Profilassi antiemetica in situazioni particolari Sonia Fatigoni, Terni
Studio prospettico osservazionale su 1148 pz (22.2% Spagna, 22.1% UK, 18.2 Italia, 13.6% Francia, 9.1% Belgio, 5.6% Svezia, 5.3% Paesi Bassi, 4% Austria)
LINEE GUIDA AIOM 2015 www.aiom.it Coordinatore: Roila F. Estensori: Caserta C, Fatigoni S. Referee AIOM: Fabi A, Chiara S, Locatelli MC & Raffaele M. Referee AIRO: Maranzano E
Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapyinduced nausea and vomiting: results of the Perugia multinational Consensus Conference Roila F., et al. Ann Oncol 2010; 21(Suppl.5):228-39
www.mascc.org
prevenzione EMESI da CISPLATINO a basse dosi ripetute - spesso pazienti giovani (ca testicolo) - 55-83 % protezione completa gg in acuto con desa + 5HT3ra - nausea nei giorni 4-5 e 6-8 - dosi e schedule non standard
prevenzione EMESI da CISPLATINO a basse dosi ripetute NUOVO STATO DELL ARTE Per prevenire nausea e vomito acuti indotti da giorni multipli di cisplatino, è raccomandato un regime a tre farmaci, comprendente un 5-HT 3 antagonista, desametasone e aprepitant somministrati prima della chemioterapia. MASCC: level of scientific confidence: moderate level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: B
prevenzione EMESI da CISPLATINO a basse dosi ripetute STATO DELL ARTE il 5-HT3 antagonista dovrebbe essere somministrato nei giorni 1-5, ad eccezione del palonosetron che deve essere somministrato solo nei giorni 1, 3 e 5.
prevenzione EMESI da CISPLATINO a basse dosi ripetute STATO DELL ARTE Per prevenire nausea e vomito ritardati indotti da giorni multipli di cisplatino, è raccomandato il desametasone MASCC: level of scientific confidence: moderate level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: B
EMESI da CISPLATINO giorni multipli Studio fase III randomizzato con cross-over su 69 pazienti con tumore del testicolo sottoposti a giorni multipli di cisplatino (5 gg) per almeno 2 cicli days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8 Aprepitant - 125 mg 80 mg 80 mg - 5HT3 RA sì sì sì - - Dexamethasone 20 mg - - 4 mg x2 4 mg x2 days 1-2 day 3 days 4-5 days 6-7 day 8 5HT3 RA sì sì sì - - Dexamethasone 20 mg - - 8 mg x2 4 mg x2 cross-over tra primo e secondo ciclo endpoint primario: risposte complete Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998
Risultati dello studio Aprep Placebo Risposte complete Days 1-5 47 % 15 % Days 6-8 63 % 35 % Days 1-8 42 % 13 % Albany C et al. J Clin Oncol 2012; 30: 3998
EMESI da CISPLATINO giorni multipli Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 7 giorni su 50 pazienti con germ cell tumor sottoposti a 5 gg di cisplatino day 1 days 2-5 days 6-7 day 8 Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg - 5HT3 RA os sì sì - - Dexamethasone os 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg endpoint primario: no emesi nei giorni 1-7 del ciclo 1 Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561
Risultati dello studio - No emesi day 1: 96% - No emesi days 1-7: 82% - No nausea day 1: 71% - No nausea days 1-7: 27% Olver IN et al. Support Care in Cancer 2013; 21: 1561
EMESI da CISPLATINO giorni multipli Studio fase II open-label, single-arm con aprepitant 5 gg e palonosetron in 30 pz con germ cell tumor sottoposti a 5 gg di cisplatino day 1 days 2-5 days 6-8 Aprepitant os 125 mg 80 mg - Palonosetron iv sì - - Dexamethasone os 9.9 mg 6.6 mg 6.6 mg endpoint primario: risposte complete Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66
Risultati dello studio - RC days 1-9: 90 % al primo ciclo - 82.1 % al secondo - 78.3 % al terzo - Nausea days 4-6: 50 % Hamada S,et al. Support Care in Cancer 2014; 22: 2161-66
EMESI da CISPLATINO giorni multipli Studio fase II con fosaprepitant su 54 pazienti con germ cell tumor sottoposti a 5 gg di cisplatino days 1-2 day 3 day 4 day 5 days 6-8 Fosaprepitant ev - 150 mg - 150 mg - 5HT3 RA * sì sì sì sì - Dexamethasone 20 mg - - - 4 mg x2 *palonostron solo nei giorni 1, 3, 5 endpoint primario: risposte complete Adra N et al. Support Care in Cancer 2016
Risultati dello studio - Risposte complete days 1-8: 13 % - Days 1-5: 29.6 % - Days 6-8: 46.3 % Adra N et al. Support Care in Cancer 2016
CISPLATINO giorni multipli - Altre esperienze con NK1 RA anche nel polmone e altre neoplasie 1-2 - Granisetron cerotto per giorni multipli di CT (anche non CDDP) in caso di problemi alla deglutizione 3 1 Longo F, et al. Int J Clin Pract 2012; 66: 753-57 2 Gao HF, et al. Intern Med J 2013; 43: 73-6 3 Boccia RV, et al. Support Care Cancer 2011; 19: 1609-17
prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia - Emesi multifattoriale - Fino ad ora studi di fase II con 5HT3ra ± desa
prevenzione EMESI da ALTE DOSI di chemioterapia NUOVO STATO DELL ARTE Per prevenire nausea e vomito indotti da alte dosi di CT per il trapianto, è raccomandato un regime a tre farmaci, comprendente un 5-HT 3 antagonista, desametasone e aprepitant somministrati prima della chemioterapia. MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: high ESMO, AIOM: level of evidence I grade of recommendation: A
EMESI da ALTE DOSI Studio fase III randomizzato su 179 pazienti sottoposti regimi di preparazione per trapianto autologo di midollo - Aprepitant os: 125 mg g.1, 80 mg ogni restante giorno di terapia e per 3 giorni successivi - Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia - Dexamethasone iv: 7.5 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia - Ondansetron os: 8 mg x3/die dal g.1 fino al giorno dopo la terapia - Dexamethasone iv: 10 mg dal g.1 fino al giorno dopo la terapia Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55
EMESI da ALTE DOSI Risultati dello studio - RC (tutto il periodo) : 82 % vs 66 % - uguale nausea Stiff PJ,et al. Biol Blood Marrow Transplant 2013; 19: 49-55
EMESI da ALTE DOSI Studio fase III randomizzato su 362 pazienti sottoposti ad alte dosi di melphalan e trapianto autologo di midollo day 1 days 2-3 day 4 Aprepitant os 125 mg 80 mg 80 mg Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg Dexamethasone os 4 mg 2 mg - day 1 days 2-3 day 4 Granisetron os 2 mg 2 mg 2 mg Dexamethasone os 8 mg 4 mg - Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20
EMESI da ALTE DOSI Risultati dello studio AGD GD Risposte complete Days 1-5 59 % 42 % Acuto 97 % 90 % Ritardato 60 % 46 % Vomito 22 % 35 % Nausea 6 % 12 % Schmitt T et al. J Clin Oncol 2014; 32: 3413-20
BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA NUOVO STATO DELL ARTE (?) Per il trattamento della breakthrough emesis può essere utilizzata olanzapina orale 10 mg/die per 3 giorni MASCC: level of scientific confidence: moderate level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: B
BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA STATO DELL ARTE - attenzione al rischio di sedazione con olanzapina specie nei pazienti anziani
BREAKTHROUGH EMESIS Studio fase III randomizzato su 276 pazienti randomizzati a ricevere olanzapina 10 mg per os /die per 3 giorni verso metoclopramide 10 mg x3/die per 3 giorni. I pz avevano ricevuto cisplatino o AC. - Dei pz randomizzati, hanno presentato nausea e/o vomito nelle 72 ore seguenti la CT, 58 e 54 pz rispettivamente e di questi sono risultati valutabili 56 e 52. - No ulteriore emesi: 70 % verso 31 % rispettivamente - No ulteriore nausea: 68 % verso 23 % - No sedazione, aumento di peso o iperglicemia; no tossicità G3-4 Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63
BREAKTHROUGH EMESIS Limiti dello studio: - Via orale spesso non adeguata per la breakthrough emesis (BTE) - Metoclopramide non standard - La BTE può variare a seconda del regime chemioterapico usato, del tempo di insorgenza dopo la terapia e del tipo di emesi (solo nausea, solo vomito, entrambi) Pochi altri studi in forma di abstract Navari RM et al. Support Care Cancer 2013; 21: 1655-63
BREAKTHROUGH EMESIS ed EMESI REFRATTARIA STATO DELL ARTE - no linee guida per l emesi refrattaria - Esperienze positive ma piccole con la metopimazina che aumenta l efficacia di ondansetron e ondansetron + metilprednisolone 1-2 - Eventuale aggiunta NK1 ra 1 Herrstedt J, et al. N Engl J Med 1993; 328: 1076-80 2 Lebeau B, et al. Ann Oncol 1997; 8: 887-92
Prevenzione dell EMESI ANTICIPATORIA -incidenza 8,3 13,8 % STATO DELL ARTE - Il migliore approccio per prevenire l emesi anticipatoria è il migliore controllo possibile della nausea e del vomito acuti MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: high ESMO, AIOM: level of evidence III grade of recommendation: A
Prevenzione dell EMESI ANTICIPATORIA STATO DELL ARTE Terapie comportamentali (in particolare training di rilassamento muscolare), desensibilizzazione e ipnosi possono essere utilizzate per trattare l emesi anticipatoria. MASCC: level of scientific confidence: moderate level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: B
Prevenzione dell EMESI ANTICIPATORIA STATO DELL ARTE Le benzodiazepine possono ridurre l insorgenza dell emesi anticipatoria. MASCC: level of scientific confidence: moderate level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: A
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA (nuovo) STATO DELL ARTE FARMACI DI SCELTA metoclopramide MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: moderate ESMO, AIOM: level of evidence III grade of recommendation: C
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA FARMACI DI SCELTA STATO DELL ARTE In alternativa si possono usare aloperidolo, levomepromazina o olanzapina. MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: low ESMO, AIOM: level of evidence V grade of recommendation: D
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA STATO DELL ARTE FARMACI DI SCELTA L uso della ciclizina o di un 5-HT3 antagonista è poco definito e può essere indicato nei casi in cui un antidopaminergico è controindicato o inefficace. MASCC: level of scientific confidence: low level of consensus: low ESMO, AIOM: level of evidence V grade of recommendation: D L evidenza per una combinazione di farmaci è minima
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA OCCLUSIONE INTESTINALE (nuovo) STATO DELL ARTE Il farmaco raccomandato è l OCTREOTIDE insieme a farmaci antiemetici convenzionali (la commissione raccomanda l aloperidolo). MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: high ESMO, AIOM: level of evidence II grade of recommendation: A
OCTREOTIDE occlusione intestinale - molti reports - alcuni studi randomizzati - pochi studi controllati - dati tutti positivi - unico farmaco autorizzato in Italia per questa indicazione
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA OCCLUSIONE INTESTINALE STATO DELL ARTE Se questo è insufficiente, in aggiunta o alternativa si possono usare anti-secretori anticolinergici (come brutilbromuro di scopolamina, glicopirronio bromurio) e/o steroidi. MASCC: level of scientific confidence: high (moderate for steroids) level of consensus: moderate (low for steroids) ESMO, AIOM: level of evidence IV grade of recommendation: D
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA OCCLUSIONE INTESTINALE STATO DELL ARTE L uso della ciclizina e dei 5-HT3 antagonisti in questo setting è poco definito (attenzione alle interazioni). La metoclopramide andrebbe usata con cautela nella subocclusione e non dovrebbe essere usata nell occlusione. MASCC: level of scientific confidence: low level of consensus: low ESMO, AIOM: level of evidence V grade of recommendation: D
Trattamento dell emesi nella MALATTIA AVANZATA EMESI DA OPPIACEI STATO DELL ARTE Diversi antiemetici possono essere utili, anche se non può essere formulata una specifica raccomandazione. La rotazione degli oppiacei può essere un valido approccio. Non ci sono data a supporto di una profilassi. MASCC: level of scientific confidence: high level of consensus: low ESMO, AIOM: level of evidence V grade of recommendation: D
OLANZAPINA MALATTIA AVANZATA Esperienze positive ma piccole - case reports nella nausea e vomito intrattabili 1-2 - studio su 15 pz nell emesi da oppiacei (2,5-5-10 mg di olanzapina) 3 - studio retrospettivo sull occlusione intestinale incompleta 4 1 Jackson WC et al. J Palliative Med 2003; 6: 251-55 2 Srivastava M, et al. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 578-82 3 Passik SD et al. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 526-32 4 Kaneishi K, et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44: 604-7
Prevenzione dell EMESI in età PEDIATRICA NUOVO STATO DELL ARTE Aggiornamento delle LG in base a studi e review recenti - Sito MASCC - LG POGO (Pediatric Oncology Group of Ontario) e altre associazioni
Prevenzione dell EMESI nell ANZIANO STATO DELL ARTE (?) - il 50% delle neoplasie si ha nel 12% della popolazione ( sopra 65 anni) - le complicanze dell emesi nell anziano - attenzione alle interazioni farmacologiche (aprepitant che aumenta le concentrazioni plasmatiche di steroidi, benzodiazepine e warfarin)