Direzione Sanitaria Aziendale. Protocollo di farmaco-utilizzazione per la gestione della emesi da chemioterapici

Transcript

1

2 1.BACKGROUND L emesi rappresenta un effetto colateraie assai comune nei pazienti sottoposti a chemioterapia antitumorale; l adeguata prevenzione di tale disturbo ne riduce notevolmente l incidenza (dal 90% al 30% circa dei pazienti), anche in coloro che ricevono i chemioterapici considerati a maggior rischio emetogeno. Un adeguata gestione dell emesi appare fondamentale in quanto essa influisce notevolmente sulla qualità di vita dei pazienti, potendo determinare una diminuzione della compliance al trattamento chemioterapico. Inoltre, il vomito ripetuto può determinare disidratazione e alterazione del quadro elettrolitico nel paziente, con declino del suo performance status e incremento del tasso di riospedalizzazione. Vengono distinti classicamente tre differenti tipi di emesi i quali, avendo caratteristiche diverse, richiedono un approccio terapeutico diversificato per la loro prevenzione e trattamento: emesi acuta, che insorge nelle prime 24 ore dopo la somministrazione del farmaco antitumorale; il picco solitamente viene raggiunto dopo 5-6 ore dalla somministrazione del farmaco. emesi ritardata, che insorge a partire da 24 ore dopo la somministrazione del farmaco antitumorale, può persistere per alcuni giorni e talora fino al ciclo successivo di chemioterapia; emesi anticipatoria, che insorge immediatamente prima della somministrazione della chemioterapia antitumorale in pazienti con pregressa esperienza di emesi acuta o ritardata da chemioterapia. È in genere scatenata dalla vista e/o dall odore dell ambulatorio dove la terapia viene somministrata. Il meccanismo fisiopatologico dell emesi indotta da chemioterapia è assai complesso e solo in parte compreso. Al centro del vomito, situato nella formazione reticolare del midollo allungato, arrivano stimoli attivatori dai chemorecettori della trigger zone (CTZ) situata nell area postrema del IV ventricolo, del tratto gastroenterico tramite le fibre vagali e della PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 2/14

3 corteccia cerebrale. Gli impulsi efferenti saranno poi inviati ai centri della salivazione, ai muscoli addominali, ai centri respiratori e ai nervi cranici. Il centro del vomito, la CTZ e il tratto gastrointestinale, sono ricchi di neurorecettori e l attivazione di questi da parte dei farmaci chemioterapici o dei loro metaboliti sarebbe responsabile dell emesi indotta dalla chemioterapia. I principali neurotrasmettitori e relativi recettori responsabili della risposta emetica sono la serotonina (5-idrossitriptamina/5-HT3) e la dopamina; altri neurorecettori coinvolti in questo complesso evento sono rappresentati dai recettori per l acetilcolina, i corticosteroidi, l istamina, cannabinoidi, oppioidi e neurochinina-1 (NK-1) che trovano la loro collocazione a livello cerebrale, nel centro vestibolare e del vomito. Gli agenti antiemetici possono bloccare l azione di questi neurorecettori a diversi livelli o avere un azione sinergica con altri farmaci antiemetici, ma possiedono comunque la capacità di contrastare prevalentemente un solo tipo di neurorecettore. Il complesso meccanismo che porta allo sviluppo dell emesi in corso di chemioterapia rende necessario, ai fini di una completa protezione, l impiego di più farmaci nelle diverse fasi di emesi. 2. SCOPO E AMBITO DI APPLICAZIONE Prevenzione e trattamento della emesi da farmaci chemioterapici in conformità a un protocollo formulato secondo quanto descritto in letteratura. Sono esclusi dalla definizione di farmaci chemioterapici a farmaci antineoplastica a bersaglio molecolare poiché in generale non determinano un rischio di emesi e pertanto non richiedono una terapia specifica. 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting.cancer Invest 2000; 18(2): Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2008; 358: PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 3/14

4 Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, et al. A phase III, double-blind, randomized trial of palonosetron, compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann Oncol 2006; 17: Saito M, Aogi K, Sekine I, et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol 2009; 10: Hesketh PJ. Potential role of the NK1 receptor antagonists in chemotherapyinduced nausea and vomiting. Support Care Cancer 2001; 9: Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 2003; 97: Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin The Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: Grunberg SM, Rolski J, Strausz J, et al. Efficacy and safety of casopitant mesylate, a neurokinin-1 receptor antagonist,in prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving cisplatin-based highly emetogenic chemotherapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10: Schmoll HJ, Aapro MS, Poli-Bigelli S, et al. Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol 2006; 17: PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 4/14

5 Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, et al. Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy induced nausea and vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2005; 23: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antimesis. Version Roila F, Caserta C, Fatigoni S: Linee guida AIOM 2010: Terapia antimetica. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al: Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 21 (s5): , 2010 Likun Z, Xiang J, Yi B et al : A systematic review and meta-analysis of intravenous palonosetron in the prevention of chemotherapy-induces nausea and vomiting in adults. The Oncologist 16: , RESPONSABILITA Il medico specialista oncologo, in relazione alla malattia oncologica del paziente, al farmaco/farmaci chemioterapici somministrati e al tipo di emesi che il paziente presenta, imposta il trattamento antiemetico, eventualmente profilattico, secondo le indicazioni contenute nel protocollo aziendale. 5. GESTIONE DELLA EMESI DA CHEMIOTERAPICI 5.1 Potere emetogeno dei farmaci chemioterapici L incidenza e la severità dell emesi da chemioterapici sono determinate da diversi fattori: il farmaco chemioterapico somministrato il dosaggio e la schedula di somministrazione del chemioterapico PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 5/14

6 variabili presenti nel paziente (età, sesso, precedente storia di emesi ad esempio gravidica, abuso di alcool, cinetosi) Il potenziale emetogeno dei farmaci antitumorali, distinti a seconda della via di somministrazione (parenterale/per os), è stato classificato un 4 gruppi dall European Society of Medical Oncology (ESMO): alto (rischio di emesi acuta> 90%) moderato (tra 30 e 90%) basso (tra 10 e 30%) minimo (<10). Tale classificazione viene riportata in Tabella 1. In caso di polichemioterapia, la terapia antiemetica deve essere impostata considerando il trattamento previsto per il farmaco a più alto potere emetogeno. 5.2 Farmaci antiemetici I farmaci antiemetici possono essere somministrati per via orale, rettale, endovenosa o intramuscolare; la via orale, quando praticabile, risulta ugualmente efficace e più economica rispetto alla altre modalità di somministrazione. Nei pazienti con difficoltà nell assunzione orale, per la presenza di nausea o vomito, la via endovenosa o intramuscolare sono le più indicate. La terapia antiemetica si avvale di farmaci con diversi meccanismi di azione che possono essere combinati fra loro per contrastare i differenti meccanismi di insorgenza dell emesi. Tali farmaci sono: Antagonisti dei recettori della serotonina (5-HT3): agiscono bloccando i recettori per la serotonina a livello periferico (piccolo intestino). Appartengono a questa classe di farmaci ondasetron, granisetron, dolasetron, tropisetron e palonosetron. Sono i farmaci più efficaci nella terapia dell emesi acuta con un controllo del 50-70% dei pazienti sottoposti a terapia ad alto potere emetogeno e del 70-80% dei pazienti sottoposti a terapia a moderato potere emetogeno. In modo particolare ondasetron, granisetron e hanno dimostrato la loro superiorità rispetto alla alte dosi di PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 6/14

7 metoclopramide (standard antiemetico precedente) nella profilassi dell emesi da cisplatino e alla clorpromazina e metoclopramide nella gestione dell emesi da ciclofosfamide. L efficacia di questi farmaci sembra essere aumanetata dal desametasone. Il palonosetron, introdotto recentemente, è dotato di un affinità recettoriale 100 volte superiore rispetto agli altri farmaci anti-ht3; inoltre, presenta un emivita più lunga, di circa 40 ore. Esso, somministrato in dose unica il primo giorno della chemioterapia, si è dimostrato più efficace di ondasetron e dolasetron nel controllo dell emesi acuta e ritardata in pazienti trattati con chemioterapici a moderato potere emetogeno. Gli effetti collaterali più frequenti con l uso di 5-HT3 antagonisti sono rappresentati dalla cefalea (da lieve a moderata) e dalla costipazione. Antagonisti del recettore per la neurokinina 1 (NK-1): Il recettore per NK-1 è un componente centrale del riflesso del vomito con la funzione di mediare l attività emetogena della sostanza P. L aprepitant è un rappresentante dei farmaci antagonisti del recettore per la NK-1 e si è dimostrato efficace sia nell emesi acuta che ritardata, sia con farmaci altamente che moderatamente emetizzanti. In pazienti trattati con alte dosi di cisplatino, l aprepitant associato a granisetron e desametasone ha permesso un miglior controllo dell emesi nelle prime 24 ore e nei 5 giorni successivi alla somministrazione di chemioterapia rispetto alla combinazione di solo desametasone e granisetron. Gli stessi risultati sono stati ottenuti successivamente anche in pazienti sottoposti a chemioterapia con ciclofosfamide. L aprepitant è somministrato per via orale alla dose di 125 mg il primo giorno e 80 mg al secondo e terzo giorno. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono lievi e poco frequenti e sono rappresentati soprattutto da fatigue, costipazione, singhiozzo e cefalea. La formulazione endovenosa di questa classe è il fosaprepitant, per ora approvato solo dal FDA. Corticosteroidi: il meccanismo con cui i corticosteroidi esplicano la loro azione antiemetica non è chiaro. L effetto antiemetico è stato però confermato in numerosi PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 7/14

8 studi clinici soprattutto per quei pazienti che ricevano chemioterapie a moderato potere emetizzante. I corticosteroidi più usati sono il desametasone e il metilprednisolone, mentre meno frequente è l impiego del prednisone. Il desametasone, secondo i dati di un recente studio randomizzato di dose-finding, è efficace nella dose di 8 mg in singola somministrazione nella prevenzione dell emesi acuta. I corticosteroidi dovrebbero essere usati come singoli agenti solo in caso di trattamenti con farmaci a basso potere emetogeno, mentre l uso in combinazione con gli altri antiemetici sarebbe ideale in caso di chemioterapie ad elevato potere emetico. Tra gli effetti collaterali, non sono descritti casi di insufficienza surrenalica quando somministrato come antiemetico nei 2-4 giorni successivi al trattamento chemioterapico e rari sono i casi di iperglicemia e insonnia clinicamente significativi. Altri farmaci antiemetici: sono i farmaci utilizzati prima dell introduzione dei 5-HT3 antagonisti. Tra questi la metoclopramide, antagonista dei recettori per la dopamina e le fenotiazine (proclorperazina, prometazina) risultano efficaci solo in pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici con moderato o basso potenziale emetogeno. Le benzodiazepine, dotate di scarso potere antiemetico, ma di spiccata azione sedativa e ansiolitica, possono essere utili come farmaci di combinazione e soprattutto in pazienti con nausea e vomito anticipatori o con particolari stati d ansia in corrispondenza della somministrazione della chemioterapia. 5.3 Trattamento dell emesi da farmaci ad alto potere emetogeno Emesi acuta da farmaci ad alto potere potere emetogeno La combinazione di un 5-HT3 antagonista con il desametasone è stata considerata fino a pochi anni fa il trattamento di scelta per la prevenzione dell emesi acuta di questa classe di farmaci e in particolar modo per il cisplatino. Due studi randomizzati multicentrici, in doppio cieco, condotti in circa 1000 pazienti trattati con cisplatino, hanno valutato l aggiunta di aprepitant, antagonista del recettore NK1, a questa terapia standard. In entrambi gli studi è stata confermata l efficacia superiore della combinazione a tre farmaci PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 8/14

9 (aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone) nel controllo del vomito da chemioterapia, pur in assenza di una differenza statisticamente significativa nel controllo della nausea. Una recente metanalisi suggerisce, fra i 5-HT3 antagonisti, una superiorità del palonosetron. In seguito a tali evidenze, l associazione di desametasone, 5-HT3 antagonisti e aprepitant può essere considerata l attuale standard terapeutico nella prevenzione dell emesi acuta indotta da cisplatino. Per analogia, pur in assenza di studi clinici controllati, tale trattamento può essere applicato anche alla gestione delle altre chemioterapie ad alto potere emetogeno Emesi ritardata da farmaci ad alto potere emetogeno I farmaci appartenenti a questo gruppo (e in particolar modo il cisplatino) sono gravati da un elevato rischio di emesi ritardata. L associazione di desametasone e metoclopramide o i 5-HT3 antagonisti iniziati 24 ore dopo il trattamento chemioterapico per un minimo di 3 giorni permettevano di ottenere una protezione completa solo nel 50-60% dei casi. L aprepitant in associazione a desametasone ha dimostrato, negli studi di fase III randomizzati citati nel paragrafo precedente, di essere superiore al desametasone da solo nel controllo del vomito ritardato, senza differenze significative nei riguardi della nausea. In questi studi i pazienti avevano presentato un controlo non uniforme dell emesi acuta; inoltre non è stato utilizzato un trattamento standard per la prevenzione dell emesi ritardata (associazione di desametasone e metoclopramide o i 5-HT3 antagonisti); tuttavia la Consensus Conference sugli antiemetici tenutasi a Perugia nel 2009, ha concluso che nella prevenzione del vomito ritardato da cisplatino, in pazienti che nelle prime 24 ore abbiano assunto per la profilassi dell emesi acuta una combinazione di aprepitant, 5-HT3 antagonista e desametasone, una combinazione di aprepitant e desametasone è raccomandata perché dimostratasi superiore a desametasone da solo. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi che valutino specificatamente l attività di aprepitant + desametasone rispetto al regime standard (esempio metoclopramide+desametasone) nei pazienti adeguatamente trattati per la prevenzione acuta con aprepitant, 5-HT3 antagonista e desametasone. PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/2011 9/14

10 5.4 Prevenzione dell emesi da chemioterapici a moderato potere emetogeno Emesi acuta da chemioterapici a moderato potere emetogeno. La combinazione di un 5-HT3 antagonista con il desametasone si è dimostrata significativamente più efficace del desametasone da solo o di un 5-HT3 da solo e dovrebbe essere considerata la prevenzione ottimale dell emesi acuta indotta da farmaci a moderato potere emetogeno. I 5-HT3 antagonisti possono essere utilizzati sia per via endovenosa sia per via orale. Dati recenti hanno dimostrato un uguaglianza del palonosetron rispetto agli altri farmaci di questa classe nel contrastare l emesi acuta, a fronte di una migliore efficacia nel controllo dell emesi tardiva. La dose, la via e la modalità di somministrazione ottimale dei corticosteroidi della prevenzione dell emesi acuta da farmaci a moderato potere emetogeno è stata determinata da un recente studio in doppio cieco controllato. La dose ottimale di desametasone è stata definita in 8 mg somministrati per via endovenosa immediatamente prima della chemioterapia. L aprepitant, quando aggiunto a questo standard, sembra migliorare il controllo dell emesi almeno nelle pazienti con carcinoma mammario, sottoposte a trattamento con antracicline + ciclofosfamide Emesi ritardata da chemioterapici a moderato potere emetogeno. Il farmaco di scelta nella prevenzione dell emesi ritardata da farmaci a moderato potere emetogeno è il desametasone; i 5-HT3 antagonisti rappresentano una valida alternativa, particolarmente nei pazienti che hanno avuto un buon controllo dell emesi acuta. Nelle pazienti con neoplasia mammaria trattate con antracicline e ciclofosfamide, l aprepitant è risultato migliore nel controllo dell emesi ritardata rispetto all ondasetron; non sono disponibili informazioni riguardo al confronto fra aprepitant e desametasone. I pazienti sottoposti a teraoia con basse dosi ripetute di cisplatino (20-40 mg/mq/die per 3-5 die) dovrebbero ricevere, per ogni giorno della terapia, la combinazione di desametasone e 5-HT3 antagonista. PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/ /14

11 5.5 Prevenzione dell emesi da farmaci a basso potere emetogeno Prevenzione dell emesi acuta da farmaci a basso potere emetogeno Non esistono al momento studi sufficienti con questi farmaci per fornire delle valide raccomandazioni. Può essere suggerita una profilassi con un singolo farmaco antiemetico (desametasone o 5-HT3 antagonista o metoclopramide) prima della somministrazione della chemioterapia Prevenzione dell emesi ritardata da farmaci a basso potere emetogeno Il trattamento dell emesi ritardata in questo gruppo di pazienti deve essere raccomandato solo a coloro che hanno presentato una storia pregressa di nausea protratta o vomito. 5.6 Prevenzione dell emesi da farmaci a basso e minimo potere emetogeno Prevenzione dell emesi acuta da farmaci a basso e minimo potere emetogeno In questi pazienti il trattamento antiemetico preventivo può essere suggerito se è presente una storia pregressa di nausea e vomito. Sono farmaci indicati: desametasone o 5-HT3 antagonista o metoclopramide Prevenzione dell emesi ritardata da farmaci a basso e minimo potere emetogeno Il trattamento dell emesi ritardata in questo gruppo di pazienti deve essere raccomandato solo a coloro che hanno presentato una storia pregressa di nausea protratta o vomito. 5.7 Terapia dell emesi anticipatoria. L emesi anticipatoria risponde poco ai trattamenti antiemetici standard; alcuni risultati sono stati ottenuti con tecniche di desensibilizzazione (terapie comportamentali, ipnosi, ecc.) e con l uso di benzodiazepine, anche se il loro beneficio sembra ridursi nel corso dei cicli di chemioterapia. PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/ /14

12 Tabella 1. Potere emetogeno dei farmaci chemioterapici. Potere emetogeno Chemioterapici somministrati del farmaco per via endovenosa Alto (> 90%) Cisplatino * Mecloretamina Streptozotocina Ciclofosfamide 1500 mg/mq Carmustina Dacarbazina* Moderato (30-90%) Oxaliplatino Citarabina > 1 gm/mq Carboplatino Ifosfamide Ciclofosfamide < 1500 mg/mq Doxorubicina Daunoromicina Epirubicina Idarubicina Irinotecan Azacitadina Bendamustina Clofarabina Basso (10-30%) Paclitaxel Docetaxel Mitoxantrone Doxorubicina liposomiale Ixabepilone Topotecan Etoposide Pemetrexed Metotrexate Mitomicina Gemcitabina Citarabina 1000 mg/mq 5-Fluorouracile Minima (< 10%) Bleomicina Busulfano Fludarabina Vinblastina Vincristina Vinorelbina Chemioterapici somministrati per via orale Exametilmelamina Procarbazina Ciclofosfamide Temozolamide Vinorelbina Capecitabina Tegafur Uracil Fludarabina Etoposide Clorambucil Idrosiurea Tioguanina Metotrexte *consideriamo dosi > di 75 mg/mq di cisplatino e > 1000 mg/mq di dacarbaziona quelle per le quali va considerata una terapia antiemetica per alto rischio PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/ /14

13 Tabella 2. Trattamento dei diversi gradi di emesi Rischio emetogeno Alto (> 90%) Trattamento dell emesi Se Cisplatino 75 mg/mq o Ciclofosfamide 1500 mg/mq o altri farmaci chemioterapici a dosi elevate (intensificazione della dose, giudizio clinico) Giorno 1: Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 12 mg ev + Aprepitant 120 mg po Giorno 2-3: Desametosone 8 mg po + Aprepitant 80 mg po Giorno 4: Desametasone 4 mg po Se altra chemioterapia Giorno 1: Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 12 mg ev Giorno 2-3: Desametosone 8 mg po Giorno 4: Desametasone 4 mg po Moderato (30-90%) Se Antraciclina + Ciclofosfamide Giorno 1: Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 8 mg ev Giorno 2-3: Desametosone 8 mg po Se altra chemioterapia Giorno 1: Ondasetron 8 mg ev + Desametasone 8 mg ev Giorno 2-3: Desametosone 8 mg po SE EMESI REFRATTARIA, DAL CICLO SUCCESSIVO INTRODURRE ANCHE APREPITANT Basso (10-30%) Moderata (< 10%) Giorno 1: Desametasone 8 mg ev o Ondasetron 8 mg ev o Metoclopramide 10 mg ev Non raccomandata terapia antiemetica profilattica PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/ /14

14 Tabella 3: esempi di terapia antiemetica per cicli chemioterapici convenzionali CICLO DI CHEMIOTERAPIA DCF PEB Trattamento dell emesi Giorno 1: Cisplatino 75 mg/mq + Docetaxel 75 mg/mq + 5FU 750 mg/mq/die i.c 5 die Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 12 mg ev +Aprepitant 120 mg po Clorferamina 10 mg 1 fl im Giorno 2-3: Desametosone 8 mg po + Aprepitant 80 mg po Giorno 4: Desametasone 4 mg po Giorno 1: Cisplatino 20 mg/mq + Etoposide 100 mg/mq Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 12 mg ev Giorno 2: Cisplatino 20 mg/mq + Etoposide 100 mg/mq + Bleomicina 30 U Desametasone 8 mg ev Giorno 3: Cisplatino 20 mg/mq + Etoposide 100 mg/mq Desametasone 8 mg ev Giorno 4: Cisplatino 20 mg/mq + Etoposide 100 mg/mq Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 8 mg ev Giorno 5: Cisplatino 20 mg/mq + Etoposide 100 mg/mq Desametasone 8 mg ev Giorno 6: Desametasone 4 mg po AC ADRIAMICINA E IFOSFAMIDE Giorno 1: Adriamicina 60 mg/mq + Ciclofosfamide 600 mg/mq Palonosetron 0,25 mg ev + Desametasone 12 mg ev Giorno 2-3: Desametasone 8 mg po Giorno 1, 2, 3: Adriamicina 20 mg/mq + Ifosfamide 3000 mg/mq + Mesna 2800 mg/mq Ondasetron 8 mg mg ev + Desametasone 12 mg ev Giorno 4: Desametasone 8 mg po FOLFOX4 Giorno 1: Oxaliplatino 85 mg/mq + 5FU 400 mg/mq in bolo + 5FU 600 mg/mq in ic 22 ore + Leucovorin 100 mg/mq Ondasetron 8 mg mg ev + Desametasone 12 mg ev Clorferamina 1 fl im Giorno 2: 5FU 400 mg/mq in bolo + 5FU 600 mg/mq in ic 22 ore + Leucovorin 100 mg/mq Desametasone 8 mg ev Giorno 3 : Desametasone 8 mg po CARBOPLATINO E TAXOLO TAXOLO settimanale Giorno 1: Taxolo 175 mg/mq + Carboplatino AUC6 Ondasetron 8 mg mg ev + Desametasone 12 mg ev Clorferamina 1 fl im Giorno 2, 3: Desametasone 8 mg po Giorno 1: Taxolo 80 mg/mq Ondasetron 8 mg ev mg ev + Desametasone 12 mg ev Clorferamina 1 fl im PAF 4 Protocollo gestione emesi da chemioterapici Rev 1 del 18/10/ /14