EPIDEMIOLOGIA IL CANCRO DELLA MAMMELLA In Italia si verificano 40.000 nuovi casi di Carcinoma Mammario (CM) all anno L incidenza è più alta al Nord, intermedia al Centro e bassa al Sud con un incidenza del 30-35% maggiore al Nord rispetto al Sud. Le differenze geografiche si stanno comunque riducendo e sono confinate nelle fasce di età superiori a 50 anni. In breve poiché il tasso cumulativo tra 0-79 anni è del 10% dobbiamo aspettarci che: 10 donne su cento, escluse altre patologie causa di morte, sono destinate a contrarre il CM nel corso della loro speranza di vita 2 donne su cento si ammalano prima dei 50 anni Linee guida FONCaM (Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario)
Molti studi hanno valutato la correlazione tra CM e abitudini alimentari. È emerso che: un consumo eccessivo di alcool (sopra i 2 bicchieri al giorno) oltre ad annullare l effetto positivo dal punto di vista cardiovascolare produce un aumento di CM una dieta ricca di fitoestrogeni (flavonoidi e lignani), con un basso indice glicemico (cioé a bassissimo contenuto di zuccheri, dolci e farine raffinate) e povera di grassi saturi (pressoché priva di latte e derivati come burro, yogurt e formaggi, insaccati, carni animali, ecc.) permette: una riduzione degli ormoni sessuali circolanti; uno spostamento del metabolismo dell estradiolo verso forme meno estrogeniche (catecoloestrogeni); l aumento delle globuline leganti gli ormoni sessuali (SHBG) che riducono la biodisponibilità degli ormoni stessi influisce sulla produzione di GH (ormone della crescita), insulina e Somatomedina-C con riduzione dell insulinoresistenza. La terapia ormonale sostitutiva (TOS) post menopausale causa un incremento del rischio del 2-3% l anno. Il tessuto mammario é maggiormente radiosensibile in giovane e giovanissima età mentre risulta progressivamente meno sensibile con l avanzare della stessa. Pertanto, al di là del fatto che esposizioni mediche inutili hanno comunque un costo biologico non compensato dal guadagno diagnostico-terapeutico, bisogna limitare ai casi indispensabili le esposizioni nelle bambine e nelle giovani donne. In conclusione, per prevenire il CM si possono dare solo poche indicazioni pratiche: evitare esami radiologici non indispensabili nelle bambine, in particolare esami ripetuti della colonna vertebrale; limitare nelle dosi e nel tempo il trattamento ormonale in menopausa, che è giustificato prescrivere solo per ragioni cliniche legate ai disturbi della menopausa, e solo eccezionalmente per ragioni preventive; raccomandare attività fisica e uno spostamento della dieta verso alimenti vegetali poco raffinati (riducendo zuccheri e cereali raffinati, grassi raffinati e bevande alcoliche). (FONCaM- Linee Guida: Epidemiologia del tumore mammario) DIAGNOSI Il percorso diagnostico inizia come per tutte le patologie con l inquadramento clinico che, oltre ad individuare alcuni segni caratteristici di patologia (sebbene con una troppo bassa sensibilità e specificità per ritenersi da solo esame affidabile nelle
categorie più a rischio o in donne sintomatiche), dev essere il momento per affrontare con la donna il problema tumore al seno e individuare la presenza di eventuali fattori di rischio aggiuntivi; si integra con gli altri tests diagnostici guidando il percorso diagnostico-terapeutico. MAMMOGRAFIA Per le sue caratteristiche di panoramicità, di riproducibilità e per l elevata sensibilità é l esame di riferimento nello studio della patologia tumorale mammaria. La sensibilità é di circa il 90% per i seni a prevalente contenuto adiposo ma scende al di sotto del 50% per i seni densi. La specificità è elevata raggiungendo il 90-95%. I compiti della mammografia sono: percepire una lesione ricercare i segni patologici definire le categorie diagnostiche che guidano l iter diagnostico-terapeutico. La mammografia permette di individuare lesioni non palpabili e quindi consente la diagnosi precoce. Per diagnosi precoce si deve intendere NON la capacità di impedire il blocco delle fasi di trasformazione per cui alla fine si manifesta un processo tumorale ma la possibilità di individuare quel processo tumorale in una fase quanto più iniziale possibile in modo da evitare che progredisca verso stadi più evoluti e meno curabili. La mammografia é una tecnica morfologica cioè individua le alterazioni indotte dalla lesione. Pertanto dalla mammografia dobbiamo attenderci: Diagnosi della maggior parte dei tumori in tempo utile alla cura, in tempo cioè ad evitare, se possibile, interventi demolitivi e prognosi infauste (diagnosi tempestiva) La mammografia ha un tasso di falsi negativi dell ordine del 10-20% che può arrivare al 50% in caso di mammelle dense (Linee guida europee 2006) TOMOSINTESI Rappresenta l evoluzione della metodica mammografica sfruttando il concetto della vecchia tomografia tradizionale. Si acquisiscono immagini della stessa mammella da diverse angolazioni e poi tramite un algoritmo algebrico si esegue una ricostruzione dell organo sezionandolo in piani di 1 mm. Questo evita la sovrapposizione dei tessuti e permette di definire meglio le lesioni oppure, al contrario, di evitare che la sovrapposizione sul piano di aree di tessuto poste in regioni diverse creino delle false immagini che nella mammografia normale sarebbero interpretate come lesioni da approfondire.
La tomosintesi, in particolare il modello Giotto della IMS da noi utilizzato, ha una sensibilità estremamente superiore alla mammografia digitale (MD) nell individuare le calcificazioni che possono essere l unica manifestazione della presenza di neoplasia nel 30-70 % dei casi di tumore infiltrante, a seconda delle casistiche, e nel 95% dei casi di Ca in situ. Sebbene la letteratura sia in evoluzione sull argomento, tutti gli autori concordano sul fatto che la tomosintesi abbia sensibilità e specificità decisamente superiori alla MD con i seguenti vantaggi: Maggiore sensibilità: capacità di individuare lesioni maligne prima rispetto alla MD; Maggiore specificità: miglioramento della definizione delle lesioni sia maligne sia benigne; riduzione del numero di approfondimenti diagnostici. ECOGRAFIA L ecografia é una metodica estremamente versatile capace di definire la struttura di una lesione, dinamica, con costi minori rispetto alla mammografia e alla RM, per esempio. Di contro ha scarse panoramicità e riproducibilità essendo una metodica operatoredipendente con una certa variabilità inter- (fra operatori diversi) e intraoperatore (stesso operatore in momenti diversi). Di seguito le principali indicazioni: Identificazione e caratterizzazione di lesioni (palpabili e non) e approfondimento di reperti clinico-mammografici dubbi Guida per procedure interventistiche Valutazione di impianti protesici Indagine di primo livello per la valutazione di lesioni in donne giovani (< 30 anni), in allattamento e in gravidanza RISONANZA MAGNETICA Allo stato attuale, la RM mammaria e da considerarsi tecnica da impiegare solo ad integrazione di mammografia e dell ecografia. Il mancato rispetto delle indicazioni riportate dalla letteratura oltre ad ostacolare il corretto iter diagnostico, rischia di creare false aspettative da parte delle donne ed inutili e costose richieste di controlli a distanza di tempo o biopsie. Le indicazioni principali sono: 1) studio di donne a rischio genetico o elevato rischio familiare per carcinoma mammario: l associazione della RM agli esami tradizionali permette di identificare un discreto numero di tumori non altrimenti riconoscibili; 2) ricerca di carcinoma primitivo occulto metastatico, di sospetta origine mammaria, quando gli esami tradizionali siano negativi (CUP syndrome);
3) ricerca di multicentricità, multifocalità, bilateralità, in caso di lesioni maligne già diagnosticate con altre metodiche e candidate a intervento chirurgico conservativo; 4) monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con chemioterapia neoadiuvante prechirurgica (definizione più precisa delle dimensioni della lesione residua, differenziandola dalle componenti necrotica e fibrotica); 5) follow-up della mammella sottoposta a chirurgia conservativa e/o a radioterapia, qualora gli esami tradizionali pongano dubbi nella diagnosi differenziale tra recidiva e cicatrice non risolvibili con il prelievo cito/istologico; 6) valutazione di donne con protesi. La RM e la tecnica più efficace per studiare lo stato delle protesi (integrità, contrattura capsula fibrosa, dislocazione, migrazione di silicone); in letteratura sono riportati valori di sensibilità e di specificità superiori al 75% nel riconoscimento di rottura protesica. La RM permette inoltre di valutare la mammella e in particolare quelle regioni nascoste dalla protesi in mammografia e in ecografia (parete toracica); 7) valutazione di mammelle di difficile interpretazione alle tecniche tradizionali e discrepanza tra differenti approcci diagnostici, in particolare in casi di difficile (o rifiutato) approccio bioptico; 8) guida per prelievi cito/istologici di lesioni evidenziabili solo con RM: avendo disponibilita dei nuovi apparati di guida dedicati, associati all uso di bobine di superficie e di aghi e/o guide amagnetici e possibile l esecuzione di biopsie cito-microistologiche e di centrature pre-operatorie. A tale proposito, in lesioni evidenziabili solo alla risonanza, in caso d impossibilità alla guida RM e di second-look ecografico negativo, si suggerisce controllo RM dopo 3 mesi. Controindicazioni sono: fatti flogistici, indifferenziabili dalle alterazioni a carattere maligno, e le controindicazioni alla RM (pace maker, placche metalliche ecc.). (FONCaM- Linee Guida: la diagnosi in senologia) DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA Consiste nell analisi del materiale, cellulare (citologia) o tessutale (istologia) prelevato in genere mediante guida eco-mammografica o RM oppure dopo asportazione chirurgica. Permette la caratterizzazione della lesione. Anche queste tecniche però sono gravate da alcune limitazione che possono impedire la definizione del quadro patologico (ad esempio materiale inadeguato per i prelievi cito-istologici) e portare a una ripetizione dell esame o a controlli a breve distanza. Il prelievo citologico (CP) si esegue con aghi di piccolo calibro con minimo disagio per la paziente.
Nella diagnosi citologica possiamo considerare due momenti; la fase descrittiva dei reperti, facoltativa, e la conclusione diagnostica, questa si obbligatoria, che va inquadrata in 5 categorie: reperto inadeguato per un giudizio diagnostico. La presenza di solo materiale adiposo é bene che venga comunque segnalata nel referto poiché in alcuni casi (prelievo eseguito per eccesso di zelo su focolaio di microcalcificazioni probabilmente benigne in mammella adiposa) il risultato inadeguato (tessuto adiposo) può essere il reperto atteso; reperto negativo per cellule tumorali; reperto dubbio, lesione probabilmente benigna, ma presenza di atipie; necessita di ulteriori valutazioni, da identificare, quando possibile in sede multidisciplinare, tra: verifica istologica, ripetizione di prelievo citologico, controllo ravvicinato; reperto sospetto, con VPP intorno all 80-90% con indicazione perentoria alla conferma istologica; reperto positivo per cellule tumorali maligne (tappeto di cellule tumorali inequivocabilmente maligne, già riconoscibile a piccolo ingrandimento) con predittività positiva pressoché assoluta (>99%). Il prelievo istologico (BP) viene fatto con aghi di calibro maggiore e con l utilizzo di anestetici locali pertanto é leggermente più impegnativo rispetto a quello citologico ma permette di analizzare anche l architettura tessutale. La scelta della metodica (CP vs BP) deve essere valutata dal medico esecutore caso per caso. (FONCaM- Linee Guida: la diagnosi in senologia)
PERCORSI DIAGNOSTICI Donna asintomatica < 40 anni (no familiarità) - < 35 anni con fattori di rischio Nessuna raccomandazione al controllo preventivo salvo in donne ad alto rischio inserite in uno specifico programma si sorveglianza diagnostica Su richiesta dell utente esame clinico + ecografia Dubbio o + Mammografia Donna asintomatica > 40 anni (no familiarità) - > 35 anni con familiarità negativo STOP Dubbio o + Esame citoistologico Mammografia + esame clinico + ecografia Controllo a 12 mesi Familiarità Donne con seno adiposo Donne senza fattori di rischio < 49 anni 18 mesi > 49 anni 24 mesi Terapia sostitutiva Seno denso ( rischio ca) Dopo 5 anni rischio 20% sensibilità durata fase preclinica diagnostica PERCORSI DIAGNOSTICI Donna sintomatica < 40 anni (no familiarità) - < 35 anni con fattori di rischio Esame clinico negativo Benigno Dubbio Sospetto STOP Controllo clinico a 6-12 mesi + auto esame periodico Ecografia ± agoaspirato mammografia ± altri tests Mammografia + ecografia ± agoaspirato Donna sintomatica > 40 anni (no familiarità) - > 35 anni con fattori di rischio Mammografia + esame clinico ed ecografia negativo Dubbio sospetto STOP Agoaspirato / RM Agoaspirato Controllo a 12 mesi
CARCINOMA EREDO-FAMILIARE Inizio dei controlli a 30 anni o qualche anno prima dell età del membro più giovane colpito dalla patologia Indicato il controllo anche nei maschi > 50 anni Ecografia + mammografia + esame clinico RM come esame di screening in soggetti < 40 anni? Sospetto Mammografia + ecografia ± agoaspirato Mammografia + esame clinico ed ecografia negativo Dubbio sospetto STOP Agoaspirato / RM Agoaspirato Controllo a 12 mesi