Sindrome del tunnel carpale

Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco POLSO E MANO Prof.ssa Florence Di Muro Sindrome del tunnel carpale Il tunnel carpale è uno spazio osteofibroso rigido (delimitato dalle ossa del carpo in profondità e dal legamento trasverso in superficie) che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso La Sindrome del tunnel carpale è dovuta a una compressione del nervo mediano all interno del suddetto spazio anatomico Lo spazio a disposizione del nervo è limitato dalla presenza in esso anche dei tendini dei flessori 1

Nervo mediano C 6 -C 8, T 1 Nervo mediano Legamento carpale trasverso Nervo mediano 2

Territori di distribuzione del nervo mediano Sindrome del tunnel carpale È la neuropatia periferica (da intrappolamento o compressione) più comune Capita più frequentemente in età adulta o avanzata, (oltre i 40 anni, con un età media di 54 anni) Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini 3

Eziologia Acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia Cronica (di solito idiopatica); altre cause includono: Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del palmare profondo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale 4

Eziologia Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Eziologia Si combinano fattori anatomici, fattori traumatici (occupazioni particolari) e fattori patologici vari da caso a caso (acromegalia, mixedema, obesità, ecc.) sono più colpite le donne di età media e particolarmente le gravide 5

Clinica Inizialmente disturbi sensitivi: dolori, parestesie e difetto di sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano (prime tre dita della mano) I dolori prevalgono durante la notte (per flex/est prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino?) e quando le braccia sono tenute pendenti lungo il corpo Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano Anche le condizioni che influenzano l equilibrio dei liquidi (gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi) possono essere fattori predisponenti La sindrome associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente Clinica I difetti motori consistono in un atrofia ed una debolezza dei muscoli dell eminenza tenar, particolarmente dell abduttore breve del pollice (che occupa la parte più laterale dell eminenza) La pressione sul polso può scatenare il dolore e le parestesie (segno di Tinel) Attività della vita quotidiana come guidare un automobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina, spesso aggravano i sintomi 6

Valutazione Manovre di provocazione dei sintomi Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Esami elettrodiagnostici Grado della sindrome (dinamico, leggero moderato, grave) Diagnosi differenziale Manovre di provocazione dei sintomi Segno di Tinel Con un martelletto o un dito si percuote leggermente il nervo sul suo decorso (al polso) Il test è positivo se il paziente lamenta sintomatologia dolorosa, parestetica, nei distretti distali 7

Manovra o Segno di Phalen Consiste nella flessione completa (e forzata) del polso per circa 30-60 secondi Tale manovra determina una compressione delle strutture comprese all interno del tunnel carpale È positiva quando compaiono parestesie e/o dolore nel territorio di distribuzione del mediano Tanto più breve è il tempo necessario per ottenere la comparsa dei segni, tanto più grave è l intrappolamento Gellman et Al (1986): questa è la più sensibile (75%) delle manovre di provocazione dei sintomi Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein; percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar 8

Esami elettrodiagnostici È un utile complemento alla valutazione clinica, ma non sostituisce la necessità di un anamnesi e di una visita accurate Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie Il criterio per la positività per una STC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s Trattamento conservativo Trattamento di prima scelta FANS per controllare l infiammazione Iniezioni di cortisone nel canale carpale, non direttamente sul nervo mediano Terapia fisica Ricercare e curare eventuali malattie sistemiche sottostanti (es: diabete, artrite reumatoide, ipotiroidismo) Uso di splint (tiene il polso in posizione neutra, o in leggera estensione; indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente) Modificazioni dell attività 9

Trattamento chirurgico Indicazioni del trattamento chirurgico: Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive Potenziali di fibrillazione all elettromiografia Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate Chirurgia aperta miniinvasiva Obiettivi della liberazione del tunnel carpale: Decompressione del nervo Miglioramento dell escursione Prevenzione di un danno progressivo del nervo Trattamento post operatorio Trattamento della cicatrice (US, massaggio di scollamento, silicone) Recupero dell articolarità (dita e polso) Recupero della forza Esercizi di presa/pinza (Terapia occupazionale) 10

Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo Sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare Fratture dello scafoide Fratture dello scafoide Le complicanze comprendono: mancata o cattiva consolidazione, (che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore, riduzione del ROM e della forza) e artrosi radiocarpica precoce L arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l irrorazione dall interossea, l unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide, che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare 11

Esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per iperestensione e inclinazione radiale del polso per lo più in giovani maschi attivi Di solito, il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica, meno spesso sulla tuberosità distale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo Indagini diagnostiche Radiografie (proiezioni anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclinazione ulnare) ma a volte è difficile valutarlo, per la sua posizione obliqua nel polso RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture dello scafoide già due giorni dopo il trauma Se non è disponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint Se la diagnosi è ancora dubbia, è indicata una TC 12

Valutazione della frattura La valutazione della scomposizione della frattura dello scafoide è cruciale per il trattamento Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a 60, un angolo radio-semilunare superiore a 15 o un angolo intrascafoideo superiore a 35 Trattamento conservativo Le fratture non scomposte possono essere trattate (e quasi sempre guariscono) con un immobilizzazione in gesso Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso (6 settimane di gesso del pollice lungo (a gomitiera), seguito da un minimo di 6 settimane di gesso del pollice antibrachio-metacarpale) La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile 13

Trattamento riabilitativo Gesso lungo Esercizi attivi per il ROM di: spalla, MCF, IFP e IFD Gesso corto Esercizi attivi di flessione, estensione, supinazione e pronazione del gomito Alla rimozione di gesso e/o splint Esercizi cauti passivi e assistiti di flessione ed estensione del polso Esercizi di inclinazione ulnare e radiale del polso Esercizi per il ROM assistiti e cauti attivi della MCF e della IF del pollice Terapia occupazionale (Rinforzo della presa) È indicato Trattamento chirurgico per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate per tutte le fratture scomposte dello scafoide (riduzioni chiuse con filo percutaneo) per le mancate consolidazioni dello scafoide per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un immobilizzazione prolungata (rigidità del polso, atrofia del tenar, ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili, (accettata la fissazione percutanea con viti cannulate) (letteratura americana) 14

Il polso Fratture dell epifisi distale del radio Un trattamento efficace deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa La MCF deve restare libera. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità Riconoscere e trattare precocemente un interessamento del nervo mediano ed evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale Attenzione alla tumefazione della mano (limita i movimenti) 15

Fratture dell epifisi distale del radio Sono frequenti tra gli anziani, soprattutto donne (trattamento basato su: età, qualità dell osso, livello di attività) In un giovane: traumi ad elevata energia (incidenti stradali, cadute da altezze considerevoli o attività sportive) Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a fratture del carpo, lesioni dei legamenti, sindromi acute compartimentali e politraumi Obiettivi Recupero della congruità articolare Guarigione con cattivo allineamento: aumento pressioni sulla superficie della cartilagine articolare, carpo mal allineato, l ulna può impattare con il carpo, l articolazione radioulnare distale può essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi Preservazione della lunghezza del radio spesso ridotta con perdita di congruenza nell articolazione radioulnare distale e difficoltà nella rotazione dell avambraccio Giusta inclinazione volare Prevenzione della rigidità Mobilità precoce di una struttura stabile 16

Classificazione Basata sul meccanismo della lesione (Fernandez) Tipo 1) da flessione extrarticolari (metafisarie), possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente (frattura di Colles) tipo 2) fratture da taglio tipo 3) fratture da compressione tipo 4) fratture-lussazioni tipo 5) fratture ad alta energia che combinano diversi tipi Esame obiettivo Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente Anche l estremo distale dell ulna può apparire prominente Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio 17

Trattamento conservativo Le fratture scomposte devono essere rapidamente ridotte in anestesia per diminuire la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute In molti pazienti, una riduzione chiusa e uno splint sono un trattamento definitivo sufficiente Trattamento chirurgico Le fratture instabili, irriducibili, più di 20 di angolazione dorsale del frammento distale, uno spostamento o un incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) fissazione esterna (con il fissatore esterno e/o con filo di Kirschner percutaneo) fissazione con placca interna osteosintesi con piastra riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca Attenzione: nervo radiale e suoi rami, sindromi compartimentali 18

Trattamento riabilitativo Fase precoce (0-6 settimane) (splint) Limitare tumefazione e rigidità della mano (elevazione, mobilizzazione attiva) Fase precoce (0-6 settimane) (splint) Massaggio della cicatrice Recupero della prono supinazione Recupero dell articolarità del polso: Alcuni interventi consentono la flessione/estensione del polso fin dalla rimozione della sutura 19

Fase precoce (0-6 settimane) (splint) Inclinazione ulnare/radiale Fase intermedia (6-8 settimane) La radiografia guiderà questa fase, perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane Saldata la frattura, esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell avambraccio e del polso Incoraggiare l uso funzionale della mano nelle ADL: mangiare, vestirsi, fare toilette, contribuiscono a reintegrare il segmento nello schema corporeo, minor distrofie 20

Fase tardiva (8-12 settimane) Ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall intervento) Continua la mobilizzazione attiva Inizio esercizi di rinforzo muscolare (con plastilina, uso di piccoli pesi) Artrosi della mano Artrosi: patologia di tipo degenerativo a partenza dalle cartilagini articolari che sono le strutture più direttamente esposte all usura in rapporto alle sollecitazioni meccaniche L artrosi però, investe progressivamente tutte le strutture continenti l articolazione Risente di fattori costituzionali, lavorativi, ambientali; tende a differire a seconda del sesso, età, tipo di attività esercitata, abitudini di vita In genere molto colpite le piccole articolazioni di mani (e piedi) Colpisce prevalentemente le donne dai 50 anni in su È una osteoartrosi primaria (non nota l eziologia) 21

Deformità Progressiva delle dita dovuta alla presenza di noduli: noduli di Heberden di consistenza abbastanza dura, sulla superficie delle interfalangee distali dorsalmente; inizialmente sono dolenti, il dolore regredisce nel giro di 6 mesi un anno, lasciando solo la deformità noduli di Bouchard IFP tumefazioni presenti alle interfalangee prossimali dorsalmente di consistenza più molle Deformità Rizoartrosi (artrosi dell articolazione trapeziometacarpica del pollice) L articolazione si ingrossa, a volte erosione con deformità (il pollice rimane un po addotto) Ipotrofia dell eminenza tenar (mani ad aspetto quadrato); quando compare: dolore vivo e invalidante 22

Dolore Deformità Clinica Limitazione articolare (patologica ed antalgica) Mancanza di forza Perdita di funzionalità Riduzione di autonomia, capacità lavorative, relazioni sociali, attività ludiche e ricreative Trattamento riabilitativo Riduzione del dolore Recupero dell articolarità Recupero della forza (movimenti segmentali e globali) Rieducazione a sequenze di movimento ordinate ed armoniche Educazione alle regole di economia articolare 23

Economia articolare L organo articolare è nato per muoversi e sicuramente il movimento è lo stimolo più fisiologico per un valido mantenimento del trofismo e della funzionalità dell articolazione stessa; il carico o, meglio, il sovraccarico funzionale è sicuramente un elemento aggravante in un distretto articolare in sofferenza Il concetto di economia articolare racchiude in sé molti di questi elementi e può sicuramente rappresentare un ragionevole punto di compromesso tra immobilizzazione generalizzata e movimento a tutti i costi Economia articolare Il concetto di economia articolare nasce dalla constatazione che: - i traumi peggiorano il quadro patologico andando a costituire cause estrinseche di deformità (la mano dominante è la prima ad andare incontro ad alterazione) - la caratteristica affaticabilità può essere ridotta con un uso corretto di muscoli ed articolazioni 24

Economia articolare In definitiva viene concepita come igiene di vita che consta di regole, facilmente adattabili che insegnano ai pazienti come proteggere le proprie articolazioni e a non disperdere energie L economia articolare non deve essere intesa come limitazione di movimento bensì tende a facilitare la mobilizzazione, secondo soluzioni che diminuiscano il più possibile le sollecitazioni dannose: alla stabilità, all allineamento articolare, alle componenti muscolo-tendinee e capsulo-legamentose Finalità Partire dall educare il paziente ad un gesto più corretto, insegnando le regole di economia articolare; rendendo più confortevoli i movimenti che provocano dolore e fatica, fino a renderli possibili senza dolore; Trovare compensi corretti e facilitazioni per effettuare gesti divenuti impossibili; Nel caso in cui l azione sia comunque impossibile o nonostante la gestualità corretta non garantisca la sicurezza nel proteggere le articolazioni, si dovrà ricorrere alla modificazione degli strumenti di uso comune o alla scelta di nuovi aiuti tecnici 25

Finalità Limitare la possibilità che si possano instaurare deformità o evitarne comunque l accentuazione: scoprire i gesti che favoriscono le deformità, trovare gesti corretti che li rimpiazzino e, se possibile, li correggano, ripeterli ed integrarli nell attività della vita quotidiana fino a favorire gli automatismi Funzioni profilattiche (di prevenzione delle cause estrinseche di deformità) e palliative (nel senso che si affiancano alle altre terapie per rallentare il processo evolutivo della malattia) Economia articolare Si attua attraverso: Educazione gestuale più razionale, finalizzata e funzionale, meno rischiosa e condotta con strumenti idonei a prevenire i possibili danni; impone di abbandonare le modalità abituali di compiere un gesto, per impararne altre più logiche; Modifica degli strumenti di uso quotidiano (al fine di renderli utilizzabili dal malato); fabbricazione di strumenti nuovi (che possano concedere maggior autonomia); Adattamento dell ambiente circostante ambienti di vita quotidiana, posto di lavoro, tempo libero, che diventerà più accessibile e vivibile per il malato 26

Regole Rispettare la soglia del dolore Mantenere mobilità articolare e funzione Alternare in egual misura periodi di attività a periodi di riposo Evitare di mantenere un articolazione nella stessa posizione a lungo (anche la presa stretta), specialmente in quelle che peggiorano la deformità Usare ogni articolazione nella sua posizione più stabile e funzionale Quando è possibile, usare per svolgere un compito le articolazioni più forti e più grandi Regole Durante un trasporto o un sollevamento, distribuire il carico su più articolazioni Evitare di portare ciò che può essere spinto Non impiegare forza eccessiva nello svolgimento di un compito, ma sfruttare il gioco di leve Darsi un organizzazione delle attività giornaliere in modo da semplificare il lavoro domestico Evitare l attività eccessiva 27

Modifiche degli utensili Prese: utile munire l utensile di un impugnatura ispessita, permette una riduzione dello sforzo nella prensione ed una diminuzione del sovraccarico sulle articolazioni, abbassando di conseguenza, il rischio di deformità Nella presa di piccoli oggetti è molto forte la componente lussante dei muscoli flessori sulla prima falange Se l impugnatura, oltre che essere ingrandita, verrà anche ammorbidita, si potranno evitare gli shock da urto Caratteristiche essenziali di un ausilio - Affidabilità - capacità di permettere, non solo l esecuzione di un gesto che era divenuto impossibile, ma anche di velocizzarlo - costo accettabile 28

Ausili L inclinazione del polso sia ulnare sia radiale può indurre o aggravare le deformazioni delle dita Per eliminare questa componente nociva e per stabilizzare il polso in posizione corretta, utili i tutori ortopedici Le posate Quando si usano posate classiche normali, si verifica: l afferrare un cucchiaio necessita di una pinza tridigitale lunga, che non richiede molta forza ma che induce obbligatoriamente una deviazione ulnare delle dita; l orientamento e la forma del cucchiaio inducono anche una flessione del polso per dirigere il cucchiaio stesso verso la bocca Ecco perché l utilizzazione di posate con manico grosso diminuisce le contrazioni esercitate sulle articolazioni metacarpo-falangee e riduce nel contempo il rischio di lussazione anteriore della prima falange 29

Posate Manico ingrossato con polistirolo, impugnatura amovibile nella quale si infila il manico del cucchiaio (il manicotto metacarpale è in materia plastica e la posata vi viene solamente introdotta); manico ingrossato per mezzo di un segmento di tubo di plastica fissato con due viti (su un coltello basta incollare due pezzi di legno leggero per ingrossare sufficientemente il manico) Recipienti Per sollevare una tazza con una mano sola, il soggetto concentra le contrazioni sul pollice e sulle estremità delle altre dita (causa di deviazione e di lussazione) Per sorreggere la tazza con le due mani, le pressioni sono ripartite su tutte le dita disposte correttamente 30

Trasporto di oggetti Trasportare una pila di piatti è l esempio di un gesto quotidiano, automatico, particolarmente traumatizzante per la mano Portando il carico sugli avambracci ed utilizzando dei carichi leggeri si diminuiscono o si eliminano i rischi di questo gesto quotidiano Svitare barattoli Per svitare nella maniera classica il coperchio di un barattolo, è necessaria una sufficiente apertura delle prime commessure di destra e di sinistra Qui la mano destra esercita un movimento di torsione del polso e delle dita che vengono fortemente flesse per stringere il coperchio, mentre l altra mano immobilizza il barattolo La contrazione è massima tra il pollice e l indice ed alla base della colonna del pollice Utili gli apribarattolo 31

Aprire scatole L apriscatole meccanico è causa importante di lussazione Il pollice esercita una forte pressione su un estremità della chiave, mentre l indice per lo stesso motivo la esercita sull altra estremità L altra mano trattiene l impugnatura con una pinza termino-laterale, di cui si conosce l effetto nocivo Apriscatole elettrico invece di quello tradizionale Altri esempi I rubinetti a manopola possono essere sostituiti con quelli a spostamento verticale Utilizzare un secchio con strizzatore invece di strizzare lo straccio 32