R. S. A. D o n E m i l i o M e a n i RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE Via Cesare Cantù n. 5-20031 Cesano Maderno (MI) Tel. 0362/501167-501377 Fax 0362/502771 - E.mail: rsa.donmeani@hsr.it SCHEDA INFORMATIVA N 90 POSTI NAT (Anziani non autosufficienti) Tariffa giornaliera 64,00 LA RETTA INCLUDE I SEGUENTI SERVIZI: Assistenza medico geriatrica Assistenza medico specialistica Assistenza infermieristica e socio assistenziale nelle 24 ore Attività di Prevenzione e Riabilitazione Fisioterapica Attività occupazionali e di animazione Servizio di ristorazione Servizio di lavanderia Servizio di chiropodia e parrucchiere Assistenza religiosa Trasporti con ambulanza MODALITA DI PAGAMENTO: Il pagamento della retta viene effettuato anticipatamente entro il 5 di ogni mese: Assegno bancario o circolare Contanti Bonifico bancario (con valuta fissa entro il 5 del mese) su: BANCA POPOLARE DI SONDRIO Filiale di Milano - Sede c/c n. 0014685/71 Cod. ABI 05696 Cod. CAB 01600 CIN F IBAN: IT56 F056 9601 6000 0001 4685 X71 All ingresso viene richiesta una cauzione infruttifera pari all 50% di una retta mensile; che verrà restituita al momento della dimissione o del decesso. Documenti necessari per inserire l Ospite in lista d attesa: 1. Relazione sanitaria 2. fotocopia di: Carta di Identità, tessera sanitaria, tessera esenzione ticket Documenti necessari all ingresso: 1. Documentazione sanitaria 2. Certificato cumulativo rilasciato dal comune di residenza 3. Carta di Identità e Codice Fiscale 4. Tessera sanitaria 5. Esenzione ticket 6. Certificato d invalidità
REGOLAMENTO DELLA R.S.A. DON EMILIO MEANI Art. 1 - Vengono accolti nella R.S.A. Don Emilio Meani Anziani, coniugi e singoli parzialmente e totalmente non autosufficienti. Art. 2 - L accettazione dell Ospite è subordinata alla visita medica da effettuarsi presso la struttura o, in caso di impossibilità, alla valutazione della documentazione clinica prodotta dall Ospite da parte dell equipe medica presente nella R.S.A.. Art. 3 - La responsabilità sanitaria degli Ospiti compete all equipe medica della R.S.A.. Art. 4 - La Direzione si riserva la facoltà di decidere la sistemazione nelle camere dei sigg. Ospiti ed eventuali spostamenti. Art. 5 - All atto dell ammissione si richiede l effettuazione di un versamento cauzionale infruttifero pari al 50% di una retta mensile, che verrà integralmente restituito al momento del decesso o dimissione. Art. 6 - La retta viene versata mensilmente in anticipo, NON OLTRE IL 5 GIORNO DEL MESE. Sul ritardato pagamento verranno applicati gli interessi di mora. Art. 7 - La retta è comprensiva di: vitto, alloggio, assistenza igienico personale, assistenza medica, geriatrica, specialistica, assistenza infermieristica, riabilitazione fisioterapica, attività di animazione, riscaldamento, servizio lavanderia, trasporti in ambulanza, presidi sanitari comuni, servizio parrucchiere e pedicure, spese farmacia e presidi per incontinenza, assistenza religiosa. Art. 8 - L eventuale installazione di televisore e telefono in camera e relativi canoni sono interamente a carico dell Ospite. Art. 9 - I primi 4 giorni di assenza dalla R.S.A. vengono pagati interamente; dal 5 giorno in poi le assenze giustificate vengono defalcate in ragione del 20 % giornaliero. Art. 10 - La retta viene aggiornata in relazione all aumento reale del costo della vita. Art. 11 - La disdetta della camera deve avvenire per iscritto, con 20 giorni di preavviso. La Direzione si riserva di abbreviare il periodo di preavviso a suo insindacabile giudizio. L Amministrazione si riserva la facoltà di dimettere l ospite per il mancato pagamento della retta o per ripetuti ritardi, per il mancato rispetto del regolamento interno della Casa, per
il comportamento turbativo della vita comunitaria. La camera rimane a disposizione dei parenti, anche in caso di decesso, per 5 giorni, che vengono addebitati con la riduzione del 20 % giornaliero, salvo che la stessa venga liberata prima. Gli effetti personali dell Ospite vengono gestiti dall infermiere referente e custoditi in deposito a disposizione dei parenti. Art. 12 - La Direzione declina ogni responsabilità riguardo al possesso da parte degli Ospiti di oggetti di valore e/o denaro. Art. 13 - E vietato l uso di fornelletti, ferri da stiro o apparecchiature elettriche di altro genere. Art. 14 - I sigg. Parenti o visitatori NON possono sostare nelle camere durante la visita medica, l igiene personale e qualsiasi altra prestazione assistenziale. Art. 15 - L accesso ai locali di servizio è riservato esclusivamente al Personale. Art. 16 - Per qualsiasi controversia inerente al presente Regolamento sarà competente il Foro di Milano. L AMMINISTRAZIONE FIRMA PER ACCETTAZIONE Ai sensi degli art. 1341 e 1342 del Codice Civile vengono accettati espressamente i seguenti articoli: n. 9, n. 11, n. 12, n. 16. FIRMA PER ACCETTAZIONE
Informazioni per il medico curante Gentile collega Il suo/la sua paziente intende presentare la domanda di ammissione presso una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) del territorio dell ASL Monza e Brianza. La scheda allegata fa parte del nuovo modello unico di ammissione concordato con le RSA al fine di facilitare le famiglie nella ricerca di una struttura idonea e per evitare ai medici di famiglia di essere chiamati a compilare più volte le necessarie certificazioni sanitarie. Le informazioni sanitarie sono raccolte utilizzando in buona parte il modello della CIRS (Cumulative Illness rating Scale), adottato dalla Regione Lombardia per la stima delle esigenze sanitarie di una persona accolta in RSA o in un CDI. La CIRS è uno strumento standardizzato utile a ricavare una misura della salute della persona anziana. Non fornisce informazioni dirette sull autonomia quotidiana, che sono raccolte con altre modalità. Le viene quindi chiesto di assegnare un giudizio di gravità soggettivo alla situazione clinica e funzionale di 14 organi e apparati, secondo lo schema seguente: 1 Assente Nessuna compromissione di organo o sistema 2 Lieve La compromissione di organo o sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no. La prognosi è eccellente. 3 Moderato La compromissione di organo o sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona. 4 Grave La compromissione di organo o sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona. 5 Molto grave La compromissione di organo o sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave Si ottengono così due indici: Indice di severità: si ricava dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali); Indice di comorbidità: si ricava dal numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali). Alcune note per la corretta compilazione: Ipertensione: il giudizio di gravità esclude la presenza di eventuali danni d organo, che saranno eventualmente descritti nelle categorie corrispondenti; Disturbi vascolari: comprendono malattie dei vasi arteriosi e venosi, del sangue, del midollo e del sistema linfatico; Apparato gastroenterico superiore: comprende esofago, stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari Sistema muscolo-scheletrico e cutaneo: comprende le lesioni da decubito Patologie endocrino-metaboliche: includono diabete, infezioni, sepsi e stati tossici. La ringraziamo per la collaborazione. Ufficio Anziani ASLMB
Riservato alla struttura ID utente Data accettazione...... DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Codice Fiscale Tessera sanitaria Tessera esenz. ticket Tel. Stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a dati sociali assegno di accompagnamento (si) - (no) titolo di studio.. percepisce o no la pensione (si) - (no) professione all ingresso in struttura:.. Qualifica e Generalità della persona che presenta la domanda Il sottoscritto presenta la domanda di ammissione in RSA in qualità di : Soggetto direttamente interessato Familiare di riferimento Amministratore di sostegno Tutore Curatore Assistente familiare (badante) Altro.. Cognome e nome Nato a Prov. Il Residente a Prov. CAP Via/Piazza Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Qualifica (vedi sopra) Telefono 1 Telefono 2 Il sottoscritto, dichiara che la domanda è stata redatta con il consenso dell interessato e che, al fine di adempiere a tutte le procedure di ingresso, si farà carico di produrre tutta la documentazione richiesta Si impegna inoltre a comunicare alla RSA l eventuale rinuncia all ingresso a seguito di eventi diversi (ricovero in altre strutture, decesso ecc.). Firma del richiedente... Data.
Motivo della domanda Persona non autonoma Vive solo Alloggio non idoneo Difficoltà familiari Altro (specificare)......... Urgenza del ricovero Estrema Ordinaria Inserimento in lista di attesa a scopo preventivo Tipologia di assistenza Ricovero definitivo Pronto intervento Ricovero di sollievo La persona attualmente vive presso: Abitazione propria di terzi (specificarne la proprietà) Ospedale (specificare) Istituto di riabilitazione (specificare) RSA (Casa di riposo) (specificare) Struttura psichiatrica (specificare) Altra struttura (specificare) Altro (specificare) Se residente in abitazione Piano.. Ascensore SI NO Barriere architettoniche SI NO Riscaldamento SI NO Servizi Igienici Interni Esterni Giudizio complessivo abitazione Idonea Parzialmente idonea Non idonea L anziano usufruisce attualmente di Invalidità civile SI (% Codice ) No In attesa Assegno di accompagnamento SI NO In attesa Assistenza Domiciliare Sociale SI NO Assistenza Domiciliare Sanitaria SI NO Protesi ed ausili in uso deambulatore personale ASL carrozzina personale ASL materassino cuscino antidecubito personale ASL letto ortopedico personale ASL presidio per incontinenza personale ASL altro (specificare)..
INFORMAZIONI SULL AUTONOMIA DELLA PERSONA La persona è capace di spostarsi autonomamente dal letto alla sedia e viceversa? No, non è in grado. Richiede la completa assistenza da due persone E necessaria la completa assistenza di una persona per tutte le fasi della manovra Per una o più fasi del trasferimento è necessaria l assistenza di una persona Occorre la presenza di una persona, ma solo per infondere fiducia o garantire sicurezza E completamente autonoma La persona è in grado di camminare da solo almeno per 50 metri? No, non è in grado E in grado, ma è necessaria la presenza costante di una o più persone Serve aiuto, ma solo per raggiungere il bastone o altri ausili E necessaria una supervisione che garantisca fiducia o sicurezza di fronte a situazioni pericolose Si, percorre almeno 50 metri senza aiuto o supervisione (non importa se con il bastone o un altro ausilio) Se non cammina, è in grado di manovrare da solo la sedia a rotelle? No, non è in grado Si, ma solo per brevi tratti e su superficie piana Serve aiuto solo per accostarsi al tavolo o al letto Serve aiuto solo negli spazi più angusti E totalmente autonoma La persona è in grado di provvedere da solo alla propria igiene? No, non è in grado. E completamente dipendente dagli altri E necessario aiutarlo in tutte le fasi dell igiene personale E necessario aiutarlo solo in alcune fasi dell igiene personale E in grado, ma richiede solo un minimo di assistenza prima o dopo l operazione da eseguire E completamente autonoma La persona è in grado di alimentarsi autonomamente? No, non è in grado. Va imboccato o è nutrito per altre vie (nutrizione enterale o parenterale) Riesce a manipolare una posata, ma è necessaria assistenza attiva per tutto il pasto Serve assistenza per gli atti più complicati, come versare il latte o lo zucchero nel thé, aggiungere sale o pepe, imburrare, rovesciare un piatto Serve aiuto solo per tagliare la carne, aprire un cartone di latte, maneggiare coperchi di barattoli. E completamente autonoma La persona è confusa? Si, le capacità di pensiero sono completamente destrutturate Appare chiaramente confusa e non si comporta, in alcune situazioni, come dovrebbe Appare incerta e dubbiosa, ma sembra ancora orientata nel tempo e nello spazio La persona è in grado di pensare chiaramente e ha contatti normali con l ambiente La persona è particolarmente irritabile? Si, sempre. Si irrita facilmente, anche in occasioni o per stimoli che non dovrebbero essere provocatori Si irrita solo se provocato e se gli vengono rivolte domande indiscrete No, è sempre calma La persona è fisicamente irrequieta? Si, è incapace di stare fermo anche per brevi periodi di tempo o cammina incessantemente E molto irrequieto: non riesce a stare seduto, contorce le mani, tocca in continuazione gli oggetti a portata di mano Si agita, gesticola, ha difficoltà nel mantenere fermi mani e piedi e tocca continuamente vari oggetti La persona non mostra alcun segno di irrequietezza motoria;
ALTRE INFORMAZIONI SOCIALI Autonomia nelle attività strumentali Autonomo Riceve aiuto Non in grado 1 Uso del telefono 2 Fare acquisti 3 Cucinare 4 Pulizia della casa 5 Fare il bucato 6 Spostarsi con i mezzi 7 Assumere farmaci 8 Maneggiare denaro L anziano esce di casa? SI ( solo accompagnato) NO Altre notizie utili al ricovero Consenso del richiedente il ricovero per il trattamento dei dati personali (art. 10 legge 675/96) Il sottoscritto., ai sensi dell art. 10 della legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali sopra indicati al solo scopo dell inserimento presso una RSA del territorio dell ASL Monza e Brianza Data. Firma Riservato alla Struttura Operatore che accoglie la richiesta.... Note
DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA INFORMAZIONI SANITARIE (a cura del medico curante) Cognome e nome della persona Nato/a il a Data Compilazione Patologie cardiache Ipertensione arteriosa Patologie vascolari Patologie respiratorie Vista, udito, naso, gola, laringe Apparato gastroenterico superiore Apparato gastroenterico inferiore Patologie epatiche Patologie renali Altre patologie genito-urinarie Patologie presenti e giudizio di gravità 1 2 3 4 5 Assente Lieve Moderato Grave Molto grave Sistema muscolo-scheletrico e Cute Patologie neurologiche centrali e periferiche (escluse le demenze) Patologie endocrino-metaboliche (incluso infezioni, sepsi e stati tossici) Patologie psichiatrico-comportamentali (incluse le demenze) Problemi clinici prevalenti Terapia farmacologica in corso.. Allergie a farmaci.
Anomalie del comportamento Ansia Depressione Deliri o allucinazioni Agitazione psico-motoria diurna Agitazione psico-motoria notturna Deambulazione incessante Affaccendamento afinalistico Inversione del ritmo sonno-veglia Aggressività Urla, lamentazioni, vocalizzazioni ripetitive Altre informazioni sanitarie Alimentazione artificiale Disfagia Altri disturbi della deglutizione Nutrizione artificiale enterale Con sondino naso gastrico Con gastrostomia (PEG) o digiunostomia Nutrizione parenterale totale Terapia dialitica Il paziente è in dialisi? Dialisi peritoneale automatica o manuale Dialisi extracorporea ambulatoriale Assistenza respiratoria E presente insufficienza respiratoria? Ossigeno occasionalmente Ossigeno almeno 6 ore al giorno Ossigenoterapia continua Tracheostomia Ventilazione meccanica invasiva o non invasiva Diabete mellito Il paziente è affetto da diabete mellito? E trattato con la sola dieta Farmaci antidiabetici orali Insulina Lesioni cutanee Il paziente ha ulcere da decubito? Sacrali o trocanteriche Arti inferiori o altre sedi Il paziente ha ulcere vascolari? Continenza vescicale o fecale Presidi per incontinenza Catetere vescicale a permanenza Cateterismo intermittente con Nelaton Enterostomia, colostomia, ureterocutaneostomia Si Si No No Recapiti telefonici del medico curante Timbro e firma del medico