M.I.U.R. UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER L EMILIA ROMAGNA ISTITUTO COMPRENSIVO FRATELLI CERVI Via V. Veneto, 40 NONANTOLA (MO) - Tel. 09/49047-- Fax 09/4696- C.F. 800906 C.M. MOIC8600R e Mail: moic8600r@istruzione.it SCHEDA PER LA DETERMINAZIONE DEL PUNTEGGIO PER L AMMISSIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA DON MILANI DON A.P.ANSALONI DON A. BECCARI Compilare ogni voce del modulo. In caso di compilazione parziale la scuola non si ritiene obbligata a richiamare la famiglia per completare la documentazione. Ogni voce omessa comporterà la mancata attribuzione del punteggi e ogni falsa dichiarazione comporterà l eliminazione dalla graduatoria. Il/la sottoscritto/a in qualità di : padre madre tutore Nel richiedere l iscrizione di _ nato a il cittadinanza _ DICHIARA In base alle norme vigenti sullo svolgimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, le seguenti informazioni: cognome del papà _nome indirizzo n. tel. cell._cell. cognome della mamma _nome indirizzo n. tel. cell._cell. cognome-nome del fratello/sorella cognome-nome del fratello/sorella _ cognome-nome del fratello/sorella _
Sez. NOTIZIE SUL BAMBINO Si No Punteggio attribuito Ha una certificazione di handicap? (da documentare) di diritto E seguito dai servizi sociali? (da documentare) di diritto Proviene dall asilo nido di:. 8 Conosce la lingua italiana? (per gli stranieri) Ha fratelli che frequentano la Scuola dell infanzia Statale: Sez. NOTIZIE SUL NUCLEO FAMILIARE Si No Punteggio attribuito Nel nucleo familiare sono presenti entrambi e genitori? Nel nucleo familiare è presente un solo genitore? Indicare quale: (presentare stato di famiglia) Sono presenti fratelli / sorelle del bambino? n._dal 0 a 6 anni n._da 7 a anni n._da a 6 anni n._oltre i 6 La madre è in attesa di un altro figlio? (da documentare) Vi sono conviventi o membri della famiglia che necessitano di assistenza continua? (da documentare) 0 0 0
Sez. NOTIZIE SUI GENITORI Si No Punteggio attribuito MADRE Casalinga 0 Disoccupata (da documentare con certificato rilasciato da non più di un mese dal Centro per l Impiego di Modena) Da documentare con certificato del datore di lavoro o autocertificazione in caso di lavoro proprio. Occupata in qualità di: Presso la ditta Con sede Orario di lavoro Tempo pieno. Part-time Altro (stagionale ).. 8 PADRE Casalingo 0 Disoccupato (da documentare con certificato rilasciato da non più di un mese dal Centro per l Impiego di Modena) Da documentare con certificato del datore di lavoro o autocertificazione in caso di lavoro proprio. Occupata in qualità di: Presso la ditta Con sede Orario di lavoro Tempo pieno. Part-time Altro (stagionale ).. 8
Sez. 4 NOTIZIE SUI NONNI Si No Punteggio attribuito Nonna materna Occupata (da documentare) Deceduta 4 Pensionata residente Nonno materno Occupato (da documentare) Deceduto 4 Pensionato residente Nonna paterna Occupata (da documentare) Deceduta 4 Pensionata residente Nonno paterno Occupato (da documentare) Deceduto 4 Pensionato residente
Sez. NOTIZIE RISERVATE Notizie particolari e/o riservate che si ritiene opportuno fornire e che saranno soggette a valutazione discrezionale da parte della Commissione:.... ) Le dichiarazioni rese ai sensi della Legge /68 come modificata e reintegrata dalla L. 7/97 saranno soggette a verifiche a campione. ) Ai sensi dell art. D.L. 0/06/00 n. 96 i dati personali saranno utilizzati esclusivamente ai fini della formazione della graduatoria di ammissione alla scuola dell infanzia. ) Ci si può iscrivere ad una sola scuola dell infanzia: la doppia iscrizione alla scuola Statale e alla scuola Paritaria comporta la cancellazione dalla graduatoria. NONANTOLA firma SI AVVISA CHE: - IL 0 marzo 0 USCIRA LA GRADUATORIA PROVVISORIA - CINQUE GIORNI PER EVENTUALI RICORSI DAL -0-0 - IL 6 aprile 0 USCIRA LA GRADUATORIA DEFINITIVA