pag. 1 INDICE 1 SCOPO... 2 2 CAMPO DI APPLICAZIONE... 2 2.1 Definizioni... 2 3 DIAGRAMMI DI FLUSSO... 3 4 RESPONSABILITÀ... 3 5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ... 3 5.1 Criteri di Arruolamento... 3 5.1.1 Caratteristiche Cliniche... 3 5.1.2 Criteri di accesso alle cure sub-acute... 3 5.1.3 Criteri di sufficiente stabilizzazione clinica per il trasferimento in strutture di cura subacute... 4 5.1.4 Criteri di esclusione... 4 5.2 Criteri di Arruolamento... 4 5.2.1 Caratteristiche Assistenziali... 4 5.3 Attività pre dimissione della Struttura inviante... 5 5.4 Modalità di trasferimento... 5 5.5 Arrivo della documentazione nella Struttura di cure sub-acute... 6 5.5.1 Non Conformità sulla documentazione eventualmente rilevabili... 6 5.6 Arrivo del paziente nella Struttura di cure subacute... 6 5.6.1 Non Conformità all accettazione del paziente eventualmente rilevabili... 7 5.6.2 NOTA BENE... 7 5.7 Ricovero e gestione medica del paziente nel reparto Sub Acuti... 7 5.8 Ricovero e gestione infermieristica del paziente in Sub Acuti... 8 5.9 Attività educazionale... 8 5.10 Gestione Non Conformità... 8 6 RIFERIMENTI... 8 1 Aggiornamento in attuazione POA 2012-2014. 20/05/13 Inserimento Tab3 Brochure di presentazione della Struttura Subacuti 0 Prima emissione 27/09/12 Rev. Descrizione modifica Data Preparato Verificato Approvato RQA Coordinatore del GdL* DS
pag. 2 *Composizione del Gruppo di Lavoro per la stesura del documento Cognome Nome Qualifica Struttura di appartenenza Brizzi Luca* Responsabile Controllo Produzione Sanitaria - DS Belotti Masserini Alessandro Responsabile Sub Acuti Cremaschi Anna Direttore Qualità Accreditamento Gestione del Rischio Degani Maddalena Infermiera Qualità Accreditamento Gestione del Rischio Destro Maurizio Direttore Dipartimento Scienze Mediche Fugacci Elisabetta Assistente Amministrativo Qualità Accreditamento Gestione del Rischio Stuani Nadia Infermiera SITRA 1 SCOPO La seguente Procedura Specifica definisce le modalità di gestione del processo relativo alle attività di cure subacute. L obiettivo prioritario è quello di promuovere il livello più appropriato e meno costoso di cura per le tipologie di soggetti che rientrano nei criteri di arruolamento definiti dalla Regione per i reparti subacuti. La presente procedura definisce inoltre le modalità di accesso alle Cure Sub Acute dei pazienti provenienti dal territorio su specifica richiesta del Medico di Assistenza Primaria. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente Procedura Specifica si applica ai pazienti che possono essere ammessi nelle Cure Sub Acute come previsto dalla Delibera Regionale n IX/1479 e successive modificazioni, che definisce che l impiego dei servizi per le Cure Sub Acute è indirizzato: - a pazienti, prevalentemente anziani e/o cronici, dimissibili dall ospedale, ma non in condizioni di poter essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio per la complessità del quadro clinico. In questo modo si riduce la durata della degenza, e si assicura al paziente l assistenza in un ambiente protetto, per il periodo necessario; - a pazienti, prevalentemente anziani e/o cronici, caratterizzati da una tendenza alla instabilità clinica, che vengono segnalati dal Medico di Assistenza Primaria in quanto le possibilità di assistenza domiciliare non offrono garanzie sufficienti in relazione alla situazione clinica del paziente ma che possono essere risolte con modalità diverse dal ricovero ospedaliero; - a pazienti prevalentemente anziani e/o cronici, valutati dai Pronto Soccorso aziendali, e che, una volta stabilizzati, non presentano le caratteristiche per ricovero in acuti, ma per l accesso alle Cure Sub Acute, non necessitando di specifiche e particolari indagini diagnostiche. L Azienda Ospedaliera di Treviglio, in attuazione alle deliberazioni regionali, ha istituito dei posti tecnici per Cure Sub Acute negli ospedali di Romano, Calcinate e San Giovanni Bianco. 2.1 Definizioni La Regione Lombardia con provvedimento DGR 1479 del 30 marzo 2011 ha definito le indicazioni cliniche ed organizzative per lo svolgimento delle attività di cure Sub-Acute. Per Attività di Cure Sub-Acute s intende una presa in carico, che avviene in un contesto di ricovero protetto, di pazienti affetti da postumi di un evento acuto o da scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica. È, quindi, un trattamento finalizzato ad ottenere specifici obiettivi sanitari, erogato senza soluzione di continuo dopo un ricovero acuto o in alternativa allo stesso, per trattare uno o più problemi clinici in fase attiva relativi a pazienti prevalentemente anziani ed affetti da patologie croniche.
pag. 3 Le attività subacute rappresentano una forma distinta di attività sanitaria che ha l obiettivo di erogare le cure professionalmente qualificate, necessarie a garantire, per alcune definite tipologie di pazienti, l uscita dalla fase acuta del ricovero. Le cure subacute richiedono, per ogni paziente, la formulazione di un piano di trattamento che porti a conseguire degli specifici obiettivi realizzati da qualificati professionisti. Le cure subacute non devono essere confuse con le attività socio sanitarie rese a favore di pazienti non autosufficienti in condizioni di discreta stabilità clinica. Sono cure rivolte a persone che altrimenti prolungherebbero, senza necessità, la durata del ricovero ospedaliero o potrebbero essere ammesse inappropriatamente in ospedale. Sono erogate sulla base di una valutazione multidimensionale con la predisposizione di un piano di assistenza individuale strutturato, che comprende una valutazione clinica all ingresso, che definisce durata, terapie, trattamenti ed individua i risultati attesi. Sono orientate al recupero dell indipendenza ed al rientro dei pazienti al loro domicilio. 3 DIAGRAMMI DI FLUSSO Il Percorso e le diverse responsabilità sono state sintetizzate nelle Tab1,2 Diagrammi di Flusso, che schematizzano il percorso di trasferimento e gestione del paziente nei reparti di Sub Acuti dai Reparti degli Ospedali dell Azienda, quelli provenienti dal territorio e Strutture per acuti extra aziendali. 4 RESPONSABILITÀ La Tab2,4 descrive in matrice le responsabilità dei processi. 5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 5.1 Criteri di Arruolamento 5.1.1 Caratteristiche Cliniche Possono essere candidati al trasferimento i pazienti che rispondono alle seguenti caratteristiche cliniche e privi dei sotto specificati criteri di esclusione. Il medico della struttura dimettente che intenda trasferire un proprio paziente nella struttura di cura sub-acute deve valutarlo dal punto di vista clinico compilando la Scheda di Trasferimento Medica (Mod1) e la scheda del Mini-Mental State Examination (MMSE, Mod2). La valutazione deve prevedere il controllo e l annotazione sulla documentazione apposita, dei parametri di seguito definiti. 5.1.2 Criteri di accesso alle cure sub-acute I criteri di accesso sono così identificati: - diagnosi accertata (specificare); - prognosi definita (specificare); - programma di trattamento individuale predisposto; - consenso informato (solo se avviene il cambio dell Ente di ricovero) del paziente che deve essere edotto sulla peculiarità delle cure sub-acute; - processo di stabilizzazione non ancora consolidato dei parametri vitali; - necessità di proseguire cure in fase sub-acuta con esigenza di stretto follow-up e completamento processo di guarigione o anche per una fase di instabilità clinica a carico di pazienti affetti da patologia cronica.
pag. 4 5.1.3 Criteri di sufficiente stabilizzazione clinica per il trasferimento in strutture di cura sub-acute - Non necessità di monitoraggio continuo cardio-respiratorio per avvenuto superamento di instabilità cardio-circolatoria in assenza di farmaci in infusione continua, non crisi iperipotensive, non aritmie "minacciose" o che inducano instabilità emodinamica (tachicardie ventricolari, extrasistoli polimorfe ripetitive) - Respiro autonomo da > 48 ore (anche se con ossigenoterapia) con SaO2 > 95%, PO2 > 60 mmhg, CO2 non > 45 mmhg. In pazienti con BPCO preesistente possono essere accettati valori di SaO2> 90%. La presenza di cannula tracheotomica non costituisce controindicazione. I parametri elencati devono essere verificati in assenza di supporto respiratorio (ad esempio CPAP) - Non insufficienza acuta d'organo (es. IRA o diabete scompensato) o multiorgano - Assenza di stato settico, definito come: risposta infiammatoria acuta sistemica all'infezione, resa manifesta dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni: - Temperatura corporea > 38 C o < 36 C - Frequenza cardiaca > 90 - Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PCO2 < 32mmHg - Globuli bianchi > 12.000/mm3, o < 4.000/mm3 o > 10% di cellule immature - Superamento del bisogno di alimentazione parenterale previsto nell'arco di 7-10 giorni o mantenimento di adeguati parametri idroelettrolitici e metabolici con nutrizione enterale (per OS, SNG, PEG) - Assenza di indicazioni prioritarie ad interventi chirurgici. 5.1.4 Criteri di esclusione - Decadimento cognitivo MMSE<17 - Pazienti oncologici terminali - Pazienti psichiatrici non controllati dalla terapia. 5.2 Criteri di Arruolamento 5.2.1 Caratteristiche Assistenziali L infermiere della struttura dimettente deve valutare il paziente dal punto di vista assistenziale utilizzando la scheda per il calcolo dell Indice di Intensità Assistenziale (Mod3). L indice di Intensità Assistenziale (I.I.A.) che si ottiene utilizzando la scheda determina il grado di dipendenza del paziente: Indice 1 Indice 2 Indice 3 Indice 4 la persona è autonoma nel soddisfacimento del bisogno. Intensità assistenziale bassa dipendenza minima della persona. Intensità assistenziale medio bassa dipendenza elevata della persona. Intensità assistenziale medio alta forte grado di dipendenza o dipendenza totale. Intensità assistenziale alta Per ogni Area Bisogno di vengono assegnati punteggi per i diversi item. All interno di ogni area il punteggio più alto è il valore assegnato a quel dato bisogno. Nella tabella riassuntiva deve essere riportato il valore per ogni bisogno assistenziale ed il valore assegnato con maggiore frequenza (moda) costituisce l Indice di Intensità Assistenziale di quel paziente. Nel caso vi sia un risultato di parità tra i valori attribuiti si assegna il valore più alto. Gli indici che indicano un appropriato invio presso la struttura sub acuta sono gli indici 2 / 3. Possono essere inviati in strutture per sub acuti anche pazienti con IIA pari a 4 previo accordo con la struttura accettante.
pag. 5 NB: i pazienti con IIA = 1 non presentano criteri di appropriatezza per le Cure Sub Acute e devono essere inviati al domicilio. 5.3 Attività pre dimissione della Struttura inviante In particolare il medico della struttura inviante ha la responsabilità: almeno 48 ore prima del presunto trasferimento di: valutare i pazienti eventualmente da inviare nella struttura per sub acuti; decidere la loro candidatura al trasferimento; dalle 48 alle 24 ore prima del trasferimento di: informare il paziente e i suoi familiari (Tab5 Depliant informativo) e far firmare il consenso contenuto nella scheda di trasferimento medica (Mod1); compilare correttamente tutti i documenti medici necessari al trasferimento accertandosi della coerenza delle caratteristiche del paziente rispetto ai parametri richiesti dalla Delibera Regionale (Mod1,2); circa 24 ore prima del trasferimento (di norma subito dopo il giro visite del mattino): contattare telefonicamente il collega della struttura sub acuti prescelta per verificare se vi sia la disponibilità di posti letto per il giorno successivo; fornire al Coordinatore della propria struttura la documentazione clinica necessaria completa e correttamente compilata in ogni sua parte. Alla dimissione del paziente deve effettuare la chiusura della cartella clinica. L infermiere della struttura inviante ha la responsabilità: 24 ore prima del presunto trasferimento: valutare il paziente dal punto di vista assistenziale attraverso il calcolo dell Indice di Intensità Assistenziale (IIA, Mod3) e darlo al proprio Coordinatore. Il Coordinatore della struttura inviante ha la responsabilità: 24 ore prima del trasferimento: inviare la documentazione al reparto accettante; organizzare il trasferimento del paziente nella data e negli orari concordati con il coordinatore della struttura accettante (di norma i pazienti dovranno arrivare nei reparti sub acuti entro le ore 10,00 a.m. del giorno successivo a quello della telefonata di richiesta e dell invio della documentazione). 5.4 Modalità di trasferimento La valutazione della trasferibilità è necessariamente multidisciplinare: clinica e assistenziale. I medici delle strutture dimettenti valutano la candidatura dei propri pazienti alla dimissione / trasferimento con almeno 48 ore di anticipo, contattando il Responsabile della SSD Sub Acuti per valutare la disponibilità. Tra le 48 e le 24 ore precedenti la dimissione/trasferimento vengono eseguite le valutazioni medica ed assistenziale (così come sopra specificato) e compilata la documentazione necessaria. Se tutti i criteri richiesti sono soddisfatti, il medico informa il paziente ed i familiari sulle motivazioni della richiesta di trasferimento (Tab5) e richiede al paziente la sottoscrizione del consenso informato di accettazione del trasferimento stesso contenuto nella scheda medica di trasferimento (Mod1). Ottenuto il consenso, almeno 24 ore prima del previsto trasferimento (si considera opportuno che il contatto e l invio della documentazione avvenga dopo il giro visite del mattino antecedente all invio del paziente. Contestualmente le schede di trasferimento devono essere inviate alla struttura di cure sub-acute accettante.
pag. 6 Il Coordinatore della struttura dimettente deve accordarsi con il Coordinatore della struttura accettante sulle modalità operative del trasferimento (IODS24 Trasporti sanitari secondari programmati). Per questioni organizzative i pazienti devono giungere al reparto Sub Acuti accettante entro le ore 10.00 del mattino successivo a quello dell invio della documentazione. 5.5 Arrivo della documentazione nella Struttura di cure sub-acute Il medico e l infermiere della struttura accettante valutano la documentazione di trasferimento al suo ricevimento e verificano l appropriatezza della richiesta di trasferimento. In particolare: - Il medico della struttura di Sub Acuti ha la responsabilità di verificare che la documentazione medica sia conforme ai parametri regionali, completa e correttamente compilata. All arrivo della telefonata il medico della struttura accettante verificherà la disponibilità di posti letto e comunicherà tale disponibilità al collega della struttura per acuti dimettente. - L infermiere della struttura Sub Acuti ha la responsabilità di verificare che la documentazione infermieristica ricevuta sia conforme ai parametri regionali, completa e correttamente compilata. - Contestualmente il Coordinatore infermieristico e/o l infermiere di riferimento di Sub-Acuti, insieme al coordinatore del reparto dimettente, programmerà l accettazione del paziente (orari e modalità). 5.5.1 Non Conformità sulla documentazione eventualmente rilevabili Documentazione, medica o infermieristica, incompleta e/o non correttamente compilata: segnalare nel modulo delle Non Conformità (Mod4); segnalare alla struttura inviante le mancanze o gli errori chiedendo loro di attuare al più presto il trattamento della non conformità. I Mod4 devono essere inviati trimestralmente al Responsabile delle Attività di Cure Sub- Acute, affinché ne faccia l elaborazione e definisce le opportune azioni correttive. 5.6 Arrivo del paziente nella Struttura di cure subacute Al ricevimento del paziente sia il medico che l infermiere accettanti devono verificare la correttezza della valutazione inviata dalla Struttura dimettente. Se concordano con le valutazioni firmano per accettazione le schede di trasferimento (Mod1,3). Il medico decide l accettazione del paziente che viene ricoverato nel reparto di cure sub acute. In particolare: Il medico della struttura Sub Acuti deve: rivalutare il paziente dal punto di vista medico, confrontando le valutazioni registrate sulla documentazione medica ricevuta, se il paziente non risultasse conforme compilare il Mod4 per le Non Conformità e segnalare l errore alla struttura dimettente decidere di accettare o meno il paziente in reparto. In caso di accettazione del paziente aprire la cartella clinica ed effettuare una prima pianificazione clinica sulla scheda apposita (Mod5) gestire il paziente dal punto di vista clinico durante tutta la degenza, documentando le rivalutazioni rispetto agli obiettivi definiti nel piano di cure programmare e decidere la dimissione dal reparto, redigendo e consegnando la lettera di dimissione chiudere la cartella clinica. L infermiere della struttura Sub Acuti deve: rivalutare il paziente dal punto di vista infermieristico, se tale rivalutazione risultasse diversa da quella della struttura accettante informarne il medico della propria struttura e gli
pag. 7 operatori della struttura dimettente dell errore; compilare il Mod4 delle Non Conformità. Se accettato dal medico: aprire la cartella infermieristica Medicine pianificare l assistenza attuare l assistenza durante tutto il periodo di ricovero programmare, la dimissione in accordo col medico se necessario programmare ed organizzare la dimissione protetta. Il Coordinatore della struttura per Sub Acuti ha la responsabilità: 24 ore prima dell arrivo del paziente: prendere accordi sul trasferimento d intesa con il Coordinatore del Reparto dimettente, organizzare il previsto ricovero. All arrivo del paziente, se accettato dal medico: effettuare l accettazione amministrativa inserendo l IIA rilevato dal proprio infermiere nell apposito campo della schermata di accettazione valutare e programmare, insieme all infermiere e al medico del proprio Reparto, la dimissione protetta del paziente che ne abbia necessità (PSDS46 Gestione della dimissione ospedaliera programmata attivazione dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) epssitra21 Dimissione protetta paziente fragile). 5.6.1 Non Conformità all accettazione del paziente eventualmente rilevabili Arrivo di un paziente valutato in modo scorretto o errato dalla struttura dimettente: criteri di inappropriatezza: paziente privo delle caratteristiche cliniche previste dai criteri di arruolamento (o portatore di criteri di esclusione): segnalare nel Mod4 delle Non Conformità il problema per cui il paziente risulta non rientrare nei canoni della sub acuzie (paziente acuto, paziente terminale, paziente da riabilitare, ecc); segnalare, sempre sulla stessa scheda, quale sia stata la causa dell errore; segnalare telefonicamente alla struttura dimettente l errore commesso e/o valutato dall infermiere accettante con IIA diverso da quello di invio: segnalare nel Mod4 delle Non Conformità il problema per cui il paziente risulta essere stato valutato in modo scorretto; segnalare, sempre sulla stessa scheda, quale sia stata la causa dell errore; segnalare telefonicamente alla struttura dimettente l errore commesso. 5.6.2 NOTA BENE Il medico della struttura accettante deciderà per il ricovero del paziente o il suo invio in struttura idonea del Presidio accettante. Sulla cartella clinica della struttura per Sub Acuti verrà registrato l Indice di Intensità Assistenziale rilevato all arrivo del paziente dall infermiere accettante. Se Indice di Intensità Assistenziale rivalutato fosse pari a 1 l infermiere lo segnalerà al medico che deciderà in merito. 5.7 Ricovero e gestione medica del paziente nel reparto Sub Acuti All arrivo del paziente, dopo la rivalutazione clinica, il medico della struttura di Sub Acuti che ha deciso per l accettazione apre la cartella clinica, compilandone il frontespizio. Entro 6/8 ore dall arrivo in reparto il medico accettante deve valutare il paziente e compilare il foglio del Programma di Trattamento Clinico (diagnosi, obiettivi, interventi). Tale programmazione non dovrebbe essere inferiore a 7/10 giorni. Durante il ricovero il medico deve effettuare una rivalutazione multidisciplinare del paziente ad intervalli stabiliti in ogni unità operativa e comunque non meno di una rivalutazione a giorni alterni, verificare e attuare il Programma di Trattamento Clinico.
pag. 8 Almeno 72 ore prima della dimissione, il medico della struttura Sub Acuti deve candidare il paziente alla dimissione aggiornando il Mod6 di programmazione delle dimissioni e informarne l infermiere e/o il Coordinatore infermieristico, che si attiveranno per organizzarla. Almeno 24 ore prima della dimissione, il medico deve effettuare la valutazione conclusiva sul raggiungimento o meno degli obiettivi previsti e scriverla sulla scheda di Programma del Trattamento Clinico (Mod5). Alla dimissione il medico consegna la lettera di dimissione clinica, fornendo al paziente e ai caregiver tutte le informazioni necessarie e/o richieste. 5.8 Ricovero e gestione infermieristica del paziente in Sub Acuti All arrivo del paziente in reparto, dopo l opportuna rivalutazione, l infermiere accettante compila il frontespizio della cartella infermieristica (foglio anamnesi) a cui deve allegare la scheda di trasferimento infermieristica (debitamente corretta se necessario) che funge da foglio raccolta dati iniziale. Entro 6/8 ore dall arrivo del paziente deve essere fatta una valutazione completa e aperti i Piani di Assistenza (fogli Diagnosi Infermieristiche) e i Piani Collaborativi atti ad ottimizzare l assistenza del paziente stesso, valutando la necessità di avviare la procedura per la dimissione protetta. Nelle 24 ore precedenti la dimissione l infermiere provvede a formare/informare il paziente e i caregiver su come gestire eventuali problemi rimasti aperti. 24 ore prima della dimissione l infermiere provvede a compilare la lettera di dimissione infermieristica. Alla dimissione del paziente l infermiere consegna la lettera di dimissione infermieristica fornendo eventuali ulteriori spiegazioni. N.B. In caso di necessità l infermiere o il Coordinatore del reparto contatteranno l assistente sociale e l ente territoriale preposto per organizzare la dimissione protetta dell assistito. 5.9 Attività educazionale In relazione alla patologia ed ai bisogni assistenziali del paziente in dimissione, l infermiere effettua un attività educazionale rivolta al paziente ed al/ai caregiver/s finalizzata all acquisizione di eventuali abilità nella gestione del paziente (es: medicazioni, alimentazione, gestione presidi, altro). 5.10 Gestione Non Conformità Ogni mese il Mod4 deve essere inviato trimestralmente al Responsabile delle Attività di Cure Sub-Acute, affinché ne faccia l elaborazione e definisce le opportune azioni correttive. Inoltre le NC registrate per le cure sub acute devono essere rendicontate nel riesame da parte della direzione della Struttura Sub Acuti. Il riesame delle NC dei Sub Acuti viene valutato nell ambito della discussione dipartimentale per lo studio delle opportune azioni correttive da mettere in atto. 6 RIFERIMENTI Mod1 Scheda di Trasferimento Medica e Consenso Mod2 Scheda di valutazione del Mini-Mental State Examination (MMSE) Mod3 Scheda di Trasferimento Infermieristica, calcolo Indice di Intensità Assistenziale (I.I.A.) Mod4 Registro Non Conformità trasferimenti alle Strutture Sub Acuti Mod5 Scheda Programma di Trattamento, Pianificazione Clinica Mod6a Gestione posti tecnici pianificazione dimissioni SSD Sub Acuti Romano di L. Mod6b Gestione posti tecnici pianificazione dimissioni SSD Sub Acuti Calcinate
pag. 9 Tab1 Diagramma di flusso del percorso di trasferimento e gestione del paziente in Unità di cura Sub-Acuti Tab2 Matrice delle responsabilità Cartella infermieristica delle Medicine PSDS46 Gestione della dimissione ospedaliera programmata attivazione dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) PSSITRA21 Dimissione protetta paziente fragile DGR 1479 del 30 marzo 2011 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2011 - II provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario