GESTIONE DELLA SINCOPE IN PRONTO SOCCORSO

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1 GESTIONE DELLA SINCOPE IN PRONTO SOCCORSO INTRODUZIONE La Sincope rappresenta una causa frequente, se non frequentissima, di valutazione in PS, essendo responsabile del 3% degli accessi in PS. Essa è pur sempre un sintomo e non una malattia e la sua tipicità è rappresentata dal fatto che i pazienti sono, nella quasi totalità dei casi, asintomatici al momento della valutazione. Di conseguenza le possibilità gestionali e la valutazione diagnostica, corredata dai vari esami strumentali, viene effettuata sugli stati fisiologici che possono causare la perdita di coscienza, portando ad una innegabile incertezza nell identificazione della causa, essendo presuntiva la relazione causale fra una anormalità, rinvenuta nel processo diagnostico e la sincope. Per molti anni l approccio alla sincope è stato poco codificato e quanto mai vario, ma ancora oggi nonostante la propugnazione di valide linee guida, internazionalmente riconosciute, e l elaborazione di protocolli e procedure, la valutazione soprattutto di primo livello nei PS, non ha ancora raggiunto standard ottimali. Ritenendo ancora lunga la strada da percorrere per le innegabili difficoltà diagnostiche, oltre a quelle logisticoambientali e clinico-gestionali di un medico di PS,soprattutto se ubicato in ospedali periferici, vogliamo cercare di portare un contributo ulteriore per codificare e standardizzare l approccio ed il successivo iter valutativo della sincope, a livello del Pronto Soccorso.E pleonastico aggiungere che le procedure raccomandate sono ancor più valide per medici operanti all esterno degli ospedali,quali i Medici Medicina Generale e gli specialisti ambulatoriali extraospedalieri. EPIDEMIOLOGIA La SINCOPE è responsabile del 3% degli accessi in Pronto Soccorso e del 1-6 % dei ricoveri ospedalieri; in alcuni studi si è visto che la percentuale dei ricoveri per sincope arriva fino al 57% degli accessi, in un determinato presidio ospedaliero o distretto. L incidenza assai variabile nella popolazione,senza una precisa distribuzione per fasce di età è molto più precisabile per la popolazione anziana,considerata con età > ai 65 anni;in tale fascia di età raggiunge infatti una incidenza del 6% annuo sulla popolazione generale, potendo affermare che in tale fascia le recidive a due anni, si presentano con una casistica fino al 30%,con una sottostima dei dati, dovuta alla attribuzione nell anziano alla causa cadute e non alla causa sincope. E questo uno dei primi e fondamentali punti da non sottovalutare, perché la caduta nell anziano è spesso causa di gravi traumi; l associazione sincope-caduta-trauma in una valutazione statistica presenta nell anziano una concomitanza fino al 25% della casistica,ma la difficoltà resta sempre nello stabilire la causa iniziale e l effetto. 1

2 CRITICITA Prima di iniziare l esposizione riteniamo di dover sottolineare le principali criticità nella attuale gestione della SINCOPE : Confusione nella terminologia, con definizioni non univoche Classificazione di recente revisione Eccessiva percentuale di ricoveri 50-70% Elevato numero di ricovero non congruo Eccessiva durata dei ricoveri ( 8-12 giorni) Eccessivo numero di accertamenti Eccessiva percentuali di Sincopi Non-Diagnosticate >50% anche dopo il ricovero Cerchiamo quindi ora di definire nel modo più preciso possibile i punti di maggior criticità,cercando di codificarli analiticamente. DEFINIZIONE SINCOPE ( Syn - Koptein )- Sintomo, non malattia, caratterizzato da: Perdita di coscienza transitoria/breve durata/incapacità a mantenere il tono posturale e di conseguenza la stazione eretta/insorgenza più o meno improvvisa con o senza prodromi/risoluzione spontanea senza postumi. PRE-SINCOPE- Restringimento dello stato di coscienza, con sensazione imminente di perdita di coscienza,ma senza perdita/vertigini/presenza eventuale di astenia intensa/obnubilamento del visus/difficoltà a mantenere la stazione eretta/scotomi/nausea NON-SINCOPE- Situazioni che comprendono disordini che simulano la sincope, con restringimento e/o perdita dello stato di coscienza quali ad esempio Epilessia, TIA, Disordini Metabolici. Situazioni che comprendono disordini che simulano la sincope, senza la perdita di coscienza, tipo i disturbi di somatizzazione, quali le sincopi psicogene PRE-LIPOTIMIA E LIPOTIMIA- Termini ancora oggi impiegati nella terminologia corrente, per indicare condizioni di breve e/o parziale compromissione dello stato di coscienza, associati o meno a sintomi di verosimile origine neurovegetativa, che proponiamo di abolire dal vocabolario medico, perché ritenuti termini obsoleti. FISIOPATOLOGIA SINCOPE: Situazione determinata da ipoperfusione cerebrale, con caduta della pressione di perfusione cerebrale e conseguente riduzione o cessazione di flusso e di apporto di O2, che è transitoria con una durata media di circa 12 secondi, sapendo che la cessazione del flusso cerebrale per 6-8 secondi è in grado di provocare una completa perdita di coscienza ;se l ischemia cerebrale è > a 15 secondi si associano contrazioni tonico-cloniche ed incontinenza sfinterica. NON SINCOPE: Situazioni determinate da disfunzione elettrica cerebrale in caso di Epilessia, oppure da alterazioni metaboliche primo tra tutti i disordini del Metabolismo Glicidico o anche da alterazioni tossico-metaboliche, oppure da disturbi psicogeni e/o psichiatrici 2

3 CLASSIFICAZIONE S I N C O P I Neuromediate Ortostatiche Cardiache Aritmiche (da aritmie come causa primaria ) Cardiache Meccaniche ( da malattia strutturale cardiaca) Cerebrovascolari NON S I N C O P I Neurologiche (Disturbi che assomigliano alla sincope con compromissione o perdita della conoscenza, tipo Epilessia o senza perdita di coscienza tipo TIA, Drop- Attacks, Catalessia) Metaboliche (Ipoglicemia,Ipossia, Iperventilazione con ipocapnia, Intossicazioni) Psicogene (Sincope psicogenica con disturbi di Somatizzazione ) DIAGNOSI Valutazione Iniziale -Tutti i pazienti che afferiscono in PS con manifestazioni correlabili alla SINCOPE devono obbligatoriatomente essere sottoposti a: Anamnesi mirata con Domande sulle circostanze immediatamente precedenti la sincope Domande circa i prodromi e i sintomi concomitanti Domande sulla sincope, ai testimoni, sulle modalità della caduta Domande sulla fine della sincope Domande sui precedenti noti di malattia E t à A n a m n e s i D e c ubit o a l l e s o r d io ( s e d u to /c lin o s ta tis m o /o r to s ta tis m o ) P r o d r o m i ( ver t ig in i / a n n eb b ia m en to vis u s / a s ten ia / p r e s e n z a d i a u r a ) S in t o m i a s s o cia t i p reced en t i la s in co p e ( dolo r e tor ac ic o/ c e f a le a / pa lp ita z ion i ) C irco s t a n z e ( S f o r z o f is ic o / m o v im e n t i te s ta - c o llo / p a s ti/ m in z io n e / tos s e / s bad ig lio / de f e c az io n e / v a r ia z io n i di p os tu r a/ s tr e s s e m o tiv o/ s t r e s s d o lo ro s o / e v e n t i s tre ss a n t i ) M o d a l i t à d i ris o lu z io n e e rip res a s t a t o d i co s c ien z a r apid a/ c on fu s io n e / a m n e s ia ) ( S pon ta n e a e P a t o lo g ie p r egre s s e d o cu m e n t a t e ( m a la t t ie ca r d ia ch e/ n eu r o lo g ich e) F a r m a c i ( c a r d io v as c o la r i / ta c h ic ar d i z z an t i / br ad ic ar d i z z a n t i / b e n z o d ia z e p in e /p s ic o tr o p i) T o s s ic i ( A lc o l/d r o g h e /ta b a c c o ) 3

4 P R O D R O M I (P rim a ) A n a m n e s i M i r a ta E p i le s s ia S in c o p e A u r a /S c o to m i/m a le s s e r e P a llo re / N a u s e a /V o m ito F A S E C O N C L A M A T A (D u ra n te ) F A S E P O S T - C L IN IC A ( D opo) C o n s e g u e n z e S u b ito a ll in iz io c o m p a r s a d i sc o s se to n ic o - c lonic h e, p ro lug a te,g e ne r a l i z z a te m a v o l te an ch e p a rz ia li, m o n o la te r a li, d i u n a c e rta dura t a P o s s ib i li a u to m a t i s m i M o r s icatu r a d ella l in g u a P r o lu ng a ta c o nfu s ione m e nta l e I n co n t in en z a u r in a r ia e a v o l te an c h e fec ale T r a u m i D o p o la pe rd i ta di c os c i e nz a, ge n e ra l i z z a te e di br e ve du ra t a P ro nta r ipre s a de l la c o s c ie n z a T r a u m i Esame obiettivo mirato con ricerca di segni cardiovascolari, tipo palpitazioni e soffi, neurologici tipo disartria e diplopia e di ipotensione ortostatica Misurazione della PA in clino ed ortostatismo ECG di base a 12 Derivazioni Misurazione della glicemia con HGT (Haemo-Gluco-Test) Formulazione OESIL-RISK Score E S A M E O B I E T T I V O D i f f e r e n z a P. A. C l in o / o r t o > 2 5 m m H g P r e s s io n e a r t e r io s a < 9 0 m m H g n e l p a s s agg io c l in o / o r t o D i f f e r e n z a P. A. b r a c c io d x e s x > a 20m m H g C u t e e m u c o s e O b ie ttiv ità c a r d ia c a O b ie t t iv i t à n e u r o lo g ic a S e g n i d i t r a u m a t i s m o 4

5 L esecuzione del suddetto protocollo diagnostico, se ben eseguito, permette di formulare in circa il 50% dei casi una corretta ipotesi diagnostica sulle cause di sincope e di porre indicazioni al successivo iter decisionale. L esecuzione in PS di altre indagini bioumorali e strumentali deve essere guidata da specifiche indicazioni derivanti dall esame clinico e volte a convalidare specifiche ipotesi diagnostiche, tipo SCA, Stroke, Emorragie acute in atto, Aritmie pericolose. Per favorire la raccolta dei dati anamnestici, è stata redatta una guida all esame clinico, con una apposita scheda anamnestica.( Vedi Allegato) Per quanto riguarda la formulazione dello OESIL-RISK-Score,dobbiamo dire che i risultati dello studio OESIL 2, sulla base di studi proposti da Kapoor,hanno permesso di individuare in pazienti che presentavano Sincope,fattori indipendenti di rischio di morte, anche improvvisa a due anni. Sulla base di tali dati è stato pertanto elaborato uno score di rischio, di facilissima applicazione, che rappresenta per il medico di PS o più in generale per il Medico D Urgenza uno strumento semplice, per la stratificazione di pazienti con sincope, che richiederanno quindi il ricovero o il follow-.up a breve, medio e/o lungo termine. A n a m n e s i m ir a t a D I A G N O S I E s a m e o b ie t t iv o m ir a t o M i s u r a z io n e d e l la P. A. in c lin o e d o r t o s t a t i s m o E C G a 1 2 d e r ivaz io n i M i s u r a z io n e d e lla G l i c e m ia F o r m u la z io n e d e l l O E S I L - R I S K - S c o r e 5

6 OESIL-RISK-Score Fattori indipendenti di Rischio O O O O Età > 65 anni Storia di malattie cardiovascolari, compresa l ipertensione Arteriosa Sincope senza prodromi Alterazioni ECG, anche non specifiche N.B. ad ogni FATTORE attribuire il valore di 1 punto Calcolo del rischio (Si ottiene sommando ogni singolo punto) Punteggio < a 2 Punteggio > a 2 rischio di morte basso rischio di morte significativo I T E R D I A G N O S T I C O Pertanto al termine dell iter diagnostico il Medico di PS, deve essere in grado di: Formulare una diagnosi o una ipotesi diagnostica sulla Sincope e sulle cause della Sincope Porre l indicazione al ricovero nel reparto più idoneo Porre l indicazione di invio a domicilio, con le relative indicazioni al Medico Curante per la valutazione ambulatoriale V A L U T A Z I O N E I N I Z I A L E Diagnosi Certa Diagnosi Sospetta Diagnosi Non Formulata Sincope Indeterminata I p o t e s i d i a g nos t i c a i n P S A n a m n e s i + E s a m e ( 6 4 % ) O b i e t t i v o I P O T E S I D I A G N O S T I C A N e u r o m e d i a t e (5 6 % ) T ilt- T e s t ( % ) D I A G N O S I E C G (5 % IM A / B lo c c o A V / B r a d i - T a c h i ) S I N C O P E (8 4 % ) N O N S I N C O P E (1 6 % ) C a r d i a c h e ( % ) E c o car d i o H o l t e r - S E F P A C l i n o - O r t o H G T S i n c o p e b e n i g n a S i n c o p e m a l i g n a E p eri co l o s a q u oad vi t a m? P s i c h i a t r i c h e (1 6 % ) E E G ( 1 % ) T A C ( 4 % ) V i s i t a N e u r o l o g 6

7 QUANDO RICOVERARE IL PAZIENTE CON SINCOPE Ricovero consigliato Presenza di anomalie anche aspecifiche dello ECG Ipotensione ortostatica moderata-severa Sincope in paziente con età > 65 anni Traumi maggiori associati a sincope SCOPO DIAGNOSTICO Ricovero indicato Anomalie ECG indicative di sincope aritmica Sincope insorta in posizione supina Recidive sincopali molto frequenti Sincope indeterminata associata a trauma severo Cardiopatia strutturale tipo IMA nota o sospetta Sincope insorta durante attività fisica Sincope in paziente con anamnesi familiare positiva per Morte Improvvisa Stroke SCOPO TERAPEUTICO Sincope associata a malattie strutturali cardiache tipo IMA Sincope cardiogena aritmica Stroke o deficit neurologici focali Sincope NM cardionibitrice con indicazione a impianto di PM Trauma secondario severo Comorbosità con indicazione a trattamento specifico In caso di ricovero i reparti più idonei sono la Cardiologia e la Medicina D Urgenza, per la loro specificità di intensive care e di ambienti protetti. Solo in caso di Sincope di natura Neurologica si invierà il paziente in reparto di Neurologia. Non vengono prospettate altre ipotesi, perché la letteratura dice,che pur in presenza di una forte implementazione delle linee guida, la sensibilizzazione verso questa patologia è propria solamente dei reparti suddetti ed il ricovero in Medicina Interna o altri reparti specialistici, non farebbe altro che riproporre tutti gli accertamenti elencati e mantenere i giorni di degenza oltre le medie proposte. Q U A N D O R I C O V E R A R E? R I C O V E R O C O N S I G L I A T O P res e n z a d i a n o m a l i e a n c h e a s p e c i f i c h e a l l ecg I p o t e n s i o n e o r t o s t a t i c a m o d e r a t a - s e v e r a S i n c o p e i n p a z. c o n e t à > 6 5 a a T r a u m i m agg i o r i a s s o c i a t i a s i n c o p e 7

8 Quando il paziente con sincope viene ricoverato, viene sottoposto ad un iter diagnostico da applicare, che rappresenterà un livello più avanzato di gestione della sincope. Pertanto esso deve essere subordinato alla formulazione di una precisa ipotesi diagnostica. Quindi la prescrizione di un Ecocardiogramma(fondamentale è valutare la FEV), che sicuramente rappresenta una delle indagini fondamentali nell approccio di secondo livello nell iter diagnostico della sincope, deve sicuramente essere subordinato alla esclusione di cause neurologiche per le quali ad esempio si indicherà l esecuzione di una TAC Encefalo,di un EEG e di un Ecodoppler TSA. Nell ipotesi invece di una genesi cardiogena,posta come prima indicazione l esecuzione di un ecocardiogramma si passerà poi al test da sforzo al cicloergometro, all esecuzione di un Holter ECG delle 24 ore ed eventualmente ad uno studio elettrofisiologico (SEF). Q U A N D O R I C O V E R A R E? R I C O V E R O I N D I C A T O A n o m a l i e ecg i n d i c a t i v e d i a r i t m i a S i n c o p e i n s o r t a i n p o s i z i o n e s u p i n a R e c i d i v e s i n c o p a l i m o l t o f r e q u e n t i S i n c o p e i n d e t e r m i n a t a a s s o c i a t a a t r a u m a s e v e r o C a r d i o p a ti a s tr u ttu r a l e ti p o I M A n o ta o s o s p e tta S i n c o p e S i n c o p e S t r o k e i n s o r ta d u r a n te a tti v i tà f i s i c a i n p a z. c o n f a m i l i a r i t à p e r m o r t e i m p r ovv i s a Un concetto importante ci sembra il caso di esprimere a questo punto: indipendentemente dall episodio sincopale e dalla natura della sincope, è fondamentale diagnosticare la natura della cardiopatia,se presente, perché la sincope è un predittore indipendente di Morte Improvvisa,quando si associa a SEF positivo e/o a FEV < al 30 %. Altri dati prognostici ci sembra il caso di evidenziare,perché ritenuti importanti,indicando quali fattori di rischio oltre ai due or ora espressi, SEF positivo e FEV< 30%,l età avanzata ed il sesso maschile,la presenza di scompenso cardiaco e la presenza di insufficienza renale. Infine una notazione basilare, sul TILT TEST, per l indicazione ad un test che se ben eseguito ed in caso di positività,può far fare diagnosi in una percentuale variabile dal 50 fino al 64%. IL TILT-TEST è raccomandato in pazienti con sincope ricorrente o anche come primo episodio, nei quali però sia stata esclusa una causa cardiaca. 8

9 Quindi alla conclusione di questo excursus diagnostico possiamo fare un breve sintesi e dare alcune indicazioni al medico di PS,per facilitarlo in quello che è il suo breve approccio al paziente con sincope. Importante è considerare le modalità di presentazione, il sesso,l età specialmente se >65 anni. Importante e individuare la presenza di comorbilità quali diabete ed ipertensione, ma soprattutto diagnosticare la natura della cardiopatia, se presente. Infine, prima di prendere una decisione diagnostica, bisogna capire se si tratta di una Sincope o di una NON Sincope e se siamo davanti a una Sincope Benigna o a una Sincope Maligna. Soprattutto bisogna tenere ben presente l aforisma : Sincope genera Sincope. Il Razionale di tutto l iter diagnostico è legato all importanza di individuare la causa della sincope, perché soprattutto nel caso di una etiologia cardiaca, entrano in gioco fattori di prevedibilità ed eventualmente prevenibilità di Morte Improvvisa. Naturalmente specialmente,in questo caso,si prenderanno sempre gli opportuni e motivati provvedimenti preventivi. PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI CORRELATE ALLA SINCOPE E CODIFICA DRG Sincope neuromediata vasovagale-situazionale Sincope da ipotensione ortostatica Sincope+ IMA Sincope+ BAV completo Sincope+ BAV 1 Grado Sincope+ BAV 2 Grado tipo Mobitz Sincope+ BAV 2 Grado tipo MOBITZ Sincope+ Aritmia (vedere specifica aritmia ad es FA) Sincope+Malattia Seno Carotideo Sincope+Epilessia Sincope+TIA PRE-Sincope QUANDO E POSSIBILE NON RICOVERARE IL PAZIENTE CON SINCOPE Sincope in assenza di cardiopatie strutturali ECG non patologico Trauma non severo Sintomi non frequenti Comorbosità assenza Sincope associata ad ipotensione ortostatica lieve Sincope di sospetta natura neuromediata Situazioni di Pre-sincope 9

10 Q U A N D O n o n R I C O V E R A R E? S i n c o p e i n a s s e n z a d i c a r d i o p a t i e s t r u t t u r a l i E c g n o n p a t o l o g i c o T r a u m a n o n s e v e r o E p i s o d i n o n f r e q u e n t i A s s e n z a S i n c o p e S i n c o p e P r e - s i n c o p e p a t o l o g i e c o n c o m i t a n t i a s s o c i a t a a d i p o t e n s i o n e o r t o s t a t i c a l i e v e d i s o s p e t t a n a t u r a n e u r o m e d i a t a N.B. Naturalmente tutti pazienti che non vengono ricoverati, devono essere inviati al medico curante con la prescrizione di eseguire i necessari accertamenti clinici e strumentali,fino ad arrivare a formulare una diagnosi etiologica certa di Sincope 10

11 CONCLUSIONI I. UNIFORMARE LA TERMINOLOGIA ADOTTATA II. UNIFORMARE LE MODALITA DI APPROCCIO IN PS,CON STANDARDIZZAZIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI III. OPERARE SECONDO LINEE GUIDA E PROTOCOLLI PER OTTIMIZZARE I PROCESSI DI GESTIONE DELLA SINCOPE IV. MIGLIORARE LE PERFORMANCE DIAGNOSTICHE, RIDUCENDO LE PERCENTUALI DI SINCOPI NON DIAGNOSTICATE V. RISPARMIARE IN TERMINI ECONOMICO-FINANZIARI, RIDUCENDO : o IL NUMERO DI INDAGINI ESEGUITE o IL NUMERO DEI RICOVERI o LE GIORNATE DI DEGENZA VI. CREARE DEGLI AMBULATORI O DELLE UNITA OPERATIVE DEDICATE A QUESTA PATOLOGIA, CON PERCORSI PRIVILEGIATI, ALLO SCOPO DI IMPIEGARE MEGLIO LE RISORSE VII. FAVORIRE L INTEGRAZIONE MEDICI PS INTRA-H CON I MEDICI EXTRAOSPEDALIERI, PRIMI TRA TUTTI I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI EXTRA-H, CON PROGETTI FINALIZZATI VIII. PROMUOVERE LA FORMAZIONE CONTINUA IN PS, ORIENTATA PER PROBLEMI, PARTICOLARMENTE PER ARGOMENTI,QUALI LA SINCOPE,CHE RAPPRESENTANO UNA PERCENTUALE ELEVATA DI ACCESSI IN PS IX. IMPLEMENTARE LA CLINICA BASATA SULL EVIDENZA X. ARRIVARE SEMPRE, PER QUANTO POSSIBILE, DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI! 11