L attività del Centro Raphaël Dr. Vittorio Corsetti
Cos è Raphael Coop sociale ONLUS fondata nel 1984 da Don Pierino Ferrari Scopi Struttura Attività Prevenzione primaria ed attività educazionale Diagnosi precoce oncologica Assistenza domiciliare accreditata (ADI e ADI-Cure Palliative) Riabilitazione-FKT
Risultati dell attività diagnostica Diagnosi oncologiche Raphael 1986-2016 n: 1894 296; 15% 38; 2% 240; 13% 880; 47% mammella gastroenterici ginecologici prostata 94; 5% 65; 3% 115; 6% 166; 9% melanoma cute non melanoma polmone altri
La visita di prevenzione oncologica Cos è? Rilievo dei parametri (peso, altezza, BMI, P.A.) Ispezione cavo orale e faringe Palpazione del collo (linfonodi, tiroide) Palpazione delle stazioni linfonodali superficiali Auscultazione torace e cuore Palpazione dell addome Ispezione della cute e esame dermatoscopico 1 livello Donna: Visita senologica Esame obiettivo ginecologico (es. speculare e palpazione bimanuale) Esplorazione rettale (>40 anni o sintomatici) Uomo: Palpazione testicoli Esplorazione rettale e palpazione prostata (>40 anni o sintomatici)
Diagnosi di melanoma fino al 2003 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Anno 2003: obiettivi per un progetto Migliorare il tasso diagnostico del Centro per le neoplasie cutanee Aumentare la competenza diagnostica dei medici di 1 livello nella selezione dei soggetti da inviare a visita specialistica dermatologica e/o ad asportazione di lesioni della cute Monitorare: l appropriatezza dell invio a visita specialistica le modalità della presa in carico dei soggetti a rischio da parte dello specialista il valore predittivo del sistema (1 + 2 livello diagnostico) per l identificazione di lesioni tumorali o potenzialmente pretumorali
Strumenti e modalità Percorso di costruzione di conoscenze e competenze: Corsi di formazione teorici Corso dedicato con dr. Argenziano Corsi Avanzati di Dermatoscopia, Brescia Formazione sul campo: affiancamento dello specialista in ambulatorio Audit annuale: medici 1 livello + consulenti Valutazione degli esiti in base a indicatori preordinati Revisione delle immagini di melanoma e altre lesioni. Contatto quotidiano con le specialista durante l attività ambulatoriale.
Indicatori % di invio al 2 livello Andamento nel tempo Differenze inter-operatore Tipologia di presa in carico da parte dello specialista Follow-up a breve termine, a lungo termine, asportazioni Andamento nel tempo Differenze inter-operatore Numero e tipologia delle lesioni diagnosticate Valore predittivo positivo dell invio ad asportazione Number Needed to Excise (NNE) Precocità dei melanomi diagnosticati
Visita generale di diagnosi precoce Nessuna lesione cutanea significativa Lesioni cutanee dubbie o pazienti a rischio (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi
Visita generale di diagnosi precoce (soggetti «interni») Nessuna lesione cutanea significativa Dal 2013: Lesioni cutanee dubbie o pazienti a rischio (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) pazienti esterni Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi
Attività complessiva di diagnosi precoce delle lesioni cutanee -- Raphael 2004-2017 Visite generali di prevenzione oncologica Consulenze specialistiche con dermatoscopia (videodermatoscopia dal 2014) Asportazioni o biopsie diagnostiche (punch) Asportazioni senza indicazione specifica Diagnosi: Melanoma Ca squamocellulare Ca basocellulare Altri maligni 18,700 3,179 177 Lesioni asportate su indicazione preventiva/diagnostica Lesioni melanocitarie 2,114 Lesioni non melanocitarie 902 78.716 90 48 290 3 3,002
Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello?
Visita generale di diagnosi precoce (1 livello) Nessuna lesione cutanea significativa Lesioni cutanee dubbie (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi pazienti esterni (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi
Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello? Periodo: 2004 2017 Soggetti provenienti dalla visita di prevenzione: 78,716 Soggetti «interni» Non in follow-up programmato dalla precedente consulenza specialistica Nessuna visita dermatologica presso il nostro Centro nei 2 anni precedenti Inviati a consulenza dermatologica: 8085 19/10/16 = 11%
Invio a consulenza dermatologica: andamento nel tempo (2004-2017) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello? % di persone prese in carico dallo specialista sul totale di quelle inviate dal medico del 1 livello al loro primo controllo di prevenzione Tipologia di presa in carico: Asportazione/biopsia diagnostica Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a lungo termine (12 mesi) Rinvio al medico 1 livello
Presa in carico dei soggetti inviati dal 1 livello Periodo: 2007 2017 Soggetti inviati a consulenza dermatologica: 6660 Presi in carico dallo specialista: 5128 (77%) Per asportazione o biopsia diagnostica 1209 (24%) Per follow-up a breve termine(3-6 mesi) 1400 (27%) Per follow-up specialistico a 12 mesi 2519 (26%)
Andamento della presa in carico nel tempo (2007-2017) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
La nostra selezione migliora l appropriatezza della richiesta di visita specialistica? CONFRONTO DELLE PERCENTUALI DI PRESA IN CARICO TRA PRIME VISITE SELEZIONATE (INTERNE) E NON SELEZIONATE (ESTERNE) 2015 2016 2017 tot p=0.0000006435 1429 76.6% RICHIESTE INTERNE NUOVE #PRESA IN CARICO ASPORTAZIONI INTERNE RICHIESTE ESTERNE NUOVE 294 263 190 449 380 275 318 400 377 458 489 482 747 1095 1104 67.7% #PRESA IN CARICO ASPORTAZIONI ESTERNE
Il 2 livello specialistico Periodo: 2004-2017 Soggetti: selezione interna + accesso diretto (esterni) Consulenze dermatologiche: 18700 Asportazioni eseguite: 3179 su richiesta del paziente 177 su indicazione del dermatologo a scopo diagnostico/preventivo Lesioni melanocitarie Lesioni non melanocitarie 2124 902 3002
Richieste di asportazione o biopsia diagnostica (% sul totale delle consulenze) 30,00% 25,00% 24,50% 23,30% 20,00% 18,80% 21,20% 21,50% 17,30% 16,90% 16,70% 15,00% 10,90% 10,00% 5,00% 0,00% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Asportazioni e biopsie effettivamente eseguite presso il nostro Centro (% sul totale dei consigli di asportazione) 90,00% 80,00% 75,00% 76,40% 75,80% 76,20% 77,30% 77,00% 82,00% 70,00% 60,00% 65,80% 60,00% 63,40% 69,70% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Il 2 livello specialistico (2004-2017) Visite generali di prevenzione oncologica Consulenze specialistiche con dermatoscopia (videodermatoscopia dal 2014) Asportazioni o biopsie diagnostiche (punch) Asportazioni senza indicazione specifica Lesioni asportate su indicazione preventiva/diagnostica Lesioni melanocitarie 2,114 Lesioni non melanocitarie 902 Diagnosi: Melanoma Ca squamocellulare Ca basocellulare Altri maligni 90 48 290 3 78.716 18,700 3,179 177 3,002
Indicatori V.P.P. per lesioni «significative» per la prevenzione oncologica (maligne o potenzialmente pre-cancerose) N.N.E. Per tumori maligni Per melanoma Per melanoma in lesioni melanocitiche
Valore predittivo positivo per lesioni maligne o potenzialmente pre-cancerose (nevi displasici) 2004-2016 = 46% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
70 20 30 40 50 60 trend lineare con coef=0.98, p=0.040 10 vpp_displasia_malign (% su totale paz anno) Valore predittivo positivo per lesioni maligne o potenzialmente pre-cancerose (nevi displasici) 2004-2016 = 46% 2004 2006 2008 2010 anni 2012 2014 2016
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Melanomi (2004-2017: n.90) 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Carcinomi basocellulari (2004-2017: n.290) 80 70 60 50 40 basaliomi 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Carcinomi squamocellulari (2004-2017: n.48) Ca squamocellulari 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NNE per lesione maligna 2004-2016 = 7 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30 NNE per lesione maligna 2004-2016 = 7 20 15 10 5 0 NNE_lesione_maligna 25 trend lineare con coef=-0.63, p=0.016 2004 2006 2008 2010 anni 2012 2014 2016
Number Needed to Excise (NNE) per melanoma un confronto con la letteratura NNE Raphael (in lesioni melanocitiche) 25 GP s in setting non specialistici GP s inseriti in «skin cancer clinics» Dermatologi in cliniche dedicate 20-40 19-29 4-18 Hansen C, Wilkinson D et al., J Am Acad Dermatol 2009; 61:599-604 Carli P. De Giorgi V et al. Br J Dermatol 2004; 150: 687-92 Baade P., Youl P; Arch Dermatol 2008; 144 (11): 1468-1476 G. Argenziano et al. G. Ital. Dermatol Venereol 2014; 149: 161-6
Precocità della diagnosi di melanoma: un confronto con la letteratura Studio multicentrico italiano (G. Argenziano et al. G. Ital. Dermatol Venereol 2014; 149: 161-6) 22 Centri pubblici (18) e privati (4), Setting prevalentemente specialistico (Cliniche Dermatologiche di 2-3 livello) 86.564 pazienti, 8229 lesioni asportate, 866 melanomi, 1052 basaliomi, 305 Ca squamocellulari Lesioni asportate: 9,5% Melanomi: 1% NNE per melanoma: 7,9 NNE per melanoma in lesioni melanocitiche: 7.1 NNE per lesioni maligne: 3,7 Spessore medio dei melanomi (Breslow) 0,6 mm
Caratteristiche dei melanomi (2004-2016) -- N 86 In situ T1a T1b T2+ 13% 14% 27% 46% Spessore medio totale (n.86): 0,75 mm Spessore medio esclusi melanomi nodulari (3, sintomatici): 0,62 mm
Caratteristiche dei melanomi (2004-2016) -- N 86 Breslow mediano In situ (%) <1 mm (%) >=1 mm (%) Studio Ita 0,6 38 43 15 Nostra casistica 0,75 27 59 14
Criticità Valutazione retrospettiva Confronto non omogeneo fra popolazioni (es.: interni vs esterni) Modifiche nella composizione delle due equipe (1 e 2 livello) Numerose lesioni giudicate meritevoli di asportazione ma non asportate presso il nostro Centro (manca esito). Manca il dato sui falsi negativi
Conclusioni Fattibilità di un progetto che coinvolga medici non specialisti con formazione dedicata Miglioramento degli indicatori principali nel tempo Aumento del tasso diagnostico in soggetti prevalentemente asintomatici Capacità di selezione efficace dei medici non specialisti Possibilità di collaborazione con i MMG per ampliare la platea dei soggetti interessati Necessità di validare questo approccio, considerandone anche i costi (e i possibili risparmi per il SSN)
Grazie!!