Programmi di copertura sanitaria Guida alle prestazioni - Polizza individuale Valida dal 1 novembre 2010 Allianz Worldwide Care 2
Benvenuto in Allianz Worldwide Care Questa guida spiega come usufruire della copertura sanitaria di Allianz Worldwide Care quando se ne ha bisogno, e fornisce dettagli sulle prestazioni standard e sulle clausole della polizza sanitaria. È necessario leggere il documento unitamente al Certificato di assicurazione e all'elenco delle prestazioni, al fine di assicurarsi di aver ben compreso il grado di copertura offerto. Grazie per aver scelto Allianz Worldwide Care come sua compagnia assicurativa. Le consigliamo di leggere tutta la documentazione relativa al programma scelto, per accertarsi di essere pienamente soddisfatto della copertura selezionata. Insieme ai suoi familiari, lei può adesso contare su Allianz Worldwide Care per accedere alle migliori prestazioni sanitarie disponibili. Specializzata nel settore delle assicurazioni sanitarie, Allianz Worldwide Care è in grado di offrire un servizio rapido, flessibile e assolutamente affidabile. Il presente documento è una traduzione in italiano dell Individual Benefit Guide in lingua inglese. Il testo in inglese è l unico originale e con valore legale. Se eventuali discrepanze dovessero emergere tra la versione in italiano e la versione in inglese, quest ultima sarà l unica a dover essere considerata legalmente vincolante. Allianz Worldwide Care Limited, parte dell Allianz Group, è una società registrata in Irlanda e soggetta all Irish Financial Regulator. Sede: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 12, Irlanda. N. di registrazione: 310852. 3 3
Indice Introduzione 5-6 Servizi per gli assicurati 7-13 Helpline 7 Servizio di assistenza per emergenze 8 Servizio di consulenza medica MediLine 8 Membership Pack 9 Servizi online 12 Motore di ricerca di medici e ospedali 13 La copertura assicurativa 14-36 Limiti delle prestazioni 14 Necessità medico/sanitarie 15 Patologie croniche 15 Patologie preesistenti 16 Periodo di carenza 17 Franchigie e scoperti 17 Area geografica di copertura 18 Programma principale 18 Altre prestazioni incluse nel Programma principale 20 Programma fuori ricovero 34 Programma di cure dentali 36 Rimpatrio sanitario 36 Esclusioni e limitazioni 37-47 Premio e informazioni generali 48-66 Pagamento del premio 48 Momenti importanti nella gestione della polizza 51 Informazioni generali 57 Come denunciare un sinistro e richiedere un rimborso 67-79 In caso di ricovero ospedaliero 67 In caso di cure fuori ricovero e cure dentali 69 Liquidazione dell indennità per morte accidentale 73 Garanzia di pagamento 74 Prestazioni negli Stati Uniti 78 Domande frequenti 80-81 Reclami 82 Definizioni 83-94 Ulteriori termini e condizioni di polizza 95-98 4
Introduzione Informazioni sulla copertura assicurativa. Per ulteriori informazioni in merito alla copertura, gli assicurati possono contattare direttamente la compagnia: la lista completa dei recapiti viene riportata a pagina 7. La polizza è un contratto annuale tra Allianz Worldwide Care e l assicurato, il cui nome viene indicato nel Certificato di assicurazione. Il contratto è costituito dall insieme dei seguenti documenti: la Guida alle prestazioni Polizza individuale, il Certificato di assicurazione, l Elenco delle prestazioni ed eventuali clausole aggiuntive della polizza; le informazioni fornite ad Allianz Worldwide Care attraverso la compilazione del Modulo di sottoscrizione, del Modulo di sottoscrizione online o della Dichiarazione sullo stato di salute (da qui in avanti indicati come moduli di sottoscrizione rilevanti ), oltre a tutte le altre informazioni mediche di supporto fornite dall assicurato o in nome dell assicurato. Questa guida deve essere letta unitamente all Elenco delle prestazioni e al Certificato di assicurazione per avere una visione completa dei termini della propria copertura. I documenti di polizza descrivono in dettaglio le prestazioni e i limiti del programma (ovvero le condizioni della copertura), e spiegano come effettuare una richiesta di rimborso. Il programma assicurativo che è stato sottoscritto viene indicato nel Certificato di assicurazione e nell Elenco delle prestazioni, entrambi compresi nel Membership Pack. Eventuali ulteriori clausole o condizioni speciali caratteristiche della propria copertura vengono indicate nel Certificato di assicurazione (dopo 5
Allianz Worldwide Care Introduzione essere state proposte all assicurato in una lettera di Condizioni speciali emessa prima dell attivazione della polizza). Si noti che tutte le prestazioni in regime di ricovero e alcune prestazioni fuori ricovero sono soggette ad approvazione preventiva da parte di Allianz Worldwide Care tramite presentazione della Richiesta di garanzia di pagamento. Se la Garanzia di pagamento non viene ottenuta quando prevista, Allianz Worldwide Care potrebbe rifiutare il rimborso delle spese mediche corrispondenti. Per ulteriori informazioni sulla Garanzia di pagamento, consultare le pagine 74-78 di questa guida. 6
Servizi per gli assicurati In questo capitolo sono riportate tutte le informazioni sui servizi offerti agli assicurati. Le chiamate all Helpline vengono registrate e potrebbero venire monitorate ai fini di formazione del personale e controllo qualità. Helpline Lo staff multilingue dell Helpline di Allianz Worldwide Care è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per rispondere a tutti i quesiti sulle polizze. L Helpline ha accesso immediato ai dati di polizza e all archivio virtuale di tutte le comunicazioni intercorse fra l assicurato e la compagnia, per fornire assistenza su tutte le questioni relative all assicurazione, come conferme di copertura e aggiornamenti sulla situazione delle richieste di rimborso. I recapiti di telefono, fax e posta elettronica sono i seguenti: Helpline E-mail: client.services@allianzworldwidecare.com Italiano: + 353 1 630 1305 Inglese: + 353 1 630 1301 Tedesco: + 353 1 630 1302 Francese: + 353 1 630 1303 Spagnolo: + 353 1 630 1304 Portoghese: + 353 1 645 4040 Fax: + 353 1 630 1306 La lista aggiornata dei numeri verdi della compagnia è disponibile sul sito web: www.allianzworldwidecare.com/ toll-free-numbers. Attenzione: in alcuni casi potrebbe non essere possibile chiamare i numeri verdi da un telefono cellulare se ciò si verifica, contattare l Helpline utilizzando i numeri tradizionali elencati in questa pagina. 7
Allianz Worldwide Care Servizi per gli assicurati Servizio di assistenza per emergenze Se l assicurato necessita di cure di emergenza presso un ospedale o una clinica, deve contattare l Helpline al più presto possibile. Il servizio di assistenza per emergenze è disponibile 24 ore su 24, 365 giorni all anno, per fornire una serie di servizi, quali ad esempio l organizzazione di evacuazioni sanitarie. In casi di emergenza, non è necessario presentare la Garanzia di pagamento in anticipo, prima di ricevere un trattamento in regime di ricovero: tuttavia, Allianz Worldwide Care deve essere informata entro 48 ore dal verificarsi dell evento. Per informare la compagnia, chiamare l Helpline e dettare per telefono i dati necessari per compilare la 8 Richiesta di garanzia di pagamento. Ciò consentirà ad Allianz Worldwide Care, laddove possibile, di provvedere direttamente al pagamento delle spese ospedaliere e di garantire il rapido disbrigo delle pratiche. Servizio di consulenza medica MediLine Il servizio di consulenza medica MediLine, fornito da un team di medici professionisti di lingua inglese, è mirato ad offrire informazioni e consigli in merito a questioni mediche, come ad esempio pressione sanguigna e problemi di peso, malattie infettive, pronto intervento, salute dentale, vaccini, oncologia, invalidità, logopedia, sterilità, pediatria, salute mentale e medicina generale. MediLine è disponibile 24 su 24, 365 giorni all anno e risponde al número: + 44 (0) 208 416 3929.
Per informazioni relative alla polizza o ai rimborsi, contattare direttamente l Helpline di Allianz Worldwide Care (recapiti a pagina 7). Le informazioni medico-sanitarie fornite da MediLine non devono essere intese come sostitutive delle consulenze, prescrizioni, indicazioni ed assistenza forniti dal proprio medico. La consulenza offerta da questo servizio non ha finalità diagnostiche o terapeutiche. È necessario rivolgersi sempre al proprio medico prima di intraprendere qualsiasi trattamento. I fruitori del servizio comprendono e accettano che Allianz Worldwide Care non è responsabile in merito a richieste di risarcimento, perdite o danni direttamente o indirettamente derivanti dall impiego di questo servizio o dalle informazioni ottenute tramite esso. Le chiamate a MediLine vengono registrate e potrebbero essere monitorate ai fini di formazione del personale e controllo qualità. Membership Pack Una volta sottoscritto il contratto assicurativo con Allianz Worldwide Care, viene garantita copertura sanitaria per il titolare della polizza ed i suoi familiari (se inclusi), e viene loro inviato un Membership Pack completo di tutti i documenti di polizza. Il Membership Pack contiene i seguenti documenti: La Tessera personale dell assicurato Allianz Worldwide Care rilascia una Tessera personale a ciascuna persona assicurata. Sulla Tessera personale sono riportati i numeri e gli indirizzi essenziali per contattare la compagnia, e pertanto è consigliabile portarla sempre con sé. Se la si smarrisce o se è necessario correggere i dati personali contenutivi (ad esempio, nel caso 9
Allianz Worldwide Care Servizi per gli assicurati in cui il cognome sia stato scritto incorrettamente), contattare l Helpline per telefono o via e-mail per farsene inviare un duplicato o una copia corretta. Il Certificato di assicurazione Nel Certificato di assicurazione sono riportati i dati del programma dell assicurato e dei suoi familiari a carico (se inclusi nella copertura), oltre alla data di inizio e di rinnovo della copertura, alla data di entrata in vigore della copertura per i familiari, e ad eventuali clausole o condizioni speciali caratteristiche della copertura dell assicurato. È importante che l assicurato controlli che i dati personali contenuti nel Certificato di assicurazione siano corretti. Per eventuali correzioni, contattare Allianz Worldwide Care il più presto possibile. L Elenco delle prestazioni L Elenco delle prestazioni illustra la copertura disponibile secondo il programma dell assicurato, e specifica quali sono le prestazioni che richiedono l invio preventivo della Richiesta di garanzia di pagamento. Al fine di avere una visione completa della propria copertura, è importante leggere l Elenco delle prestazioni unitamente alla presente guida e al Certificato di assicurazione. La Guida alle prestazioni Polizza individuale Nella Guida vengono elencate le prestazioni e le clausole della polizza sanitaria. La 10
Guida alle prestazioni Polizza individuale deve essere letta unitamente al Certificato di assicurazione e all Elenco delle prestazioni. Una Richiesta di Garanzia di pagamento La Richiesta di garanzia di pagamento deve essere inviata ad Allianz Worldwide Care per ricevere approvazione prima di sottoporsi ad uno dei trattamenti elencati a pagina 75-76 di questa guida, ed evidenziati dalle note 1 o 2 nell Elenco delle prestazioni. Ulteriori copie della Richiesta di garanzia di pagamento possono essere scaricate dal sito web di Allianz Worldwide Care. Un modulo di Richiesta di rimborso I moduli di Richiesta di rimborso integralmente compilati vengono evasi e le istruzioni di pagamento vengono inoltrate alla banca dell assicurato entro 48 ore dalla ricezione del modulo stesso. Qualora fossero necessarie ulteriori informazioni per completare la procedura di rimborso, viene inviata una comunicazione (via posta elettronica o posta ordinaria) all'assicurato o al suo medico entro 48 ore dalla ricezione del modulo. L assicurato viene informato in merito alla ricezione e all evasione della propria Richiesta di rimborso attraverso comunicazioni automatiche di posta elettronica (purché, ovviamente, abbia fornito il suo indirizzo e-mail). Ulteriori copie del modulo di Richiesta di rimborso possono essere scaricate dal sito web di Allianz Worldwide Care. 11
Allianz Worldwide Care Servizi per gli assicurati Il nome utente e la password per i Servizi online Il nome utente e la password personali servono per accedere ai Servizi online di Allianz Worldwide Care. Servizi online Si può accedere ai servizi online visitando il sito web della compagnia all indirizzo: www.allianzworldwidecare.com Il nome utente e la password da utilizzare sono riportati in una lettera inclusa nel Membership Pack inviato a ciascun assicurato. Se non si è ancora ricevuta la lettera, si può comunque accedere ai Servizi online cliccando sul tasto Registra nella pagina di login. Bisognerà introdurre il numero della polizza, il cognome e la data di nascita così come sono indicati nei documenti contenuti nel Membership Pack. Un e-mail automatica contenente i dati per il login verrà allora inviata all indirizzo di posta elettronica fornito dall assicurato. I Servizi online consentono di: visualizzare e modificare online i propri dati personali; recuperare in tutta sicurezza il nome utente o la password perduti o dimenticati; scaricare il Certificato di assicurazione e la Guida alle prestazioni per polizze individuali, oltre alla Tessera personale elettronica in formato PDF (quest ultima è disponibile per coloro che hanno acquistato 12
un programma assicurativo nel 2007 o dopo il 2007); visualizzare l Elenco delle prestazioni e controllare il credito residuo per ogni prestazione in base ai massimali indicati; verificare la situazione delle Richieste di rimborso inoltrate e visualizzare la relativa corrispondenza intercorsa con Allianz Worldwide Care; effettuare online il pagamento del premio; visualizzare l estratto delle transazioni per il pagamento dei premi; aggiornare i dati della propria carta di credito, se necessario. Per ricevere assistenza relativamente ai Servizi online, contattare l Helpline. Motore di ricerca di medici e ospedali Sul sito web di Allianz Worldwide Care (www.allianzworldwidecare.com) è disponibile un motore di ricerca di medici e ospedali. Questa applicazione consente la ricerca di strutture ospedaliere, cliniche, medici e specialisti in determinati Paesi, con la possibilità di restringere la ricerca su determinate regioni e città. È inoltre possibile restringere la ricerca per categorie mediche (es.: medicina interna) e per specializzazioni (es.: chirurgia generale, neurochirurgia, traumatologia, ecc.). L'assicurato non è tuttavia obbligato a ricorrere ai medici o agli ospedali compresi nell elenco. 13
La copertura assicurativa Panoramica sulla copertura sanitaria. In questa sezione viene descritta la copertura offerta dai programmi di Allianz Worldwide Care. La copertura è soggetta alle definizioni, esclusioni e limitazioni di polizza, a eventuali condizioni speciali indicate nel Certificato di assicurazione (e nella lettera di Condizioni speciali emessa prima dell attivazione della polizza). Per qualsiasi dubbio relativo alla copertura fornita dal proprio programma assicurativo, contattare l Helpline e chiedere conferma sulle prestazioni disponibili. Limiti delle prestazioni L Elenco delle prestazioni prevede due differenti massimali. Il massimale del programma, che si trova solo in alcuni programmi, rappresenta la cifra complessiva che la compagnia si impegna a rimborsare per assicurato e per anno assicurativo, con riferimento alla totalità delle prestazioni comprese nella copertura. Alcune prestazioni incluse nella copertura possono poi avere uno specifico massimale di prestazione, come succede per la prestazione Assistenza infermieristica domiciliare o in convalescenziario. I massimali di prestazione possono essere calcolati per Anno assicurativo, per durata della vita o per evento (ad esempio: per viaggio, per visita medica o per gravidanza). In alcuni casi il massimale di prestazione indica che solo una percentuale dei costi è rimborsabile (esempio: 65% di rimborso, fino a 3.650 / 5.000 / 7.100 US$ / 7.500 CHF). Quando una prestazione è soggetta ad un massimale di prestazione, o ancora quando è soggetta a rimborso completo ( 100% ), rimane comunque limitata al massimale del programma, sempre che il programma scelto ne preveda uno. 14
Necessità medico/sanitarie Come ogni compagnia assicurativa e in conformità alle aspettative della clientela, Allianz Worldwide Care effettua un rigoroso controllo dei costi per i trattamenti medici, al fine di garantire, ove possibile, premi ragionevoli e adeguati. A tal fine, il suo team di medici professionisti si occupa di verificare che i trattamenti medici pianificati per curare l assicurato siano appropriati ed effettivamente necessari da un punto di vista medico. Si definisce necessario da un punto di vista medico quel trattamento che, per categoria e per tipologia, è appropriato per curare una specifica patologia, malattia o infortunio. Inoltre, il team di esperti nella gestione dei sinistri di Allianz Worldwide Care si occupa di verificare che le tariffe richieste dai medici e dalle strutture sanitarie siano ragionevoli e consuetudinarie. Si definiscono ragionevoli e consuetudinarie le tariffe che sono conformi ai costi standard generalmente richiesti per una determinata procedura medica. Allianz Worldwide Care si riserva il diritto di ridurre l ammontare del rimborso reclamato dall assicurato qualora la tariffa applicata per un trattamento medico sia ritenuta inappropriata. Patologie croniche Le patologie croniche sono disturbi, malattie, infortuni e condizioni mediche in genere, che presentano una o più delle seguenti caratteristiche: 15
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa ricorrenza; incurabilità; scarsa reazione alle cure; necessità per il paziente di ricorrere a trattamenti palliativi; necessità per il paziente di frequenti e prolungati controlli medici; invalidità permanente. Le patologie croniche (patologie croniche preesistenti comprese) potrebbero essere coperte dal programma sottoscritto o no: per verificarlo, consultare la sezione Note contenuta nell Elenco delle prestazioni. Patologie preesistenti Le patologie preesistenti sono malattie o eventuali condizioni mediche da queste derivanti i cui sintomi hanno iniziato a manifestarsi durante i cinque anni precedenti la data d inizio della copertura, a prescindere dal fatto che siano state o meno diagnosticate da un medico. Tutte le patologie (e loro complicanze) manifestatesi durante il periodo descritto e di cui l assicurato o i suoi familiari dovrebbero presumibilmente essere a conoscenza, vengono considerate preesistenti. Le patologie preesistenti potrebbero essere coperte dalla polizza o no: per verificarlo, fare riferimento alle Note contenute nell Elenco delle prestazioni. Le patologie preesistenti non dichiarate nel modulo di sottoscrizione rilevante non verranno coperte dalla polizza. Inoltre, le patologie manifestatesi nel periodo compreso tra la compilazione del modulo di sottoscrizione rilevante e l accettazione della richiesta di 16
copertura da parte di Allianz Worldwide Care verranno parimenti considerate preesistenti. Periodo di carenza Il periodo di carenza corrisponde a un periodo di tempo decorrente dalla data di inizio della copertura (o data di entrata in vigore nel caso dei familiari a carico), durante il quale l assicurato non ha diritto alla copertura per una determinata prestazione. Le prestazioni soggette a periodi di carenza vengono indicate nell Elenco delle prestazioni. Se al momento di rinnovare il contratto viene richiesto di cambiare il livello o l area di copertura, ciò potrebbe determinare l applicazione di periodi di carenza. Franchigie e scoperti La franchigia è un importo che resta a carico dell assicurato e che viene detratto dal rimborso delle spese mediche reclamato. Lo scoperto è, invece, una percentuale sui costi rimborsabili che resta a carico dell assicurato. Alcuni programmi potrebbero prevedere un limite massimo di scoperto per persona e per Anno assicurativo, e, in questi casi, lo scoperto che l assicurato deve pagare non può superare il limite indicato nell Elenco delle prestazioni. Nell Elenco delle prestazioni viene indicato se eventuali franchigie o scoperti sono previsti per il programma sottoscritto. Scoperti e franchigie potrebbero applicarsi ai Programmi principali, ai Programmi fuori ricovero o quelli di cure dentali. 17
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa Area geografica di copertura L area geografica di copertura selezionata è indicata nel Certificato di assicurazione. Programma principale In questa sezione viene fornita una panoramica sulle prestazioni che potrebbero essere incluse nel Programma principale selezionato. Se incluse nella propria copertura, appariranno nell Elenco delle prestazioni dell assicurato. Prestazioni in regime di ricovero In caso di trattamenti in regime di ricovero, le spese sostenute verranno rimborsate nella misura prevista dalla copertura per le prestazioni comprese nel Programma principale. Le prestazioni in regime di ricovero coprono varie spese mediche, come ad esempio il costo della sistemazione in ospedale, dell anestesia e della sala operatoria, il costo di apparati e protesi chirurgiche e di test diagnostici. L Elenco delle prestazioni riporta le informazioni complete in merito alle prestazioni in regime di ricovero incluse nel programma selezionato. Prima di sottoporsi a uno qualsiasi dei trattamenti in regime di ricovero elencati nell Elenco delle prestazioni bisogna inviare una Richiesta di garanzia di pagamento ad Allianz Worldwide Care. Cure psichiatriche e psicoterapia in regime di ricovero Purché incluse nel programma scelto, le cure psichiatriche e la psicoterapia sono coperte 18
esclusivamente se ricevute in regime di ricovero ospedaliero, fino al massimale indicato nell Elenco delle prestazioni, se non diversamente specificato. La prestazione potrebbe essere soggetta a un periodo di carenza. Costi di pernottamento in ospedale per un genitore che accompagna un figlio assicurato Se questa prestazione è compresa nel proprio Programma principale, in caso di ricovero ospedaliero di un figlio assicurato, Allianz Worldwide Care copre i costi di pernottamento in ospedale per un genitore che lo accompagni, per tutta la durata del ricovero del figlio, fino ad una cifra massima specificata nell Elenco delle prestazioni. Nei casi in cui in ospedale non ci siano letti disponibili per il genitore, verrà coperto il costo equivalente ad una stanza in un hotel a tre stelle. Consultare l Elenco delle prestazioni per verificare se vigono limiti di età in riferimento al figlio ricoverato. Cure dentali d emergenza in regime di ricovero ospedaliero Se questa prestazione è compresa nel proprio Programma principale, le spese per cure dentali d emergenza necessarie a seguito di un grave incidente vengono coperte se ricevute in ricovero ospedaliero. La prestazione è soggetta al massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Questa prestazione non include le cure dentali di rutine, gli interventi chirurgici odontoiatrici, le protesi dentali, i trattamenti ortodontici o le cure parodontali. In ogni caso, se i trattamenti appena menzionati sono coperti 19
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa dal proprio programma, appariranno come prestazioni separate nell Elenco delle prestazioni. Altre prestazioni incluse nel Programma principale Le seguenti prestazioni (o alcune di esse) potrebbero essere incluse nel programma selezionato. Consultare il proprio Elenco delle prestazioni per verificare quali di esse sono incluse nella copertura acquistata. Trattamento in day-hospital ospedale o day-hospital che non richiedano il pernottamento del paziente nella struttura sanitaria. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento. Chirurgia ambulatoriale Se inclusa nel proprio Programma principale, questa prestazione copre, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni, gli interventi chirurgici effettuati presso uno studio medico, ospedale, dayhospital o ambulatorio. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. Se questa prestazione è inclusa nel proprio Programma principale, vengono coperti, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni, i trattamenti ricevuti presso un 20
Assistenza infermieristica domiciliare o in convalescenziario Questa prestazione copre, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni, l assistenza sanitaria a domicilio o in un convalescenziario se ricevuta immediatamente dopo il ricovero o in sostituzione dello stesso. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. Si prega di notare che questa prestazione non comprende eventuali trattamenti palliativi e trattamenti a lungo termine che, nel caso in cui siano inclusi nel proprio programma, vengono coperti separatamente da prestazioni specifiche. Trattamento di riabilitazione Se inclusa nel proprio programma, la prestazione copre i trattamenti ricevuti presso un centro di riabilitazione autorizzato, subito dopo la cessazione delle cure mediche urgenti. Il massimale della prestazione viene indicato nell Elenco delle prestazioni. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. Servizio di autoambulanza Se inclusa nel proprio Programma principale, questa prestazione copre il trasporto in autoambulanza (necessario nei casi di emergenza o per ragioni mediche) fino all ospedale o alla struttura sanitaria più idonea e vicina, nei limiti del massimale indicato nel proprio Elenco delle prestazioni. 21
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa Sussidio per maternità / paternità (incluso solamente nel Programma delle Isole del Canale) Se compresa nel proprio programma, questa prestazione prevede il versamento di una somma prestabilita a ciascun genitore coperto da una polizza Allianz Worldwide Care, in seguito alla nascita di un figlio a carico. Il sussidio viene retribuito solo quando il trattamento medico viene fornito gratuitamente. L importo del sussidio viene indicato nell Elenco delle prestazioni. Per richiedere il sussidio per maternità / paternità, l assicurato dovrà inviare ad Allianz Worldwide Care una copia del certificato di nascita del figlio, entro tre mesi dalla sua nascita. Per avere diritto a questa prestazione, la madre e/o il padre del neonato devono risultare coperti da un Programma delle Isole del Canale da almeno 10 mesi consecutivi precedenti alla nascita del bambino. Cure d emergenza al di fuori dell area geografica di copertura Se compresa nel proprio programma, questa prestazione copre le spese mediche che si dovessero rendere necessarie in una situazione di emergenza sanitaria, durante un viaggio di lavoro o vacanza in Paesi al di fuori dell area geografica di copertura. La copertura viene fornita per un periodo massimo di sei settimane per viaggio, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. La prestazione si riferisce esclusivamente alle spese mediche di 22
emergenza, non includendo, quindi, i trattamenti di rutine e le cure non di emergenza, anche quando il paziente non sia in condizioni di trasferirsi in un Paese compreso nella propria area di copertura per ricevere trattamento. Se si desidera trascorrere un periodo superiore alle sei settimane fuori dalla propria area di copertura, è consigliabile consultare Allianz Worldwide Care prima di mettersi in viaggio. La prestazione copre non solo le emergenze in caso di incidente, ma anche l improvvisa insorgenza o il riacutizzarsi di una patologia grave che rappresenti un pericolo immediato per la salute dell assicurato. Affinché siano considerate cure di emergenza e siano quindi coperte da questa prestazione, le cure mediche devono essere prestate da un medico generico o da uno specialista entro 24 ore dal verificarsi dell emergenza. Le spese mediche relative alla maternità, alla gravidanza, al parto e alle complicanze della gravidanza o del parto non sono coperte da questa prestazione. Evacuazione medica Questa prestazione copre il trasporto dell assicurato in autoambulanza, elicottero o aereo fino al centro medico adeguato più vicino (non necessariamente situato nel Paese di origine dell assicurato) qualora le cure necessarie coperte dal programma assicurativo non siano disponibili in loco o se, in caso di emergenza, non vi sia disponibilità di sangue compatibile. Se questa prestazione è compresa nel proprio Programma principale, verranno rimborsate le spese di evacuazione fino al massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. 23
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa L'evacuazione verrà gestita nel modo più economico, ma nel pieno rispetto delle condizioni di salute dell assicurato. L evacuazione deve essere richiesta dal medico e prevede l invio di una Richiesta di garanzia di pagamento. Se per ragioni mediche l assicurato non può essere evacuato o trasportato dopo la dimissione dall ospedale, verrà coperto il costo di soggiorno in una camera di albergo con bagno privato fino a un massimo di sette giorni. Non vengono coperti i costi di soggiorno in hotel di quattro o cinque stelle o in suite, o ancora le spese di soggiorno relative ad un eventuale accompagnatore. Qualora l assicurato sia stato trasferito al centro medico adeguato più vicino per ricevere cure prolungate, verranno coperti anche i costi di sistemazione in una camera d albergo con bagno privato, purché tale soluzione risulti più economica dei successivi costi di trasporto dal centro medico adeguato più vicino al Paese principale di residenza. Le spese di sistemazione in hotel per un eventuale accompagnatore non sono incluse nella copertura. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. Nell eventualità in cui il sangue compatibile necessario per una trasfusione non sia disponibile in loco, Allianz Worldwide Care tenterà, ove opportuno e ove richiesto dal medico trattante, di reperire e trasportare sangue compatibile e attrezzature trasfusionali sterili. Si procederà all operazione descritta anche nei casi in cui tale provvedimento sia 24
consigliato dal team di medici della compagnia. Allianz Worldwide Care e i suoi rappresentanti declinano ogni responsabilità nel caso in cui il tentativo di reperire l occorrente per la trasfusione sia infruttuoso o nel caso in cui i medici trattanti facciano uso di sangue o materiali non sterili. il massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Le spese di soggiorno ed altri costi connessi non sono compresi nella copertura. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. Rimpatrio della salma Spese per un accompagnatore in caso di rimpatrio o evacuazione di un assicurato Se compresa nel programma selezionato, la prestazione consente a un accompagnatore di viaggiare insieme a un assicurato rimpatriato o evacuato. Nel caso in cui l accompagnatore non possa viaggiare sullo stesso veicolo, la compagnia coprirà le spese per il viaggio di andata e ritorno su un altro mezzo in classe economica. Le spese verranno coperte secondo Se questa prestazione è compresa nel proprio programma, in caso di decesso dell assicurato verranno coperte le spese di trasporto della salma dal Paese principale di residenza a quello previsto per l inumazione, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Fra le spese coperte sono incluse, ad esempio, quelle relative all imbalsamazione e all acquisto di una bara per il trasporto conforme ai criteri di 25
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa idoneità previsti dalla legge, i costi di spedizione e le necessarie autorizzazioni governative. Eventuali costi di cremazione vengono coperti solo se la cremazione è necessaria per motivi legali. Dalla copertura sono escluse le spese relative a eventuali accompagnatori. Tutte le spese di rimpatrio della salma dovranno essere sottoposte all approvazione preventiva di Allianz Worldwide Care inviando una Richiesta di garanzia di pagamento. TAC, risonanza magnetica, PET e TAC-PET La risonanza magnetica, la tomografia computerizzata (TAC), la tomografia a emissione di positroni (PET) e la TAC-PET, effettuate tanto in regime di ricovero quanto in regime ambulatoriale, potrebbero essere coperte fino al limite rappresentato dal massimale del Programma principale (indicato nell Elenco delle prestazioni). La Garanzia di pagamento non è richiesta per la TAC, ma deve inviarsi per risonanza magnetica, PET e TAC-PET. Oncologia Se questa prestazione è compresa nel proprio Programma principale, gli onorari dei medici specialisti, i test diagnostici, la radioterapia, la chemioterapia e le spese di ricovero ospedaliero necessarie in caso di patologie oncologiche sono coperte a partire dal momento della diagnosi, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Solamente per usufruire delle cure oncologiche in regime di ricovero ospedaliero o in day-hospital è necessario presentare una Richiesta di garanzia di pagamento. 26
Maternità Se questa prestazione è compresa nel programma selezionato, verranno coperte le spese mediche che normalmente si affrontano durante il periodo di gravidanza e parto, tra cui i costi di ricovero in ospedale, gli onorari degli specialisti, le cure pre e postnatali della madre, l onorario dell ostetrica (solamente per l assistenza offerta durante il parto) e le cure per il neonato. Eventuali parti cesarei non necessari da un punto di vista medico verranno coperti solo fino ad una cifra massima corrispondente alla spesa standard per un parto naturale effettuato nello stesso ospedale (condizione soggetta ad eventuali limiti della prestazione). Se il programma dell assicurato comprende la prestazione Maternità, questa comparirà nell Elenco delle prestazioni: in detto documento si indicheranno anche eventuali massimali o periodi di carenza che potrebbero interessare la prestazione. I massimali della prestazione Maternità vengono calcolati per gravidanza o per Anno assicurativo : per verificare la tipologia di massimale applicata al proprio programma, consultare l Elenco delle prestazioni. Solamente per i trattamenti di maternità da ricevere in regime di ricovero ospedaliero è necessario presentare una Richiesta di garanzia di pagamento. Le complicanze della gravidanza e le complicanze del parto non sono incluse in questa prestazione. 27
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa Complicanze della gravidanza Complicanze del parto Se compresa nell Elenco delle prestazioni, la prestazione Complicanze della gravidanza si riferisce alla salute della madre. La copertura riguarda unicamente le seguenti situazioni che possono presentarsi nel periodo antecedente il parto: gravidanza extrauterina, diabete gestazionale, preeclampsia, aborto spontaneo, minacce d aborto, parto di feto morto e mola idatiforme. La prestazione Complicanze del parto copre esclusivamente le condizioni mediche che si potrebbero presentare durante il parto medesimo e richiedere un intervento ostetrico, ossia: emorragia post-partum e mancata espulsione della membrana placentare. Se compresa nel programma sottoscritto, questa prestazione compare nell Elenco delle prestazioni dell assicurato. Consultare l Elenco delle prestazioni per verificare se questa prestazione è compresa nella copertura e se prevede massimali o periodi di carenza. La Richiesta di garanzia di pagamento deve essere presentata solamente per i trattamenti da ricevere in regime di ricovero ospedaliero. Le complicanze del parto sono coperte solo se il programma assicurativo include anche la prestazione Maternità. La prestazione Complicanze del parto copre anche il parto cesareo, purché sia necessario da un punto di vista medico. Consultare l Elenco delle prestazioni per verificare se questa prestazione 28
è compresa nella propria copertura e se prevede massimali o periodi di carenza. Per i trattamenti da ricevere in regime di ricovero ospedaliero è necessario presentare una Richiesta di garanzia di pagamento. Parto domiciliare Se questa prestazione è compresa nella propria copertura, verrà liquidata una somma forfetaria (indicata nell Elenco delle prestazioni) in caso di parto effettuato nel proprio domicilio. Copertura per i neonati I neonati verranno inclusi nella copertura dal giorno della loro nascita senza necessità di presentare una dichiarazione sul loro stato di salute (eccezion fatta per i neonati frutto di parti gemellari), a condizione che la compagnia riceva richiesta di inclusione entro le prime quattro settimane dalla nascita, e a condizione che la madre risulti essere assicurata da una polizza Allianz Worldwide Care per un periodo continuo di almeno sei mesi. Se la compagnia riceve notifica della nascita del bambino oltre le quattro settimane dalla nascita, sarà necessario presentare una dichiarazione sulla salute del neonato e questi verrà incluso nella copertura a partire dalla data di accettazione. Per richiedere l inclusione di un neonato nella propria copertura, inviare una richiesta scritta all'ufficio valutazione dello stato di salute al seguente indirizzo e-mail: underwriting@allianzworldwidecare.com. In caso di parti gemellari risultanti da terapie per il trattamento contro la sterilità, eventuali 29
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa cure in regime di ricovero necessarie per i neonati verranno coperte fino a un massimo di 22.000 / 30.000 / 42.500 US$ / 45.000 CHF per neonato e per i primi tre mesi di vita. I trattamenti fuori ricovero verranno coperti dal Programma fuori ricovero. I neonati frutto di parto gemellare sono inoltre soggetti a dichiarazione sullo stato di salute. Trattamento oculistico a mezzo laser Se compresa nel proprio programma, questa prestazione si riferisce agli interventi chirurgici (nonché alle necessarie indagini pre-operatorie) volti a perfezionare la refrazione della cornea attraverso la tecnologia laser. Nell Elenco delle prestazioni si indica se questa prestazione è compresa nella propria copertura. Laddove applicabile, la prestazione verrà coperta solo una volta nel corso della vita dell assicurato e nei limiti indicati nell Elenco delle prestazioni. Indennità di ricovero Se questa prestazione appare nell Elenco delle prestazioni dell assicurato, questi avrà diritto a ricevere una somma prestabilita per ciascuna notte trascorsa in ospedale, fino ad un numero massimo di notti per Anno assicurativo. L indennità viene pagata solo in riferimento a trattamenti in ricovero coperti dal proprio programma ma ricevuti in maniera completamente gratuita. L ammontare per notte dell indennità e il numero massimo di notti coperto vengono indicati nell Elenco delle prestazioni. 30
Spese di viaggio (prestazione relativa solamente al Programma delle Isole del Canale) Se l assicurato necessita di trattamenti in dayhospital, di controlli post-operatori in regime ambulatoriale o di trattamenti in ricovero ospedaliero per i quali è coperto dal programma, e se il medico curante conferma per iscritto la necessità medica del suo trasferimento ad un altra delle Isole del Canale, al Regno Unito o in Francia per ricevere le cure richieste, verranno coperte, nei limiti del massimale indicato nell Elenco delle prestazioni, le spese affrontate per il viaggio di andata e ritorno. Le spese di viaggio coperte ai sensi di questa prestazione sono le seguenti: tariffe aeree standard per spostarsi da una delle Isole del Canale a un altra del medesimo arcipelago, o al Regno Unito o in Francia; biglietti standard per treno, metropolitana e autobus; viaggi in taxi per un importo massimo di 22 / 30. Vengono inoltre coperte le spese di viaggio affrontate da un genitore per accompagnare un figlio minore di 18 anni, fino al massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Se necessario per motivi medici, è previsto un contributo di 110 / 150 per viaggio per coprire le spese di assistenza infermieristica richiesta durante il tragitto. 31
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa È necessario presentare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire di questa copertura. È inoltre necessario ottenere dal Ministero della Sanità la conferma scritta che l assicurato non ha diritto a un indennità di viaggio e scorta. Cure di emergenza fuori ricovero La prestazione copre le cure ricevute in un pronto soccorso o ambulatorio a seguito di incidente, infortunio o patologia improvvisa. Per essere considerate cure di emergenza, le cure devono essere ricevute entro 24 ore dal verificarsi dell evento. La prestazione apparirà nell Elenco delle prestazioni unitamente al massimale previsto, se compresa nella copertura. Si noti che, se l assicurato ha sottoscritto anche un Programma fuori ricovero, le spese eccedenti il massimale previsto per questa prestazione verranno comunque coperte dalle prestazioni incluse nel Programma fuori ricovero. Cure dentali d emergenza fuori ricovero Se prevista dal programma selezionato, la prestazione copre le cure ricevute presso uno studio dentistico o un pronto soccorso al fine di alleviare tempestivamente il dolore ai denti. La copertura prevede anche otturazioni temporanee (tre al massimo per Anno assicurativo) e/o la riparazione di danni ai denti causati da infortunio. Le cure devono essere prestate entro 24 ore dal verificarsi dell emergenza medica. Le protesi dentali e i 32
trattamenti del canale radicale non sono coperti da questa prestazione. La copertura è soggetta al massimale indicato nell Elenco delle prestazioni. Le spese eccedenti il massimale della prestazione Cure dentali d emergenza fuori ricovero verranno comunque coperte dal Programma di cure dentali, se ne è stato selezionato uno. perché l assicurato possa mantenere una qualità di vita accettabile. La copertura è soggetta al massimale indicato nell'elenco delle prestazioni. È necessario presentare una Richiesta di garanzia di pagamento per sottoporsi a trattamenti palliativi e a trattamenti a lungo termine. Indennità per morte accidentale Trattamenti palliativi e trattamenti a lungo termine Se comprese nel Programma principale, le prestazioni Trattamento palliativo e Trattamento a lungo termine coprono i costi di cure prolungate volte ad alleviare le conseguenze fisiche e/o psicologiche di patologie a carattere progressivo e incurabile, Se questa prestazione è compresa nel proprio Programma principale, verrà liquidata una somma forfetaria in caso di morte accidentale dell assicurato in età compresa tra i 18 e i 70 anni. L ammontare dell indennità è indicato nell Elenco delle prestazioni. Gli assicurati che volessero nominare un beneficiario alternativo a quelli elencati nella sezione Liquidazione dell indennità per morte accidentale di questa 33
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa guida (pp. 73-74) possono farlo contattando l Helpline. Programma fuori ricovero Allianz Worldwide Care offre vari programmi per la copertura delle prestazioni fuori ricovero, ciascuno con differenti massimali, franchigie e scoperti. Se sottoscritto, il Programma fuori ricovero comprende tutte le prestazioni elencate di seguito o parte di esse: onorari di medici generici; medicinali con prescrizione; onorari di medici specialisti; test diagnostici; vaccinazioni; trattamenti chiropratici, omeopatici, osteopatici, medicina naturale cinese (erbe) e agopuntura; fisioterapia (su prescrizione medica), logopedia, terapia oculomotoria e terapia occupazionale; visite mediche di routine e test di prevenzione del cancro; trattamento contro la sterilità; cure psichiatriche e psicoterapia; supporti sanitari prescritti da un medico; occhiali e lenti a contatto prescritti. Nell Elenco delle prestazioni sono indicate tutte le prestazioni disponibili secondo il Programma fuori ricovero selezionato. Per quanto riguarda la terapia occupazionale (coperta solamente se amministrata fuori ricovero), è necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento prima di sottoporvisi. Alcune prestazioni incluse nel proprio Programma fuori ricovero potrebbero inoltre essere soggette a periodi di carenza. 34
Trattamento contro la sterilità Se l assicurato ha acquistato un Programma fuori ricovero, è coperto per effettuare indagini non invasive volte a individuare le cause della sterilità (non sono coperti per questa prestazione gli assicurati che hanno acquistato un Programma delle Isole del Canale, il quale non include i trattamenti contro la sterilità). Se poi la prestazione Trattamento contro la sterilità appare nel proprio Elenco delle prestazioni, la copertura si estende anche a ulteriori accertamenti diagnostici per stabilire le cause della sterilità, come isterosalpingografia, laparoscopia o isteroscopia. Nell Elenco delle prestazioni si riporta il periodo di carenza eventualmente corrispondente a questa prestazione. Si noti, comunque, che la riproduzione assistita ed eventuali complicanze non sono coperte, a meno che la prestazione Trattamenti contro la sterilità non appaia nel proprio Elenco delle prestazioni. Inoltre, i trattamenti in ricovero necessari per neonati frutto di parto gemellare come risultato di trattamenti di riproduzione assistita sono coperte fino a un massimo di 22.000 / 30.000 / 42.500 US$ / 45.000 CHF per neonato per i primi tre mesi di vita. I trattamenti fuori ricovero, invece, sono coperti se inclusi nel Programma fuori ricovero. Tutti i neonati frutto di parto gemellare sono inoltre soggetti a dichiarazione sullo stato di salute. 35
Allianz Worldwide Care La copertura assicurativa Programma di cure dentali Se l assicurato ha acquistato un Programma di cure dentali o delle prestazioni dentali, questi compariranno nell Elenco delle prestazioni insieme ad eventuali massimali e periodi di carenza. Il Programma di cure dentali selezionato potrebbe essere soggetto a un massimale di programma. Rimpatrio sanitario La copertura per il rimpatrio sanitario è un programma opzionale che, se selezionato dall assicurato, figura nell Elenco delle prestazioni. Il Programma di rimpatrio sanitario permette all assicurato di essere rimpatriato nel proprio Paese d origine, piuttosto che trasportato al centro medico più adeguato e più vicino, per ricevere cure mediche quando queste non siano disponibili nel luogo in cui si trova. Il rimpatrio al proprio Paese d origine è possibile solo se questo si trova nell area geografica di copertura. Una volta ricevuto il trattamento medico necessario, l assicurato è coperto anche per le spese del viaggio di ritorno in classe economica fino al Paese di residenza principale. Questa copertura viene fornita solo se il viaggio di ritorno viene effettuato entro un mese dalla conclusione del trattamento. È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento per usufruire della copertura. 36
Esclusioni e limitazioni Sebbene Allianz Worldwide Care copra la maggior parte delle prestazioni mediche, la copertura non si estende ai trattamenti, alle condizioni e alle procedure sanitarie che si elencano in questo capitolo, a meno che non si specifichi diversamente nell Elenco delle prestazioni o nei documenti di polizza. a) Le seguenti esclusioni si applicano a tutti i programmi assicurativi di Allianz Worldwide Care, se non diversamente concordato: 1. I trattamenti ricevuti fuori dall area geografica di copertura, salvo nei casi di emergenza o nei casi in cui si sia ricevuta l autorizzazione da parte di Allianz Worldwide Care. 2. I prodotti classificati come vitamine o minerali (eccetto durante la gravidanza o in caso di insufficienza vitaminica clinicamente diagnosticata), nonché consulenze e integratori nutrizionali o dietetici, compresi, ad esempio, alimenti per lattanti e cosmetici, anche se raccomandati e/o prescritti da un medico o aventi effetti terapeutici riconosciuti. Per gli assicurati coperti da un Programma delle Isole del Canale, questa limitazione viene estesa anche al periodo della gravidanza. 3. Prodotti e medicine acquistabili senza ricetta medica. 4. Qualsiasi trattamento effettuato da un chirurgo plastico, indipendentemente dalle ragioni mediche e/o psicologiche che possono averlo reso necessario. L unica eccezione è la ricostruzione chirurgica necessaria al ripristino delle funzionalità o dell aspetto a seguito di un incidente con 37
Allianz Worldwide Care Esclusioni e limitazioni conseguenze gravi per l aspetto dell'assicurato o di un intervento chirurgico oncologico, laddove l incidente o l intervento siano avvenuti durante il periodo di validità della polizza. 5. I soggiorni presso case di cura, terme e centri di benessere, stazioni climatiche e centri di recupero, anche se prescritti da un medico. 6. Trattamenti direttamente correlati con la maternità surrogata, relativi tanto alla madre in affitto quanto al genitore committente. 7. Il pagamento della somma forfetaria relativa all indennità per morte accidentale* non verrà effettuato se il decesso dell assicurato è stato causato, direttamente o indirettamente, da: incidenti accaduti mentre l assicurato si trovava impegnato in attività inerenti all aviazione, tra cui si include anche il mero salire e scendere da un velivolo, e con eccezion fatta per i casi in cui l assicurato viaggiasse in qualità di passeggero pagante su un aereo di linea a più motori di una compagnia aerea riconosciuta e certificata; partecipazione in gare di velocità o di resistenza o in corse di qualsiasi tipo; partecipazione in sport di qualsiasi tipo inerenti all area del motorismo o della navigazione (questi ultimi praticati con imbarcazioni pensate per viaggiare ad una velocità superiore a 30 nodi); attività relative all alpinismo, nella cui definizione si includono la speleologia e l esplorazione di caverne che richiedano l uso di corde e la supervisione di una guida; attività relative a canottaggio e rafting in acque bianche, subacquea, yachting o 38