ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma FEGATO
ANATOMIA E il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistro Modello segmentario: I-VIII I: lobo caudato, IV: lobo quadrato II-III: lobo sinistro V-VI-VII,VIII: lobo destro
Anatomia segmentaria del fegato
METODICHE DI STUDIO RX DIRETTO ADDOME ECOGRAFIA TC RM ARTERIOGRAFIA SELETTIVA DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA
ESAME DIRETTO ALTERAZIONI DI VOLUME TRASPARENZE PATOLOGICHE: interpositio colica, aerobilia,ascesso, suppurazione cisti da echinococco OPACITA PATOLOGICHE: calcoli, cisti da echinococco, vasali, cisticercosi
ECOGRAFIA Tecnica di prima istanza nello studio del fegato Sonde da 3,5 MHz Accesso: sottocostale e intercostale Esplorazione ostacolata: meteorismo, obesità, steatosi marcata Agoaspirato eco-guidato
TC Complementare all ecografia, valori di densità: 45-70 UH Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato ev Acquisizione spirale: addome completo nello spazio di una singola apnea: riduzione degli artefatti Agoaspirato TC-guidato
RM Utile nella caratterizzazione delle lesioni focali Artefatti: da respirazione, da pulsazione cardiaca Parenchima epatico: bassa intensità in T1 media in T2
Anatomia angio-tc del fegato
ANGIOGRAFIA Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di lesione focale Interventi terapeutici altamente selettivi: chemioembolizzazione, TIPS
SCINTIGRAFIA Di grande importanza in passato Studio funzione epatocitaria Caratterizzazione dell iperplasia nodulare focale Radiofarmaci: Tc solfuro colloidale, acido imminodiacetico, GR marcati con Tc (lesioni angiomatose) PET
PATOLOGIA EPATICA LESIONI FOCALI: angioma, cisti e cisti echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepatico LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi, emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie infiltranti IPERTENSIONE PORTALE
CISTI CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, spesso interessamento epato-renale-pancreatico Complicanze: emorragia, sovrainfezione FEGATO POLICISTICO: malattia policistica epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegato Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e. RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2
CISTI DA ECHINOCOCCO Echinococcus granulosus e alveolaris Pericistio: tessuto di granulazione proprio dell organismo ospite Endocistio: proprio del parassita Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistio
TC: cisti di echinococco calcifica US: cisti epatica semplice
EMANGIOMA Più frequente tumore benigno del fegato (7% popolazione adulta) Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibroso Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: enhancement centripeto di tipo globulare RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2 Scintigrafia: emazie marcate con tecnezio
CAPILLARY PATTERN CAVERNOUS PATTERN
Ecografia epatica: lesione iperecogena (angioma)
EMANGIOMA CAPILLARE CT
EMANGIOMA CAVERNOSO CT Fase arteriosa Fase porto-venosa Fase tardiva
ANGIOMA EPATICO smc 20 40 mdc
ADENOMA Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepatiche Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione maligna Aspetto simile all FNH, struttura non omogenea per la presenza di complicanze, area fredda alla scintigrafia con Tc solfuro colloidale
ADENOMA
FNH FF>MM, Lesione unica>90%, 3-5 decade Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice scar centrale Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafia funzionale delle vie biliari: area calda
FNH
ASCESSI ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumatica Diagnostica per immagini: area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritoneale Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.
a TC: ascesso epatico
ASCESSO EPATICO
PATOLOGIA TRAUMATICA La TC è l indagine d elezione per definire presenza ed estensione della lesione Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune di aumentata densità (focolai emorragici intralesionali Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto al parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciforme adiacente alla glissoniana, compressione del parenchima Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata di estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due margini opposti del fegato (frattura)
HCC Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5-7 decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up ecografico semestrale Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).
HCC Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, aumento dell alfa-fetoproteina Diagnostica per immagini Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena TC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensa in fase portale Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula in fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) RM: bassa intensità in T1 alta in T2 Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epatoportali Agoaspirato eco o TC guidato
HCC RADIOLOGIA INTERVENTISTICA ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, trombosi ed occlusione dei piccoli vasi HCC< 3cm: PEI da sola CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografia segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15 ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da Spongostan. Associazione chemioembolizzazione seguita da alcolizzazione.
TC: epatocarcinoma multifocale 1 3 2 pre 2 post 1. RM: epatocarcinoma 2. Chemioembolizzazione 3. TC: controllo a distanza
HCC
HCC FIBROLAMELLARE 1% dei carcinomi epatici, età<35 anni, fegato non cirrotico, M=F Eco e TC: Calcificazioni e scar centrale simile a quella dell FNH RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre appare iperintenso in T2 nell FNH
HCC FIBROLAMELLARE
METASTASI Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello epatico, generalmente multiple Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammarie DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%) TC: gold standard : aspetto variabile (>> ipodense) RM: ipointense in T1 iperintense in T2 Agoaspirato: consente diagnosi definitiva
METASTASI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO 2 per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza più alta nelle donne Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplastiche Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc dimostra c.e. tardivo legato all intensa reazione desmoplastica
ALTRE NEOPLASIE CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA SARCOMI LINFOMI EPATOBLASTOMA
STEATOSI Definizione: infiltrazione grassa del parenchima epatico Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia Ecografia: echi intensi: fegato brillante TC: densità epatica<densità splenica RM: assenza di alterazioni rilevabili Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologia focale epatica
AREA DI RISPARMIO IN FEGATO STEATOSICO
CIRROSI Definizione: epatopatia cronica caratterizzata da necrosi parenchimale diffusa, fibrosi e rigenerazione nodulare del parenchima stesso Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm), macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm) Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche ridotte soprattutto a carico del lobo destro, ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobo caudato. Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi portale, ricanalizzazione vene paraombellicali
a TC del fegato: cirrosi epatica
ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite, sindrome da shock tossico, brucellosi Diagnostica per immagini: all ecografia: fegato di dimensioni normali o lievemente aumentate, ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta: dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo. La TC e RM non sono indicate EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma di ferritina ed emosiderina negli epatociti TC: aumentata densità del parenchima epatico NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi, linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da melanoma
IPERTENSIONE PORTALE DEFINIZIONE: pressione ematica all interno della vena porta >30 cm H 2 O per aumento delle resistenze al flusso portale epatopeto Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica. Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami anastomotici loco-regionali: cavernoma portale Epatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni portali), schistosomiasi Post-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco destro
Trombosi della porta