IMPATTO DELLA DIAGNOSI PRECOCE DI SINCOPE NEUROMEDIATA SUL PERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE E SULL UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE Marcella Jorfida, Marina Antolini, Noemi Sina, Emanuele Tizzani, Matteo Anselmino, Claudia Amellone, Gian Paolo Trevi Cardiologia I Direzione Universitaria osp.maggiore S.Giovanni Battista - Torino
Scopo dello Studio Valutazione dell impatto della diagnosi e del trattamento precoce della sincope neuromediata sul percorso diagnostico e sul numero di esami richiesti
Popolazione pz consecutivi: 119 maschi, 14 femmine, età media 5 anni (range da 11 a 9) Dimessi dal DEA con diagnosi di sincope dndd o recidive sincopali di origine dubbia Visitati presso l Ambulatorio Sincope del nostro ospedale tra aprile 7 e dicembre 8
Metodi La popolazione è stata divisa in due gruppi in base alla diagnosi fatta alla prima visita: SINCOPI DI ORIGINE NEUROMEDIATA (NMS) e SINCOPI DI ALTRA ORIGINE (comprese le dndd) In ciascun gruppo è stato valutato il contributo della raccolta anamnestica al raggiungimento della diagnosi Gli esami eseguiti prima della nostra visita sono stati valutati secondo la conformità alle indicazioni delle Linee Guida I pazienti sono stati sottoposti a follow up (telefonico o visita) È stata effettuata una analisi di costo-efficacia della nostra strategia
Prima Visita Anamnesi accurata Esame obiettivo ECG Valutazione dell ipotensione ortostatica Massaggio del Seno Carotideo (eccetto nei giovani e in pz con controindicazioni) Valutazione degli esami eseguiti in precedenza (prescritti dal curante o dal DEA) secondo la conformità alle indicazioni delle Linee Guida 1-Task force on Syncope, ESC guidelines, EHJ 4; 5: 54-7
Risultati Diagnosi alla Prima Visita pr visita 15 (6.5%) diagnosi di certa o probabile Sincope Neuromediata (NMS) 8 88 (9.5%) diagnosi di Sincope o Perdita Transitoria di Coscienza (TLOC) di altra origine (comprese dndd): in questo gruppo 51 (% del totale) diagnosi rimangono indeterminate 7 6 5 4 1 1- vaso-vagal - situational - cardiac 4- neurogenic 5- iatrogenic 6- psycogenic 7- otorlaringogenic 8- indeterminate
Risultati caratteristiche dei due gruppi POPOLAZIONE NMS ALTRE P value (n.15) (n.88) ETA 48 58 SESSO (maschi) 7 47 (femmine) 6 41 P=.1 P=.45 CARDIOPATIA 19 5 P=.1 FE 59 5 P=. ARITMIE 6 P=.97 FATT di RISCHIO CV 1 1. P=.9 COMORBIDITA 1. 1.4 P=.18 FARMACI 1.4. P=.1 pregressi.ricoveri 6 4 P=.4 I pz con NMS sono più giovani per il resto non ci sono differenze significative tra I gruppi
Risultati Storia Clinica Storia clinica NMS ALTRE P value +VERTIGINI 5 P=.7 DA QUANTO TEMPO Un singolo evento Meno di un anno Più di un anno 16 4 85 16 61 11 P=.5 Un singolo evento 16 16 CON QUALE FREQUENZA settimanale mensile annuale 1 71 16 6 P=.8 pluriennale 5 7 indifferente 1 49 situazionale 99 11 IN QUALI OCCASIONI dolore cefalea cammino 4 1 5 1 P<.1 sforzo 7 farmaci indifferente 1 IN QUALE POSIZIONE ortostatismo Da seduto Orto e seduto Da clino a orto 85 7 1 9 1 17 1 8 P<.1 clinostatismo 6
Risultati Storia Clinica Storia clinica NMS ALTRE P value nessuno 5 4 SINTOMI PRECURSORI Vagali Dolore toracico/palpitazioni Aura 118 5 4 5 1 P<.1 TESTIMONE Cefalea/malessere si 7 4 4 6 P=.4 secondi 98 8 DURATA Meno di un minuto Più di un minuto 4 1 4 P=.1 indeterminata 1 15 MOVIMENTI si 1 17 P=.9 SINTOMI ALLA RIPRESA nessuno Vagali altri 4 95 5 1 1 P=.1 RIPRESA RIPETIZIONE TRAUMA rapida lenta si si 15 1 15 4 9 48 18 4 P=.1 P=.5 P=.1 DIAGNOSI fatta con ANAMNESI si probabile No 115 7 51 P<.1
Risultati- Esami raccolti alla Prima Visita TESTS eseguiti PRIMA della visita Ecocardiogramma Holter ecg Test di ischemia TAC/MR encefalo Ecodoppler TSA EEG Rx torace altro TOTALE 1 81 1 89 61 81 9 4 NON INDICATI DALLE LINEE GUIDA 54 57 17 46 9 47 Nr % 5 7 55 5 64 58 445 esami, 6 (58%) sono inappropriati secondo le LG
Risultati Esami raccolti alla prima visita TESTS Ecocardiogramma Holter ECG Test di ischemia TAC/MR encefalo Ecodoppler TSA EEG NMS ALTRE eseguito 6 4 alterato 19 Indicato (LG ESC) 6 Non indicato 4 14 eseguito 5 1 alterato 9 15 Indicato (LG ESC) 11 1 Non indicato 9 18 eseguito 11 alterato 1 Indicato (LG ESC) 9 6 Non indicato 11 6 eseguito 41 48 alterato 14 1 Indicato (LG ESC) 1 Non indicato 8 18 eseguito 4 7 alterato 7 5 Indicato (LG ESC) 8 14 Non indicato 6 1 eseguito 46 5 alterato 15 15 Indicato (LG ESC) 1 5 Non indicato 6 11 P value P=.1 P=.9 P=.4 P=.4 P=. P=.1 P=.99 P=.4 P=. P=. P=.5 P<.1
Risultati- Esami inappropriati TEST NMS (n.15) ALTRE (n.88) P value Numero 18 (1. test/pz) Costo 19 (99 /pz) 8 (1 test/pz) 597 (67 /pz) P=.5
Gestione dei Pazienti dopo la Prima Visita Tutte I pz con NMS vengono rassicurati riguardo la buona prognosi e ricevono le raccomandazioni per la prevenzione (libretto AIAC vivere con la Sincope ) Sincopi di altra origine ricevono il trattamento appropriato in base alla diagnosi TLOC non sincopali vengono riferite ad altri specialisti TLOC dndd non ricevono alcun trattamento, e continuano gli esami diagnostici Tutti gli esami sono stati prescritti secondo le indicazioni delle Linee Guida correnti 1, sia per raggiungere una diagnosi, sia per valutare il meccanismo fisiopatologico della sincope 1-Task force on Syncope, ESC guidelines, EHJ 4; 5: 54-7
Visita di Follow Up FU medio 11 mesi (range -4) 16 pts (7%) FU telefonico Pz con diagnosi dndd o recidive sincopali o esami da valutare: visita ambulatoriale
Risultati Esami raccolti alla Visita di FU ESAMI RICHIESTI TILT TEST ECOCARDIOGRAMMA HOLTER ECG TEST DI ISCHEMIA TEST ALL AJMALINA STUDIO ELETTROFISIOL LOOP RECORDER VISITA NEUROLOGICA ALTRI ESAMI eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti patologici eseguiti NMS 48 6 8 14 11 6 1 1 8 6 ALTRI 9 1 9 18 11 4 1 4 4 6 5 1 5 11 P value P=.5 P=.6 P=.18 P=.16 P=.68 P=.9 P=.1 P=.4 P=.9
Risultati Diagnosi alla Visita di FU 99 pz con diagnosi di NMS sono stati sottoposti a FU: tutte le diagnosi sono state confermate eccetto una 7 5 6 4 8 seconda visita 6 pz con altre diagnosi sono stati sottoposti a FU: la TLOC è rimasta dndd in di questi (14% del totale) 1 Al FU, 111 pz (69%) hanno avuto diagnosi di NMS e 51 pz (1%) hanno avuto diagnosi di TLOC di altra origine o indeterminata 1- vaso-vagal - situational - cardiac 4- neurogenic 5- iatrogenic 6- psycogenic 7- otorlaringogenic 8- indeterminate
Risultati Diagnosi Finale DIAGNOSI PRIMA visita N.Pz al FU Visita di FU DIFFERENZA NMS 15(6.5%) 99 111 (69%) + 1/-1 Cardiaca 1 18 17 +1/- Neurologica 6 5 5 Psichiatrica Iatrogena 4-1 Otolaringoiatrica Indeterminata 51 (%) (14%) -1
Risultati - Follow Up FOLLOW UP NMS ALTRE P value N.PAZIENTI FU persi 99 4 64 4 P=.48 MESI di FU 11 11 P=1 RECIDIVE 8 11 P=.6 TRAUMA si P=1. DEA x sincope 1 RICOVERI RIC x sincope P=.1 DEA/RIC x altro 6 DIAGNOSI CAMBIATE 1 1 P=.5 DECESSO 1 P=.15 PM/AICD PREVENZIONE si Non modificata Tilt training Calze elastiche 1 111 95 16 4 P=. P<.1
Analisi dei Costi scopo e metodi È stata effettuata un analisi dei costi, per valutare il contributo del modello gestionale del nostro Ambulatorio Sincope alla razionalizzazione e all appropriatezza dell utilizzo delle risorse del Sistema Sanitario Metodi: È stato utilizzato il tariffario locale della Regione Piemonte per il conteggio economico delle procedure diagnostiche; Sono stati raccolti i dati riguardanti gli esami diagnostici effettuati PRIMA della visita in Ambulatorio Sincope, e quelli richiesti dall Ambulatorio; Gli esami diagnostici sono stati classificati secondo le indicazioni delle correnti Linee Guida; È stato effettuato un confronto tra i costi pre e post ambulatorio, comparato poi con l efficacia del risultato ottenuto (diagnosi fatte): rapporto incrementale di costo-efficacia
Analisi dei Costi - Prima Risultati: costi totali sostenuti PRIMA della visita in Ambu Sincope Esame n.pz Ecocardiogramma 1 74 Holter 4 ore 81 599 Test ergometrico 1 5 TAC/RMN encefalo 89 144 Ecodoppler TSA 61 76 EEG 81 166 TOTALE 445 4951 Valore economico Totale ( ) Risultati: appropriatezza e costi PRIMA della visita in Ambu Sincope Esame % di non appropriati Alore economico ( ) (% del totale) Ecocardiogramma 5% 49 Holter 4 ore 7% 866 Test ergometrico 55% 15 TAC/RMN encefalo 5% 688 Ecodoppler TSA 64% 8 EEG 58% 181 TOTALE 58% 19 (55%)
Analisi dei Costi - Dopo Risultati: costi degli esami eseguiti DOPO la visita in ambulatorio sincope Esami costo ( ) Tilting test 816 Ecocardiogramma 4954 Holter 4 ore 1459 Test Ergometrico 98 Test all ajmalina 465 Studioisiologico 454 Loop Recorder 9744 Visita neurologica 81 TOTALE 17 Dati costi ( ) Costo per paziente 54 Costo per diagnosi 69 Differenza di diagnosi ottenute 86% Rapporto incrementale di costo-efficacia* 6* * Indica il costo sostenuto per ottenere una diagnosi in più seguendo l approccio dell ambulatorio sincope. Si ottiene calcolando la differenza dei costi (in questo caso, secondo un approccio conservativo, i costi considerati non appropriati) diviso la differenza delle diagnosi ottenute.
Analisi dei Costi - Conclusioni L approccio utilizzato in Ambulatorio Sincope sembra avere un impatto positivo sull utilizzo delle risorse del Sistema Sanitario, in quanto il rapporto incrementale di costo-efficacia è basso
Discussione I pz che sperimentano Sincopi hanno una qualità di vita peggiore rispetto alla popolazione generale 1-4% dei casi rimangono di origine indeterminata La mortalità di questi pz è strettamente dipendente dall etiologia della sincope Pz seguiti in Ambulatorio Sincope sono studiati con un numero minore di esami (risparmio economico) e raggiungono un maggior numero di diagnosi (miglioramento QoL) 4 1-Rose J Clin Epidemiol ; 5: 19-116 -Brignole- Europace ; 5: 9-98 / Blanc EHJ ; : 815-8 -Soteriades NEJM ; 47(1): 878-885 4-Ammirati- European Heart Journal ; 1:95-94 / Disertori Europace ; 5: 1-9 / Brignole Europace 6; 8: 644-65 / Brignole EHJ 6; 7: 76-8
Discussione I pz con sincope sono solitamente studiati con numerosi esami strumentali, parte dei quali non sono suggeriti dalle correnti Linee Guida (in questo studio, il 58% degli esami effettuati prima della nostra visita non erano conformi alle Linee Guida) In particolare, i test neurologici e l ecg Holter sono spesso utilizzati in maniera sovrabbondante La diagnosi di NMS si basa principalmente su un accurata anamnesi In accordo con le Linee Guida, un paziente che abbia una diagnosi chiara dopo la prima visita deve essere sottoposto all appropriata terapia senza ulteriori indagini (se non finalizzate alla terapia stessa)
Discussione In questo studio, i pz con NMS sono stati essere rassicurati riguardo la buona prognosi ed edotti circa le strategie preventive Ci sono state poche recidive sincopali, senza trauma in entrambi I gruppi Abbiamo avuto rari ricoveri per sincope (uno nel gruppo NMS) Un decesso si è verificato nel gruppo delle sincopi di origine cardiogena: si tratta di un pz che aveva rifiutato l impianto l impianto del PM pz con NMS non hanno dovuto modificare sostanzialmente il loro stile di vita
Conclusioni La diagnosi precoce di Sincope Neurovegetativa, effettuata in un ambulatorio dedicato e principalmente basata su un accurata anamnesi, riduce il numero di esami richiesti e aumenta il numero di diagnosi etiologiche fatte Inoltre, l analisi dei costi effettuata sulla nostra popolazione mostra un accettabile rapporto incrementale di costo-efficacia per ogni diagnosi ottenuta
Grazie per la vostra attenzione