Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER MINORI Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Io sottoscritto Nato a il Indirizzo Telefono Io sottoscritta Nata a il Indirizzo Telefono In qualità di genitori/tutori legali del/la minore Nato/a a il dichiariamo di accettare che nostro/a figlio/a partecipi al Progetto Sport e Salute, avente lo scopo di esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e di intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione dell allontanamento dalla pratica sportiva; di aver ricevuto esaurienti spiegazioni in merito al progetto tramite il foglio informativo;
di aver avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente, comprendere ed eventualmente farci spiegare quanto contenuto nel foglio informativo consegnatoci; di essere consapevoli che la partecipazione è volontaria; che i dati raccolti sono strettamente riservati e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità indicate nel progetto ai sensi del d.lgs. 196/2003 e successive modificazioni e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani; i dati raccolti saranno quindi presentati e diffusi in sedi scientifiche o altre sedi in forma rigorosamente anonima; che è nostro diritto avere accesso alla documentazione che riguarda la partecipazione di nostro/a figlio/a alla ricerca; che una copia del foglio informativo rimarrà in nostro possesso; che per ogni problema o per eventuali ulteriori informazioni potremo rivolgerci a: Prof. Paolo Canavese, tel. 335 14 99 824 Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel. 338 72 66 750 Dr Federica Paschetta, tel. 338 10 40 265 Dr Stefano Grasso, tel. 327 62 97 829 Pertanto, ACCONSENTIAMO LIBERAMENTE, SPONTANEAMENTE E IN PIENA COSCIENZA CHE NOSTRA/O FIGLIA/O PARTECIPI AL PROGETTO PROPOSTOCI. Dichiariamo inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento e senza fornire motivazione alcuna. Data Firma della madre (o chi ne fa le veci) del partecipante Data Firma del padre (o chi ne fa le veci) del partecipante
Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet FOGLIO INFORMATIVO Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Scopo dello studio In Italia, oltre 23 milioni 300 mila persone dichiarano di non praticare sport (41% della popolazione). L'adolescenza è un periodo di forte abbandono della pratica sportiva. Una regolare attività fisica è associata ad un minor rischio di sviluppare in età adulta sovrappeso e obesità, malattie cerebrovascolari e/o cardiovascolari, disturbi d ansia e depressione. Scopo dello studio è dunque esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione del dropout. Cosa comporta la partecipazione allo studio Lo studio è rivolto agli studenti delle classi II, III e IV della scuola secondaria di secondo grado, ai genitori dei partecipanti ed agli insegnanti di Educazione Fisica delle classi coinvolte. La partecipazione allo studio prevede la disponibilità da parte dei partecipanti a rispondere ad alcuni questionari implementati on line e a frequentare presso i locali della scuola un corso formativo-esperienziale per la promozione dell attività sportiva. La partecipazione allo studio non comporta alcun costo per il partecipante, né alcuna
remunerazione. Inoltre, la partecipazione allo studio comporta benefici diretti per il partecipante come fruitore di un corso formativo-esperienziale per la promozione dell attività sportiva e non comporta rischi per la sua salute fisica e psicologica. Diritti del partecipante La persona coinvolta è libera di non partecipare allo studio o di interrompere la sua partecipazione senza preavviso o motivazione. Si precisa che i dati relativi ai partecipanti verranno utilizzati con le finalità indicate, resi anonimi e trattati in ottemperanza alla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n.196 del 30/06/2003) e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani. I risultati dello studio potranno essere richiesti dal partecipante. Per ulteriori informazioni su questo studio il partecipante potrà rivolgersi a: Prof. Paolo Canavese, tel. 335 14 99 824 Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel. 338 72 66 750 Dr Federica Paschetta, tel. 338 10 40 265 Dr Stefano Grasso, tel. 327 62 97 829 Considerazioni etiche Il protocollo di questo studio è stato redatto in conformità alle Norme di Buona Pratica Clinica dell Unione Europea e alla revisione corrente della Dichiarazione di Helsinki.
Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet MODULO DI CONSENSO INFORMATO Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Io sottoscritto Nato a il Indirizzo Telefono In qualità di (barrare la voce interessata): studente maggiorenne genitore insegnante di Educazione Fisica dichiaro di accettare di partecipare al Progetto Sport e Salute, avente lo scopo di esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e di intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione dell allontanamento dalla pratica sportiva; di aver ricevuto esaurienti spiegazioni in merito al progetto tramite il foglio informativo; di aver avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente, comprendere ed eventualmente farmi spiegare quanto contenuto nel foglio informativo consegnatomi; di essere consapevole che la partecipazione è volontaria;
che i dati raccolti sono strettamente riservati e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità indicate nel progetto ai sensi del d.lgs. 196/2003 e successive modificazioni e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani; i dati raccolti saranno quindi presentati e diffusi in sedi scientifiche o altre sedi in forma rigorosamente anonima; che è mio diritto avere accesso alla documentazione che riguarda la mia partecipazione alla ricerca; che una copia del foglio informativo rimarrà in mio possesso; che per ogni problema o per eventuali ulteriori informazioni potrò rivolgermi a: Prof. Paolo Canavese, tel. 335 14 99 824 Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel. 338 72 66 750 Dr Federica Paschetta, tel. 338 10 40 265 Dr Stefano Grasso, tel. 327 62 97 829 Pertanto, ACCONSENTO LIBERAMENTE, SPONTANEAMENTE E IN PIENA COSCIENZA A PARTECIPARE AL PROGETTO PROPOSTOMI. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento e senza fornire motivazione alcuna. Data Firma del partecipante