GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI SECONDO LIVELLO

GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI SECONDO LIVELLO Dott.ssa Ellena Pioli Responsabile U.F. SerT Lucca Lucca 13/03/2009

Introduzione Procedure Accertative di Secondo Livello : - Accertamenti sanitari per stabilire la diagnosi eseguiti dai medici specialisti del SerT - Accertamenti tossicologici di laboratorio da eseguirsi presso il Laboratorio di Tossicologia Forense della AOU Pisa - Gli accertamenti clinici di secondo livello prevedono almeno n.2 visite del lavoratore al SerT. - Gli accertamenti tossicologici vengono eseguiti su urine (minimo n.3 prelievi) o matrice cheratinica (capello/pilizio)

Introduzione Gli accertamenti clinici e tossicologici di II livello non devono svolgersi possibilmente oltre i 30 giorni dal momento della prima visita SerT. I SerT sono preposti a verificare l eventuale stato attuale di tossicodipendenza del lavoratore, già risultato positivo agli accertamenti tossicologici di primo livello e a tal fine, utilizzeranno gli elementi valutativi indicati nell Accordo Stato Regioni/2008, DGRT n.868/2008 e DGRT n.5735/2008.

Introduzione Sono sottoposti a questi accertamenti: - Lavoratori risultati positivi agli accertamenti tossicologici di I Livello - Lavoratori per i quali il medico competente ha rilevato dati clinico anamnestici di uso di sostanze

Percorso Valutativo Il Medico Competente provvede a : - prenotare la prima visita per il medico specialista del SerT (Ufficio Libera Professione) - inviare la richiesta all Ufficio Libera Professione indicando generalità e recapito del lavoratore, tipologia dell accertamento richiesto, i propri recapiti, ragione sociale, indirizzo e partita IVA della Ditta - far pervenire al medico specialista SerT eventuali note anamnestiche, terapie farmacologiche e gli esiti degli esami di laboratorio del lavoratore ( Modello n.1- Schema di invio da parte del Medico Competente per gli accertamenti di secondo livello)

Percorso Valutativo Il medico specialista SerT provvede a: -accertare l identità del lavoratore ( documento di identità con foto in corso di validità) -verificare la conformità della richiesta e reinviare il lavoratore al medico competente nell eventualità di richieste non conformi, da integrare o modificare. -provvedere a informare il medico competente quando un lavoratore non si presenti agli accertamenti programmati, tramite telefono e fax, nel più breve tempo possibile

Percorso Valutativo Visita medica comprende: Esame medico legale Clinico-documentale Clinico-anamnestico Psicocomportamentale Clinico-obiettivo Prescrizione esami su matrice biologica ( urine/matrice cheratinica) FINALITA : - definire la presenza o l assenza di uno stato di dipendenza attuale - definire tipologia, modalità d assunzione, frequenza dell eventuale uso di sostanze - Proporre un appropriato percorso di cura e riabilitazione (art.124 DPR n.309/90)

Percorso valutativo Prima Visita Medica Il medico SerT: - richiede al lavoratore di autocertificare di essere stato o meno sottoposto a trattamenti sociosanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche o private, a soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso o di ricovero per il trattamento di patologie correlate all abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope o a precedenti trattamenti medico-legali. L autocertificazione conterrà esplicito riferimento alla consapevolezza delle sanzioni penali,nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000. - prescrive gli esami di laboratorio di II livello, ( almeno 3 esami urine o esame del capello/pilizio + 1 esame urine) in base alle necessità cliniche riscontrate - accerta la presenza di eventuali segni di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, sintomi fisici o psichici di uno stato di intossicazione o astinenza in atto

Percorso Valutativo Valutazione abbreviata e finale e visita successiva alla prima Il medico SerT: -certifica la diagnosi,riportando se sono o meno soddisfatti, allo stato attuale, i criteri di presenza/assenza di dipendenza, in base all ICD 10 ( Allegato C della DGRT n.5735/2008) -se i criteri di dipendenza dell ICD10 non sono soddisfatti riporta nelle note della certificazione gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello che non abbiano esitato nella diagnosi di dipendenza (monitoraggio individualizzato per almeno 6 mesi da parte del medico competente) - invia al Medico Competente la certificazione assieme a una copia degli esami di laboratorio effettuati

Percorso Valutativo In caso di diagnosi di dipendenza il lavoratore dovrà sottoporsi a programma terapeutico-riabilitativo individualizzato il cui esito positivo(remissione completa) sarà certificato dal medico SerT Se i criteri diagnostici per dipendenza non sono soddisfatti, il lavoratore ( può/deve) essere sottoposto a specifico monitoraggio individualizzato per almeno 6 mesi dal medico competente

Articolo124 DPR n.309/90 I Lavoratori di cui viene accertato lo stato di tossicodipendenza i quali intendono accedere ai programmi terapeutici e di riabilitazione presso i servizi sanitari delle unità sanitarie locali., se assunti a tempo indeterminato hanno diritto alla conservazione del posto di lavoro per il tempo in cui la sospensione delle prestazioni lavorative è dovuta all esecuzione del trattamento riabilitativo e, comunque,per un periodo non superiore ai tre anni

Alcune Criticità. 1. I criteri diagnostici 2. L esame psicocomportamentale 3. La ricerca della Buprenorfina 4. Analisi sulla matrice cheratinica

Criteri Diagnostici ICD10 (Organizzazione Mondiale della Sanità) Sindrome di Dipendenza ( F1.x2) condizione caratterizzata da un insieme di fenomeni comportamentali, cognitivi fisiologici che si manifestano dopo l uso ripetuto di una sostanza (o classe di sostanze) e includono: 1. Forte desiderio e compulsione ad assumere la sostanza 2. Incapacità a controllare il comportamento di assunzione (assunzione in grandi quantità o per un periodo più lungo di quanto programmato, desiderio persistente, sforzi senza successo di ridurre o controllare l uso) 3. Comparsa di una sindrome di astinenza 4. Aumentata tolleranza 5. Priorità attribuita all uso della sostanza rispetto alle altre attività e obblighi 6. Persistenza dell uso nonostante una chiara evidenza di conseguenze dannose

Criteri Diagnostici ICD10 La diagnosi può essere specificata con le seguenti codifiche: F1.x 20 Attualmente in astinenza F1.x 200 Remissione iniziale: assenza per almeno un mese,ma per meno di 12 mesi,dei criteri per dipendenza F1.x 201 Remissione parziale :non sono soddisfatti pienamente i criteri per Dipendenza per un periodo di 12 mesi o più F1.x 202 Remissione completa: assenza per un periodo di 12 mesi o più dei criteri per dipendenza.. F1.x 21 in astinenza ma in ambiente protetto ( es. Comunità Terapeutica, carcere) F1.x 22 attualmente in regime di mantenimento ( terapie sostitutive) F1.x 23 attualmente in astinenza, ma in trattamento con sostanze avversive o bloccanti ( naltrexone, disulfiram) F1.x 24 dipendenza attiva ( sta usando la sostanza)

Criteri Diagnostici ICD10 Diagnosi di Dipendenza Attuale presenza dei comportamenti o dei sintomi precedentemente elencati nei 12 mesi precedenti l intervista USO DANNOSO Modalità d uso della sostanza psicoattiva che sta causando danno alla salute. Il danno può essere somatico o psichico (riduzioni delle capacità di giudizio o disturbi del comportamento), è continuato per almeno un mese o si è verificato ripetutamente durante un periodo di 12 mesi e il quadro non soddisfa i criteri per nessun altra sindrome psichica o comportamentale legata all uso della sostanza nello stesso periodo di tempo ( con eccezione dell intossicazione acuta)

Criteri Diagnostici-Criticità Nell Accordo Stato-Regioni è richiesto allo specialista del SerT di integrare i criteri diagnostici del DSM che sono simili ma non identici all ICD 10. Per la Dipendenza il DSM IV specifica che vi è una modalità maladattiva di uso della sostanza che conduce a menomazione o disagio clinicamente significativo, l ICD 10 indicano un mese di durata o ripetuti episodi entro un periodo di 12 mesi. Per l Abuso nell ICD 10 i criteri sono meno specifici di quelli del DSM e vengono riportati come Uso Dannoso; nel DSM IV i criteri si focalizzano sulle conseguenze sociali (come l uso in condizioni rischiose,presenza di problemi legali e interpersonali, etc.) I criteri dell Uso Dannoso sono più utili dal punto di vista interculturale

Criticità La ricerca della buprenorfina nelle urine, a differenza del metadone, non è richiesta con i test immunochimici per lo screening di primo livello,né di secondo livello (Delibera GRT n. 868 comma 3.3). La buprenorfina, al pari del metadone, viene utilizzata come terapia sostitutiva.

Criticità Analisi Matrice cheratinica ( capello o pelo): Fornisce indicazioni circa l esposizione cronica o ripetuta del soggetto a sostanze stupefacenti o psicotrope, 4-6 mesi antecedentemente al prelievo per il capello ( della lunghezza definita di 5 cm), almeno 12 mesi per il pelo pubico. Se l esame è negativo la conclusione diagnostica è non uso di sostanze,se è positivo c è il problema della contaminazione ambientale,possibile fonte di contestazioni.

Valutazioni capacità di reattività e cognitiva in generale Mini Mental State Examination ( MMS): - Durata di somministrazione 5-10 minuti - Indagare livello culturale e deficit uditivi, visivi,scrittura,lingua - Punteggio nella norma tra 24-31, tabelle in base all età Weschler Adult Intelligence Scale ( WAIS) Prototipo degli strumenti di valutazione delle funzioni mentali, è complesso che valuta l intelligenza, il deterioramento mentale, esplora la comprensione verbale,la strutturazione spaziale,l attenzione, la concentrazione e il pensiero logico.

PERSISTENZA SOSTANZE URINE AMFETAMINE MDMA COCAINA METADONE BUPRENORFINA EROINA CANNABINOIDI 24-96 ore 24-120 ore 24-48 ore 7-9 giorni 96 ore 48 ore 21 giorni

Effetti funzioni cognitive Oppiacei Metadone Buprenorfina Cocaina Amfetamine MDMA Cannabinoidi LSD e altre sostanze o le BDZ ( problema della politossicodipendenza).

Metadone Buprenorfina e Performance Cognitive Non esiste ancora una letteratura sufficientemente esaustiva. -Gli studi sul metadone, pur dimostrando che il farmaco diminuisce la qualità delle prestazioni cognitive, sono spesso inficiati dal fatto che non sono state prese in considerazioni variabili come l effetto addizionale delle sostanze d abuso assunte insieme,comorbidità psichiatrica,condizionamenti ambientali. Il limitato numero di esperienze condotte sul campo dell impairment cognitivo indotto dai farmaci agonisti degli oppiodi non permette attualmente di esprimere posizioni certe e definitive. Necessitano ulteriori studi.( Ferdico, 2008)

Metadone Buprenorfina e Performance Cognitive Le modificazioni delle prestazioni cognitive nei soggetti in trattamento con metadone costituiscono un filone di ricerca neuropsicologica dagli anni 70. Studi recenti ( Mintzer e Stitzer, 2002,2005) che consideravano un ampio range di parametri neuropsicologici ha evidenziato un rallentamento delle performance( peggioramento del decision making, alterazioni della memoria e metamemory performance che comprende capacità attentive,coordinazione delle funzioni cognitive in compiti multipli, pianificazione e monitoraggio delle correttezza dei compiti), soprattutto se il metadone è associato all uso di BDZ. Gli studi su Buprenorfina e funzioni cognitive sono iniziati negli anni 90 e hanno evidenziato un basso impatto sulle funzioni cognitive anche ad alte dosi(velocità psicomotoria,percezione del tempo,flessibilità concettuale,attenzione focalizzata,memoria di lavoro, memoria a lungo termine e metamemory).

DROGHE E GUIDA / 1 Dagli inizi degli anni 90 le ricerche epidemiologiche e il monitoraggio dei consumi di sostanze hanno rilevato molti cambiamenti -Agli inizi degli anni 90 flessione lieve del consumo di Eroina, aumento del consumo di THC, aumento dei consumatori fra i giovani - Dal 95 aumenta il consumo di cocaina, amfetamine, ecstasy - Cresce il fenomeno del poliabuso di sostanze illegali (specie insieme a alcol, benzodiazepine, viagra) e persiste l alto consumo di THC - Compaiono sul mercato illegale sostanze tradizionalmente usate nei Paesi Extracomunitari

DROGHE e GUIDA / 2 - Col potenziamento dei servizi di cura aumenta l utenza in carico e la prescrizione assunzione dei farmaci sostitutivi ( metadone, buprenorfina) - La spinta terapeutica verso l integrazione sociale dell utenza ha creato aumento della necessità di mobilità - La patente di guida è divenuta strumento fondamentale per il reinserimento sociale

DROGHE E GUIDA / 3 Eroina Cocaina Cannabis Amfetamin a assunta per via nasale, IM, EV assunta per via nasale, IM, EV fumata da sola, con tabacco o in pipe assunta per via orale Potente euforia dopo l assunzione cui segue uno stato di rilassamento/sopore Breve e intensa sensazione di piacere cui segue aumento di stima e valutazione di sè Secchezza fauci, midriasi, alterazioni dei sensi,segue una fase di eccitazione sensitiva e Aumento motoria dell attenzione e resistenza fisica,esaltazione dell umore, euforia, aggressività, tendenza a

DROGHE e GUIDA / 4 Allucinogeni Percezioni di allucinanti fantasmagorie, delirio, alterazione del giudizio,stato confusionale Ecstasy Eccitamento, potenziamento e alterazione delle sensazioni e percezioni, depersonalizzazione, a volte psicosi

Eroina e Guida INTOSSICAZIONE ACUTA Induce sonnolenza e altera la concentrazione, la capacità di coordinazione motoria, riduce il livello di attenzione, rallenta i riflessi (es. tempo di frenata) ASTINENZA Disforia, agitazione, tremori, dolori agli arti. Negli studi sperimentali e dai dati sul campo si osserva che la pericolosità è più legata alla situazione di astinenza. Il numero di incidenti attribuiti all eroina è inferiore a quello dell alcol

Cocaina e Guida La sensazione soggettiva di aumento delle capacità porta a sottovalutare le conseguenze di comportamenti rischiosi (sorpassi azzardati, attraversamento di un incrocio con semaforo rosso ) La scomparsa dell effetto euforico dà luogo a sonnolenza, incapacità di concentrazione, rallentamento dei riflessi.. Anche una piccola dose è pericolosa Problema emergente è l uso con altre sostanze ( alcol, BDZ, eroina) Sta aumentando il numero di incidenti stradali sotto effetto di cocaina insieme ad altre sostanze

Allucinogeni e Guida Momenti di depressione si alternano all euforia e compromettono la guida Allucinazioni e alterata percezione della realtà inducono a sottovalutare il pericolo e a frenare per ostacoli inesistenti Riduzione della capacità di valutare le distanze, la velocità, e dei tempi di reazione Le allucinazioni ( flashback) compaiono anche a mesi di distanza dall assunzione Non ci sono ancora molti studi sugli effetti alla guida

Ecstasy e Guida Euforia e eccitazione, mancanza del senso di fatica, annullamento del bisogno di dormire inducono a sottovalutare situazioni di pericolo (non fermarsi allo stop livello ) I possibili effetti allucinatori e i disturbi della percezioni alterano il senso delle distanze, la velocità, la visibilità laterale ( visione a tunnel), aumentano la sensibilità all abbagliamento nella guida notturna ( di sera, nelle gallerie ) e rallentano i tempi di reazione Studi in Svizzera, Francia, Gran Bretagna dimostrano alto numero di decessi correlati all uso della sostanza da sola e associata a THC, alcol.

Cannabis e Guida / 1 Dopo un ora dall assunzione si è portati a sopravvalutare le proprie capacità e a sottovalutare le situazioni di pericolo Si ha alterazione della coordinazione motoria,della percezione del tempo e dell attenzione A dosaggi moderati la percezione più acuta dei contorni, dei colori e della profondità riduce la performance di guida Ad alti dosaggi provoca allucinazioni che possono portare a frenare all improvviso di fronte a un ostacolo inesistente

Cannabis e Guida / 2 Scarsa correlazione fra concentrazione nel sangue di THC e grado di difficoltà alla guida: si riscontrano alterazioni dopo un ora dall assunzione, quando la concentrazione nel sangue è molto bassa: quindi un esame negativo al THC non implica che la sostanza non sia implicata nell incidente stradale Le alterazioni nella guida perdurano anche a distanza di 12-24 ore dall assunzione Le alterazioni sono maggiori se THC è assunta con alcol Non vi sono ancora dati epidemiologici sufficienti, anche se c è aumento nei reperti di incidenti stradali mortali

Amfetamine e Guida Il senso di euforia induce a sottovalutare situazioni di pericolo ( es. guida a forte velocità in centro abitato) La difficoltà di concentrazione può influenzare la capacità di valutazione delle distanze ( sorpasso azzardato) Può provocare uno stato di stress psicofisico con successivo crollo e colpo di sonno L incidenza dell abuso fra guidatori in Europa è bassa

METADONE e GUIDA Nei soggetti non tolleranti provoca alterazioni nella guida Sarebbe meglio suggerire ai soggetti all inizio del trattamento di non guidare per un mese Nei soggetti tolleranti e in trattamento terapeutico non si hanno alterazioni alla guida ( Kelley,1978,Chesher,1989, Robinson, 1985, Nida, 1994, Luzzago,2001) anche con dosi elevate ( 120 mg/die) La buona capacità alla guida nei soggetti in trattamento metadonico è più legata alle caratteristiche di personalità

BUPRENORFINA e GUIDA Valgono le stesse considerazioni fatte rispetto al Metadone Studio di Soyka e coll., 2004: minori alterazioni della performance psicomotoria e della abilità alla guida rispetto al metadone legate alle caratteristiche del farmaco

BENZODIAZEPINE e GUIDA Provocano sonnolenza che diminuisce con la tolleranza Influiscono meno sulle performace alla guida le BDZ a breve emivita I rischi riguardo alla guida sono evidenti per soggetti con età > 65 anni se le BDZ sono assunte a lungo e ad alte dosi Il rischio aumenta, indipendentemente all età,soprattutto nella prima settimana di inizio della terapia

CONCLUSIONI La sostanza più studiata in rapporto alla guida è l alcol E necessario raccogliere dati su incidenti e droghe e nuovi stili di consumo Sono necessarie Campagne Informative per i consumatori che segnalino la pericolosità di alcol, sostanze stupefacenti e farmaci alla guida