Le infezioni in gravidanza prevenibili con vaccinazione: il ruolo del ginecologo aspetti operativi, deontologici e medico-legali. Francesco Libero Giorgino Presidente A.G.E.O. FLG 1
Educazione sanitaria preconcezionale. Obiettivi: Fornire informazioni e raccomandazioni per una preparazione alla procreazione libera e responsabile. Fare il punto sullo stato di salute degli aspiranti genitori. Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico. Linee guida nazionali di riferimento. ASSR, ISS, 2004 FLG 2
Livelli delle prove da PNLG Manuale Metodologico I II III IV V VI Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi Prove ottenute da studi di casistica ( serie di casi ) senza gruppo di controllo Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida FLG 3
Forza delle raccomandazioni da PNLG Manuale Metodologico A B C D E L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento L esecuzione della procedura non è raccomandata Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura FLG 4
Educazione sanitaria preconcezionale. Consulenza preconcezionale Ad entrambi i partner: Anamnesi con riferimento alle patologie infettive prevenibili con la vaccinazione Stato di salute attuale: A FLG 5
Limiti della consulenza preconcezionale Non ancora sufficientemente riconosciuta come fondamentale per la salute dell embrione-feto ed anche per evitare i pericoli al momento del parto: - a livello istituzionale ( inadeguati strumenti di intervento legislativo ) - da parte dei medici ( prevale ancora la logica dell intervento terapeutico piuttosto che quello della prevenzione ) - da parte delle donne ( l acido folico preconcezionale, ad esempio, è ancora utilizzato da non più del 6-7% delle future mamme ) FLG 6
Educazione sanitaria preconcezionale. Esami ematochimici. Raccomandazioni Rubeo test: B Toxotest : A VDRL. Per entrambi i futuri genitori i rischi legati a tale patologia, effettuando terapia mirata prima del concepimento, tendono a scomparire: A HIV 1-2. Per entrambi. Sapendolo in anticipo, si possono mettere in atto alcune misure ( T.C., terapia antiretrovirale, allattamento artificiale ) per ridurre il rischio di trasmissione verticale: C Ac anti CMV: A FLG 7
Consulenza preconcezionale Sensibilizzazione alla profilassi vaccinale per: MPR Varicella Influenza Invio agli ambulatori vaccinali FLG 8
Consulenza durante la Gravidanza Le vaccinazioni sicure. I In generale, i vaccini uccisi o inattivati e quelli costituiti da tossoidi o polisaccaridi possono essere somministrati in gravidanza, così come il vaccino orale per la poliomielite. I vaccini vivi sono generalmente controindicati per i potenziali rischi sul feto e sono: morbillo, rosolia, febbre gialla, parotite, BCG. I rischi e i benefici di una specifica vaccinazione devono comunque essere considerati caso per caso. FLG 9
Consulenza durante la Gravidanza Le vaccinazioni sicure. II A partire dal II trimestre è possibile effettuare la vaccinazione contro il tetano e la difterite, utilizzando la combinazione delle due anatossine. Il vaccino antinfluenzale, a partire dalla 14 settimana nelle donne affette da patologie croniche. FLG 10
Consulenza durante la Gravidanza Le vaccinazioni sicure. III Il vaccino anti-epatite B non comporta rischio elevato di effetti nocivi sul feto. Il vaccino anti-tifo potrà essere utilizzato in gravidanza solo dopo un attenta valutazione dei rischi correlati alla malattia stessa. Il vaccino anti-epatite A in gravidanza è prevista solo per le donne non immunizzate che intendono intraprendere un viaggio in aree endemiche. L immunoprofilassi passiva può essere praticata solo in caso di necessità estrema. FLG 11
Pneumococco L ACIP2 raccomanda l impiego di questo vaccino nelle persone ad alto rischio (diabete, malattie cardiovascolari, asplenia, asma, immunosoppressione) prima e non durante la gravidanza. FLG 12
BCG* Colera Epatite A Epatite B Influenza Encefalite giapponese** Morbillo* Meningite da meningococco Parotite* Poliomielite (orale, Sabin) Poliomielite (inattivato, Salk) Rabbia Rosolia* Tetano/difteria Febbre tifoide Vaiolo Varicella* Febbre gialla* Vaccinazioni in gravidanza Vaccini Utilizzo in gravidanza Note NO NO [2] SI (solo se indicato) SI (solo se indicato) SI (solo se indicato) NO NO*** SI (solo se indicato) NO*** SI (solo se indicato) SI (solo se indicato) SI (solo se indicato) NO*** SI (solo se indicato) - NO [3] NO SI (solo se indicato) sicurezza non determinata sicurezza non determinata in alcune circostanze sicurezza non determinata se il rischio è significativo [2] di norma evitato * il vaccino vivo è da evitare in gravidanza ** alcuni studi riportano una controindicazione ed altri la possibilità di somministrazione *** dopo la somministrazione del vaccino, la gravidanza va evitata per tre mesi sicurezza non determinata evitare, a meno che il rischio di infezione sia alto 1. World Health Organization. Special groups. In: Martinez L, editor. International travel and health. Geneva:World Health Organization; 2002. 2. Hurley PA. International travel and the pregnant women. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics andgynaecology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. p. 45 55. 3. Hurley P. Vaccination in pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology 1998;8:169 75.
Esami da eseguire alla 1 visita della donna in gravidanza VDRL-TPHA IgG e IgM per Rosolia, CMV, Varicella, Toxoplasmosi Markers per Epatite B Previo consenso informato test per HIV A FLG 14
Esami da eseguire alla visite successive IgG e IgM delle malattie infettive già citate per le quali non c è protezione C FLG 15
Durante la gravidanza Risensibilizzazione alla vaccinazione per: Influenza Rosolia (MPR) Varicella FLG 16
Complesso STORCH Sifilide Toxoplasma Others Rubella Citomegalovirus Herpes simplex virus FLG 17
Influenza La patologia flogistica delle vie respiratorie (raffreddore, mal di gola, tosse), accompagnata da febbre, viene spesso considerata influenza. La vera influenza è una infezione che può evolvere con complicanze broncopolmonari. Se l'influenza si verifica nel primo trimestre di gravidanza, può comportare un maggior rischio di aborto. FLG 18
Il vaccino antiinfluenzale in gravidanza protegge anche il feto. Sul sangue del cordone ombelicale di gravide vaccinate contro l influenza: 1/3 dei casi anticorpi specifici. Columbia University New York 2007 FLG 19
Influenza Circolare Ministeriale n 1 del 02.08.07 su Prevenzione e controllo dell influenza: raccomandazioni anno 2007-08 Donne che si trovano nel 2 e nel 3 trimestre di gravidanza all inizio della stagione epidemica: per l aumentato rischio di complicanze gravi FLG 20
Rosolia Se contratta nel 1 trimestre di gravidanza può essere responsabile di aborto e di gravi malformazioni fetali. Il rischio di danno fetale è maggiore nelle prime settimane di gravidanza e tende ad esaurirsi oltre la 16a-17a settimana. L'eventuale reinfezione non comporta alcun rischio per il feto. I danni fetali derivanti dalla rosolia comprendono: cataratta, sordità, malformazioni cardiache, ritardo psicomotorio. Prevenzione: è utile accertare in epoca preconcezionale l'immunità nei confronti della rosolia. In assenza di immunità (donna che non ha avuto la rosolia o che non è vaccinata) è opportuno eseguire la vaccinazione prima di intraprendere la gravidanza. La vaccinazione è controindicata in gravidanza ed è bene lasciar passare almeno un mese tra la vaccinazione e la gravidanza. FLG 21
Varicella-zoster virus Se contratta nel corso del 1 trimestre di gravidanza può determinare rischio di aborto o di malformazioni fetali. Dal 4 mese di gestazione il feto non subisce danni perché riceve gli anticorpi materni. Se la donna manifesta la varicella pochi giorni prima del parto, il bambino può nascere sano, ma nei primissimi giorni dopo la nascita può manifestare la malattia anche in forma molto grave. Prevenzione: la paziente non immune (che non ha avuto la varicella) deve evitare le possibili occasioni di contagio. In caso di varicella contratta in gravidanza è dibattuta l'utilità terapeutica delle immunoglobuline specifiche somministrate entro 72 ore dalla comparsa dell'eruzione cutanea. FLG 22
Morbillo Se la gestante si ammala di morbillo nei primi mesi di gravidanza può andare incontro ad rischio di aborto spontaneo. L'infezione fetale è rara. Se la gestante si ammala nelle ultime 2-3 settimane di gravidanza è possibile che il bambino abbia il morbillo nei primi giorni di vita. Prevenzione: consiste nell'evitare i contatti a rischio. In gravidanza non va eseguita la vaccinazione anti-morbillo (vaccino costituito da virus vivi attenuati). Se una gravida non vaccinata si trova esposta al rischio di contagio è bene somministrare anticorpi specifici contro il virus del morbillo. FLG 23
Parotite Malattia rara nell'età adulta. Se la donna si ammala nel primo trimestre di gravidanza va incontro ad un aumentato rischio di aborto. Non è conosciuta l'entità di rischio di infezione embriofetale. La vaccinazione è sconsigliata in gravidanza (vaccino costituito da virus vivi attenuati). FLG 24
Tifo Il vaccino anti-tifo orale potrà essere utilizzato in gravidanza solo dopo un attenta valutazione dei rischi correlati alla malattia stessa. FLG 25
TBC Se non sussistono indicazioni precise che ne obblighino l esecuzione, la vaccinazione con BCG dovrebbe essere evitata durante la gravidanza, sebbene non siano stati segnalati effetti nocivi sul feto. FLG 26
Colera Attualmente non ci sono dati definitivi sugli effetti nocivi secondari ( aborti e parti prematuri ) a vaccinazioni con vibriomi inattivati. Il vaccino va somministrato solo se sussiste elevato rischio di infezione materna. FLG 27
Immunizzazione dei viaggiatori Le vaccinazioni più comunemente raccomandate sono l anti colera, epatite A, tifo, tetanica, tbc e poliomielite. Solo per alcune destinazioni si raccomanda l anti difterite, meningococco, rabbia, febbre gialla. Per ciascuna di queste vaccinazioni è necessaria una precisa indicazione all impiego in corso di gravidanza, dopo attenta valutazione dei reali rischi di infezione in aree endemiche. FLG 28
Post partum Le donne non immuni per MPR e Varicella vanno inviate o segnalate ai servizi vaccinali per l esecuzione delle vaccinazioni FLG 29
Aspetti deontologici Nel panorama degli aspetti deontologici si possono considerare: - Art. 3 Doveri del medico - Art. 13 Prescrizione e trattamento terapeutico - Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico - Art. 15 Pratiche non convenzionali - Art. 19 Aggiornamento e formazione professionale permanente FLG 30
Aspetti deontologici Art. 20 Rispetto dei diritti della persona Art. 21 Competenza professionale Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnosticoterapeutica Art.32 Doveri nei confronti dei soggetti fragili Art. 33 Informazione al cittadino Art. 35 Acquisizione del consenso Art. 74 Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie FLG 31
Aspetti medico-legali Rischio: dallo spagnolo Risco = Scoglio In Medicina Legale: - comune: possibilità che si verifichi un evento sfavorevole - generico: possibilità che un evento sfavorevole annulli o diminuisca le capacità di ogni individuo in modo identico - specifico: possibilità di evento sfavorevole dipendente da condizioni particolari che riguardano il singolo individuo FLG 32
Rischi/benefici La vaccinazione rappresenta una pratica sanitaria con predominanza dei benefici rispetto ai rischi. E importante che i ginecologi partecipino all informazione delle donne sulle patologie prevenibili con le vaccinazioni FLG 33