Wesley C. Salmon 21
E UN ERRORE LOGICO INFERIRE LA VALIDITÀ DEL RAGIONAMENTO DALLA VERITA DELLA CONCLUSIONE. E UN ERRORE LOGICO INFERIRE LA INVALIDITA DEL RAGIONAMENTO DALLA FALSITA DELLA CONCLUSIONE. 22
E UN ERRORE LOGICO INFERIRE LA FALSITA DELLE PREMESSE DALLA FALSITA DELLA CONCLUSIONE. FALLACIA DELLA CONFERMA O DELL AFFERMAZIONE DEL CONSEGUENTE Se questa paziente presenta una galattorrea, sarà affetta da un adenoma prolattino-secernente. Questa paziente presenta una galattorrea. Questa paziente è affetta da un adenoma prolattinosecernente. 23
FALLACIA DELLA NEGAZIONE DELL ANTECEDENTE Se la febbre di questo paziente scomparirà dopo un trattamento antitubercolare, il paziente è affetto da tubercolosi. La febbre non è scomparsa dopo un trattamento antitubercolare. Il paziente non è affetto da tubercolosi. FALLACIA DEL POST HOC ERGO PROPTER HOC O DELLA CORRELAZIONE CAUSALE Questo paziente ha assunto una compressa di un certo antibiotico. Dopo 30 minuti dall assunzione della compressa il paziente ha presentato un eritema cutaneo prurigicono, localizzato al volto e al torace L antibiotico assunto è stato la causa dell eritema pruriginoso. 24
FALLACIA DEL CONFONDERE LA CAUSA CON L EFFETTO La poliuria causa l introduzione di molti liquidi. Questo soggetto presenta poliuria e beve molti liquidi. Poiché è poliurico, questo soggetto beve molti liquidi. (In realtà, il paziente è un potomane ed è l introduzione di molti liquidi che causa la poliuria). PETITIO PRINCIPII La febbre di questo paziente è stata causata dalla lesione provocata dalla puntura di un insetto. Come sai che quella lesione è la causa della febbre? Non vedi che questo paziente, che ha la febbre, ha anche quella lesione? 25
FALLACIA DELLA CAUSA COMUNE La permanenza di questo bambino in un prato durante un giorno di primavera, ha provocato dapprima la comparsa di starnuti e di lacrimazione e poi la comparsa di una dispnea espiratoria. La madre del bambino ritiene che gli starnuti abbiano causato la dispnea. (In realtà, starnuti e dispnea sono stati causati dalla presenza di pollini nell aria). FALLACIA DELL EXPLANANS AD HOC Questo paziente è dislipidemico. Perché questo paziente è dislipidemico? Perché ha un colesterolo serico elevato.. 26
FALLACIA DEGLI EFFETTI CONGIUNTI Un paziente febbrile, affetto da una sindrome influenzale, presenta un abbondante e prolungata sudorazione. Il mattino seguente l ipersudorazione, la sindrome influenzale migliora sensibilmente e il paziente guarisce rapidamente. Il paziente ritiene che l ipersudorazione sia stata la causa del miglioramento generale. (In realtà, l ipersudorazione ha causato soltanto la scomparsa della febbre e non la guarigione della sindrome influenzale). FALLACIA DELLA FALSA DISGIUNZIONE Questo dolore precordiale è dovuto ad un ischemia miocardica o ad un aneurisma dissecante dell aorta. (Il dolore può essere provocato anche da una pericardite acuta virale). 27
DOLORE PRECORDIALE IN UN PAZIENTE Ipotesi probabilistiche a) Ischemia miocardica: Probabilità 55% b) Aneurisma aortico: Probabilità 10% c) Pericardite: Probabilità 5% d) Dolore addominale: Probabilità 30% DOLORE PRECORDIALE Ipotesi probabilistiche a) IMA: Probabilità 35% b) Angina da sforzo: Probabilità 20% c) Angina instabile: Probabilità 10% d) Aneurisma aortico: Probabilità 10% e) Pericardite: Probabilità 5% f) Dolore addominale: Probabilità 30% 28
ARS LONGA, VITA BREVIS, JUDICIUM DIFFICILE Ippocrate 29
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Polmonitici Febbricitanti Tachicardici 33