LA DISFUNZIONE ERETTILE

LA DISFUNZIONE ERETTILE 1

DISFUNZIONE ERETTILE LA DISFUNZIONE ERETTILE (DE) VIENE DEFINITA COME L INCAPACITÀ DI OTTENERE E/O MANTENERE UNA EREZIONE SUFFICIENTE PER UNA ATTIVITÀ SESSUALE SODDISFACENTE DISFUNZIONE ERETTILE DEFINISCE PIÙ PRECISAMENTE DEL TERMINE IMPOTENZA LA NATURA DI TALE DISFUNZIONE SESSUALE 2

EREZIONE FENOMENO VASCOLARE SOSTENUTO DA IMPULSI NEUROPSICOLOGICI IN CUI SI DETERMINA UNA ALTERAZIONE DELL EQUILIBRIO TRA AFFLUSSO ARTERIOSO E DEFLUSSO VENOSO A LIVELLO DEI CORPI CAVERNOSI IN SEGUITO A STIMOLI EROTICI (TATTILI, OLFATTIVI ED UDITIVI) DALLE AREE MESENCEFALICHE ED IPOTALAMICHE PARTONO UNA SERIE DI IMPULSI NERVOSI CHE RAGGIUNGONO I CORPI CAVERNOSI ATTRAVERSO LE VIE SPINALI E I NERVI PERIFERICI 3

Stimolazione simpatica: vasocostrizione Stimolazione parasimpatica: vasodilatazione 4

EREZIONE: un fenomeno neurovascolare sotto controllo psicologico 5

PGI2 NO Guanilato ciclasi Stimolo Interazione Adenil-ciclasi ATP GTP Secondi messaggeri camp K + cgmp Ca ++ Attivazione Flussi ionici K + Ca ++ Contrazione Rilassamento 6 Vascolare

EPOR la risposta sessuale implica una sequenza temporale e la coordinazione di numerose fasi Desiderio sessuale (libido) Excitement (erezione) Plateau Orgasmo Ciclo sessuale Risoluzione (soddisfazione e rilasciamento) 7

Disfunzione erettile Massachusetts Male Aging Study Studio osservazionale su un campione randomizzato di una comunità USA Uomini tra 40-70 anni 1987-1989 in 11 città e cittadine selezionate random intorno a Boston, Massachusetts Numerosità del campione: 1290 uomini Prevalenza della DE: 52.0 ± 1.3% (SD) Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 8

Epidemiologia 9

Massachusetts Male Aging Study DE minima: si verifica negli uomini che dichiarano una media di 30 erezioni mensili complete, ma che dichiarano difficoltà a raggiungerle e a mantenerle DE media: si verifica negli uomini che dichiarano una media di 4 erezioni complete nell arco di un mese DE completa: si verifica negli uomini che dichiarano di non avere nessun erezione nell arco di un mese 10

Età e disfunzione erettile età incidenza 11

DISFUNZIONE ERETTILE DIFFUSIONE: NEL MONDO PIÙ DI 100 MILIONI DI UOMINI SOFFRONO IN MODO PIÙ O MENO GRAVE DI D.E. NEGLI STATI UNITI 30 MILIONI DI UOMINI SOFFRONO DI D.E. 12

DISFUNZIONE ERETTILE INCIDENZA STIMATA 10-12% (RANGE ETÀ 18-60) PATOLOGIA IN INCREMENTO NEGLI ULTIMI ANNI MAGGIORE LIVELLO CULTURALE MEDIO AUMENTO MEDIO DELLA VITA MODIFICAZIONI AMBIENTALI E COMPORTAMENTALI (STRESS) PROGRESSI NELLO STUDIO DELLA FISIOPATOLOGIA DELL EREZIONE 13

PREVALENZA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE IN ITALIA 14

DISFUNZIONE ERETTILE ETIOLOGIA: ORGANICA: DOVUTA A CAUSE VASCOLARI, NEUROLOGICHE, ORMONALI O CAVERNOSE PSICOGENA: CAUSATA DA INIBIZIONE CENTRALE DEL MECCANISMO ERETTILE IN ASSENZA DI CAUSE ORGANICHE MISTA: CAUSATA DA UN INSIEME DI FATTORI ORGANICI E PSICOGENI 15

Età come fattore di rischio negli uomini sani Anche negli uomini sani, l invecchiamento può aumentare il rischio di DE Negli uomini sani più anziani, la DE è il risultato di effetti fisiologici del processo d invecchiamento più che una specifica malattia organica 16

Età come fattore di rischio negli uomini sani Sebbene la probabilità di DE aumenti con l invecchiamento, essa non è una conseguenza inevitabile dell invecchiamento NIH Consensus Panel ha affermato la necessità di opporsi all accettazione della DE come una causa naturale dell invecchiamento La DE dovrebbe essere correttamente diagnosticata e curata piuttosto che tollerata 17

DE - Fattori di rischio Patologie diabete in trattamento ipertensione trattata cardiopatia in trattamento diabete in trattamento ipertensione trattata cardiopatia in trattamento 28% DE completa 15% DE completa 39% DE completa Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 13.6% con DE 25.7% con DE 43.6% con DE Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000 18

DE - Fattori di rischio Ormoni Riduzione progressiva di T, DHEA, Cortisolo, Estradiolo Incremento di LH, FSH, sex Hormone-Binding Globulin (SHBG),Prolattina Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 ADAM Androgen Deficiency in Aging Male 19

DE - Fattori di rischio Depressione Aumento aggiustato per l età del rischio di DE - Depressione severa 90 % - Depressione moderata 59 % - Depressione lieve 25 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 20

DE - Fattori di rischio Farmaci - antiipertensivi 14% con DE completa - ipoglicemizzanti 26% con DE completa - farmaci cardiaci 28% con DE completa - vasodilatatori 36% con DE completa Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 21

DE - Fattori di rischio Fumo di sigarette Odds Ratio (OR) 1.7 il rischio aumenta con la durata dell abitudine < 20 anni 20 anni 27.8 vs 59% (DE vs non DE) 72.2 vs 41% (DE vs non DE) Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000 22

DE - Fattori di rischio Consumo di alcool - Un consumo eccessivo di alcool (> 600ml/settimana) è associato con una aumentata probabilità di DE minima da 17 a 29% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 23

DE - Fattori di rischio Lesioni e patologie neurologiche Qualsiasi disturbo di una qualunque componente del SNC o del sistema nervoso periferico può causare la comparsa di DE 24

DE - Fattori di rischio Condizioni iatrogene e/o post-traumatiche Chirurgia Urologica Lindner A et al, Urology, 1991 Gillig PJ et al, New Zeal Med J, 1988 Soderdahl DW, J Urol, 1996 Melman A e Gingell JC, J Urol, 1999 Prostatectomia radicale - Follow-up 18 mesi: 59.9% impotente - 65.6% di non NSRRP - 58.6% monolateral NSRRP - 36% bilateral NSRRP Stanford JL, ET AL. JAMA. 283:354-360, 2000 25

Malattia di La Peyronie (IPP) placche del tessuto fibroso a livello della tunica albuginea (erezioni dolorose; deformazione del pene; DE) 26

Modificazioni strutturali peniene nell anziano Albuginea: assottigliamento e riduzione delle fibre elastiche Corpi cavernosi: aumento del contenuto in collageno, riduzione fibrocellule muscolari ed elastiche 27

Evidenze sperimentali Radicali liberi: distribuzione di anioni superossido nel tessuto penieno di ratto giovane e anziano 28

Tessuto cavernoso di ratti giovani e anziani a confronto. Nel ratto anziano si osserva la perdità della continuità del lume vascolare e la disorganizzazione delle cellule endoteliali. 29

Diagnostica I livello Anamnesi medica generale Anamnesi sessuologica Questionari validati (IIEF) Esame obiettivo Esami ematochimici di base: Glicemia, Colesterolo, Trigliceridi (Testosterone, Prolattina?) 30

Diagnostica II livello Ecocolordoppler penieno dinamico Rigiscan 31

ECOCOLORDOPPLER PENIENO DINAMICO RILIEVO MORFOLOGICO E FUNZIONALE DEI CORPI CAVERNOSI E DELLA VASCOLARIZZAZIONE PENIENA DOPO INIEZIONE DI FARMACO VASOATTIVO (PGE1) POCO DISCRIMINANTE NELLA DIAGNOSI TRA IPERDEFLUSSO ORGANICO O PSICOGENO 32

RIGISCAN 33

TERAPIA 34

DISFUNZIONE ERETTILE PROTOCOLLI TERAPEUTICI: TERAPIA ETIOLOGICA (RARA) TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE FARMACOPROTESI INTRACAVERNOSA (FIC) TERAPIA FARMACOLOGICA TOPICA VACUUM CONSTRICTION DEVICE TERAPIA PROTESICA TERAPIA CHIRURGICA 35

Criteri di scelta nella terapia della DE Individuazione delle condizioni organiche e/o della situazione psicologica reversibili sottostanti e/o potenzialmente responsabili della DE Fattori determinanti la scelta del trattamento della DE risultati diagnostici motivazioni del paziente (e della partner) aspettative soggettive (ed oggettivabili)) salute psico-fisica e mentale SCELTA TERAPEUTICA 36

Modifica dello stile di vita Smettere di fumare Diminuzione del peso corporeo Diminuzione od eliminazione dell alcool Mantenimento di un corretto controllo della pressione arteriosa (es. pazienti ipertesi) Attività fisica Astensione dall uso di stupefacenti 37

Terapia delle eventuali malattie sottostanti Ipertensione Malattie cardiovascolari Diabete Iper/ipotiroidismo; Iperprolattinemia Ipogonadismo Malattie neurologiche 38

Terapia I livello, terapia orale: inibitori della fosfodiesterasi 5 Sildenafil Tadalafil Vardenafil 39

Inibitori PDE5 Meccanismo d azione Stimolazione sessuale NANC NO Cellule endoteliali Guanilato ciclasi NO GTP GMP cgmp Rilassamento Erezione PDE5 Ignarro LJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1981; 218(3):739-749. 40

Inibitori PDE5 Dose (mg) T max (ore) Emivita (ore) Risultati (%) sildenafil 25 50 100 vardenafil 5 10 20 tadalafil 10 20 0,5-2 2,6-3,7 63-84 0,25-3 4-5 60-80 0,5-5 17-46 61-80 41

Inibitori PDE5 Controindicazioni assolute Assunzione di nitroderivati Retinite pigmentosa Controindicazioni relative Eritromicina Chetoconazolo cimetidina 42

Inibitori PDE5 Sildenafi-Vardenafil evitare assunzione a stomaco pieno e dopo assunzione di alcolici 43

Inibitori PDE5 Effetti collaterali cefalea rinite flushing mialgie (tadalafil) 44

Terapia I livello: vacuum device 45

Terapia II livello: Farmacoprotesi IntraCavernosa PGE1 Papaverina Trimix (PGE+Papaverina+Fentolamina) 46

Alprostadil intracavernoso Meccanismo d azione PGE 1 Proteina-G ATP 5 AMP Adenilato ciclasi AC PDE PGE 1 = prostaglandina E 1 camp = adenosin-monofosfato ciclico PDE = fosfodiesterasi ATP = adenosin-trifosfato camp PKA Rilassamento della muscolatura liscia K + 47

Terapia III livello: terapia chirurgica protesica rivascolarizzazione (solo DE post tratumatica) 48