Nausea e vomito 26/04/2016. Introduzione. Introduzione

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1 Introduzione Nausea e vomito Nausea: sensazione spiacevole di dover vomitare associata a sudorazione fredda, tachicardia, pallore, ipersalivazione Vomito: espulsione forzata del contenuto gastrico Introduzione 60% dei pazienti oncologici lamenta nausea, il 30% vomito Nausea e vomito peggiorano lo stato nutrizionale e la qualità della vita ed aumentano l intensità del dolore Le cause dei due sintomi possono essere diverse (GI, SNC, metaboliche, farmacologiche, psichiche), ma in molti pazienti rimangono difficili da individuare = cause più comuni Fisiopatologia Trattamento Agire sulle cause modificabili Pensare sempre ad un effetto farmacologico e sospendere i trattamenti non necessari Lassativi e clistere in caso di stasi fecale Idratazione e bifosfonati se ipercalcemia Rotazione degli oppiacei (tipo e via) Attenzione agli odori ed alla presentazione del cibo Tosse e muco abbondante? Cortisonici se patologia SNC 1

2 1 scelta Trattamento Metoclopramide (antagonista dopamina) 40mg die s.c. fino a 120mg/die Aloperidolo (antagonista dopamina) 5mg die s.c. + 1mg s.c. al bisogno Possiede una lunga emivita che consente la monosomministrazione 2 scelta Trattamento Olanzapina (5mg s.l. alla sera) Clorpromazina (antiistaminico, anticolinergico) 75mg die e.v. 3 scelta Ondansetron (antagonista serotonina) 4-8mg ogni 8 ore os o ev Uso raccomandato dopo il fallimento degli altri interventi Attenzione In caso di vomito indotto da oppioidi prendere in considerazione sempre Cambiamento dell oppioide in uso Cambiamento della via di somministrazione Occlusione intestinale Alcuni dati Alcuni dati Complicanza frequente in pazienti con cancro in fase avanzata, particolarmente se la patologia primaria è addominale o pelvica Sopravvivenza media dopo comparsa di occlusione: giorni L intestino tenue è più colpito rispetto al colon (61% vs 33%) Nel 20% dei pazienti sono coinvolti entrambi Interessa 5% al 51% dei pazienti con npl ovarica 5% al 28% dei pazienti con ca gastrointestinale Può essere funzionale (paralisi muscolatura intestinale) meccanica completa o parziale dovuta a localizzazione singola o multipla alta o bassa 2

3 Fisiopatologia Reazioni all ostruzione Sintomi Evoluzione lenta I sintomi causati da distensione, secrezione e attività motoria dell intestino ostruito si manifestano in combinazioni e intensità diverse in base alla localizzazione dell ostruzione e tendono a peggiorare Il dolore continuo è presente nel 90% dei casi quello tipo colica nel 75% Se è interessato il colon il dolore è meno intenso La distensione addominale è rara nelle ostruzioni alte (duodeno, digiuno) e nella carcinosi estesa Il vomito è più precoce e abbondante nelle ostruzioni alte, tardivo e fecaloide in quelle del colon Inoltre: nausea, alvo chiuso a feci e gas Conseguenze: disidratazione, disionia, insufficienza renale Diagnosi e trattamento Trattamento - chirurgia Accertamenti e trattamenti da decidere in base a: Performance status del paziente Aspettativa di vita Desideri del paziente La decisione può coinvolgere: Oncologo Palliativista Chirurgo Gastroenterologo Nutrizionista Mortalità entro 30 giorni dall intervento 9-40%, complicanze nel 9-90% dei casi e nuova ostruzione nel 50% dei casi La maggior parte degli studi non tengono conto né dell effetto sui sintomi, né sulla qualità della vita Rispetto al passato nessun miglioramento, per cui le nuove tecniche e le cure postoperatorie non influenzano l esito Nessuna differenza nella sopravvivenza tra pazienti operati e non (Woolfson, 1997) 3

4 Trattamento - chirurgia Trattamento - SNG I fattori prognostici possono aiutare nella scelta su chi può beneficiare della chirurgia Indicata se buon PS, progressione lenta del cancro, aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi Giustificato solo come misura temporanea in attesa di un controllo farmacologico efficace È un metodo invasivo e doloroso con possibili complicanze (irritazione faringea, ulcerazioni..) Utile per eliminare voluminosi ristagni prima dell inizio della terapia farmacologica L uso a lungo termine è giustificato solo se la terapia farmacologica fallisce e non è possibile confezionare una PEG Trattamento - PEG Una PEG decompressiva è indicata se i farmaci falliscono nel controllo del vomito È il metodo più indicato nel caso di un trattamento a lungo termine rispetto al SNG Precedenti interventi, una carcinosi massiva o la presenza di ascite possono rendere difficoltoso il posizionamento Efficace nel 90% dei casi su nausea e vomito Trattamento farmacologico - scopi Ridurre il dolore Prevenire la disidratazione Ridurre l edema perilesionale Ridurre o eliminare nausea e vomito Ridurre le secrezioni gastrointestinali Permettere l alimentazione (anche minima) Quindi: Quali farmaci, quali associazioni Quali vie di somministrazione Quale ruolo TPN e idratazione Trattamento quali farmaci Trattamento quali farmaci Il vomito può essere ridotto ad un livello accettabile per il paziente (1-2 volte in 24 h) Ioscina bromuro: anticolinergico; riduce le secrezioni GI: mg/die sc o ev Octreotide è più efficace e veloce di ioscina nel ridurre la quantità delle secrezioni GI: mcg ogni 8 ore sc Octreotide efficace nelle ostruzioni alte se ioscina fallisce (costo elevato!) Metoclopramide: antagonista dopaminergico; di scelta nelle ostruzioni funzionali, ma da evitare in quelle meccaniche complete dove aumenta dolore, nausea e vomito: mg/die sc o ev Aloperidolo: agisce sui chemocettori della trigger zone ed è efficace sul vomito sia in boli che in infusione continua (utile in associazione con i precedenti): 5-15mg/die sc o ev Corticosteroidi: efficaci antiemetici e nel ridurre l edema peritumorale (desametazone 8mg x 1-2) 4

5 Trattamento - farmaci Trattamento quali vie Il farmaco di elezione per il trattamento del dolore è la morfina sc o ev Efficace da sola nel dolore continuo, più efficace se associata a ioscina nel dolore colico L associazione di ketorolac potenzia l effetto dell oppiaceo e ne consente l uso a dosaggio ridotto La terapia farmacologica consente il rientro a casa e la gestione domiciliare del paziente con occlusione intestinale La via orale è inutilizzabile Via rettale e sublinguale sono utili nel paziente in home-care La via transdermica è disponibile per fentanyl e scopolamina La via s.c. in infusione continua è di prima scelta (in alternativa anche a boli) La maggior parte dei farmaci sono miscelabili nella stessa siringa (morfina, ioscina, aloperidolo, octreotide) TPN TPN Meno del 50% dei pazienti in fase terminale riferiscono fame o sete Studi retrospettivi dimostrano il fallimento dalla TPN nel prolungare la sopravvivenza, migliorare il PS e la QoL La TPN può dare complicazioni e rendere necessaria l ospedalizzazione L obiettivo della TPN sarebbe di mantenere o ristabilire lo stato nutrizionale, ma i benefici sono scarsi se è praticata per breve periodo Quindi, se l aspettativa di vita è breve (< 3 mesi), non ha senso iniziarla Pazienti giovani, con tumori a crescita lenta che coinvolgono il tratto GI e senza metastasi, potrebbero morire prima di denutrizione che per la progressione del tumore In questi pazienti è indicata la TPN e il criterio di scelta è un KPS > 50 La TPN non è un trattamento di routine in fase terminale, ma può essere indicata in casi selezionati La TPN non è un sostituto del supporto psicologico per famiglia e paziente In ogni caso è importante che il paziente sia libero di assaggiare i suoi cibi preferiti TPN: cosa dicono le linee guida Morirò di fame? La NA a scopo palliativo (conservazione o miglioramento della QdV) non è giustificata nella fase terminale poiché i malati solitamente non soffrono la sete e la fame e poiché non sono stati dimostrati benefici La NA non deve essere iniziata se l aspettativa di vita è <3 mesi (fase palliativa) e/o se è presente un grave e permanente deficit funzionale (KPS 50 %) P. Bachman, et al. Summary version of the Standards, Opitons and Recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer (2001). British Journal of cancer (2003), 89 (Suppl 1), S107-S110. Morire di fame è una paura ricorrente del paziente e della famiglia La sospensione della nutrizione può essere vissuta come eutanasia Il paziente va incoraggiato ad assaggiare piccole quantità di cibo (non hanno fame) fino a quando è possibile senza curarsi di peso corporeo, BMI o livelli di albumina Il paziente morirà per il cancro e non per fame 5

6 TPN: indicazioni Cos è un idratazione adeguata? Rischio di morte precoce a causa della malnutrizione rispetto alla progressione della malattia Aspettativa di vita di molti mesi e KPS > 50 NE non possibile Il malato valuta come buona la QdV, giudica il prolungamento della vita come coerente con i suoi obiettivi ed accetta gli oneri e rischi M. Mirhosseini, R. Fainsinger. Parenteral Nutrition in advanced cancer patients 2007 Nel paziente sano sono necessari ml/die Nel paziente in fase terminale il fabbisogno di liquidi si riduce del 60-70% = in media 800ml/die Il 65% dei pazienti in fase terminale ricoverato in ospedale viene alimentato e idratato artificialmente nell ultima settimana di vita ricevendo in media 2000ml/die fino al decesso (Soden K., Pall Med 2002) Morirà di sete? Non esiste correlazione tra sintomi disturbanti quali secchezza delle fauci e sensazione di sete e livello di idratazione o squilibri elettrolitici Molto più importante la fase faringea Fondamentale la cura del cavo orale (piccoli sorsi, ghiaccio tritato, caramelle, ananas fresco, lubrificanti per le labbra, pulizia della bocca) per ridurre la xerostomia Scarso coinvolgimento nelle scelte del paziente, dei familiari o caregivers (14%) Soden, Pall Med 2002 Idratazione L intensità della xerostomia e della sete è indipendente dalla quantità di liquidi infusi e.v. L infusione di liquidi aumenta le secrezioni intestinali e può peggiorare nausea, vomito e dolore L ipoalbuminemia spinge i liquidi nell interstizio peggiorando edema e dispnea La via sottocutanea è una valida alternativa nei pazienti che non hanno un CVC L idratazione va individualizzata considerando rischi e benefici Non superare i 1000ml nelle 24 ore Disidratazione : pro Idratazione Riduce la diuresi (cambio assorbenti e lenzuola meno frequente, minor necessità di cateterismo) Riduce le secrezioni gastriche (minore frequenza e volume del vomito in caso di occlusione) Riduce le secrezioni bronchiali (meno tosse e rantolo terminale) Riduce gli edemi Produzione oppioidi endogeni (riduzione del dolore) Faisinger et al, Support Care Cancer 1997 Nelle ultime 3 settimane di vita l idratazione peggiora edemi periferici, ascite e secrezioni bronchiali L idratazione riduce la disidratazione delle mucose, ma non sono evidenti benefici sui sintomi psichici 6

7 Lo studio divide i pazienti in due gruppi: uno riceve 1000ml di fisiologica al dì, l altro 100ml Tra i due gruppi non c è differenza in termini di miglioramento dei sintomi associati a disidratazione, qualità della vita o sopravvivenza 7