Osservatorio ARNO Diabete

www.cineca.it Società Italiana di Diabetologia www.siditalia.it Osservatorio ARNO Diabete Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Rapporto 2011 Volume XVII - Collana Rapporti ARNO Cineca - Dipartimento SISS - Sanità http://osservatorioarno.cineca.org

Copertina: Henri Matisse, Nature morte aux oranges, 1912 - Parigi, Museo Picasso 2011. White Images/Scala, Firenze ISBN 978-88-85980-60-0 2011 Cineca Cineca via Magnanelli 6/3 40033 Casalecchio di Reno (Bologna) - ITALY Tel. +39-051-6171411 Fax +39-051-6132198 Editore: Centauro Srl - Edizioni Scientifiche, Bologna II

È con grande piacere che presentiamo il Rapporto ARNO Diabete 2011, realizzato in collaborazione con la Società Italiana di Diabetologia. Nel 2011 è stato infatti stipulato un protocollo di collaborazione per la promozione, l analisi e la diffusione dei dati relativi all Osservatorio ARNO Diabete. Nel rapporto è stata data particolare attenzione a delineare i percorsi diagnostico-terapeutici della popolazione con diabete. La novità di questo rapporto consiste nell identificazione dei pazienti non solo tramite il farmaco tracciante, ma mediante l integrazione di più fonti informative (ricoveri, esenzioni); questo ha permesso di tracciare il profilo della popolazione anche non farmaco-trattata. La redazione di questo rapporto è stata effettuata in collaborazione con i diabetologi afferenti alla SID che hanno dato il loro pieno contributo all intera fase di progettazione e di commento. Lo scopo di questa scelta si basa sull importanza di trasferire i risultati di queste analisi nella pratica clinica, nella ricerca e nella formazione degli operatori. Bologna, 16 novembre 2011 Marisa De Rosa Direttore Dipartimento Sanità Cineca III

IL GRUPPO DI LAVORO Coordinamento Marisa De Rosa - Direttore Dipartimento Sanità, Cineca, Bologna Giulio Marchesini Reggiani Direttore Struttura Semplice Dipartimentale di Dietetica Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna Gruppo di scrittura Enzo Bonora Professore Ordinario di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona Graziella Bruno - Professore Associato, Dipartimento Medicina Interna, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Giovanni Battista, Torino Aldo Pietro Maggioni Direttore Centro Studi ANMCO, Firenze Roberto Miccoli - Ricercatore Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Università di Pisa Elisa Rossi Dipartimento Sanità, Cineca, Bologna Olga Vaccaro - Professore associato, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università Federico II, Napoli Gruppo analisi dati Elisa Rossi, Davide Bernardi, Salvatore Cataudella, Elisabetta Fedozzi, Elisa Cinconze, Paolo Busca Gruppo di lavoro ASL Trentino Alto Adige 1 Trento Riccardo Roni, Cristiana Betta, Andrea Polverino, Marina Ferri Veneto 1 Belluno Antonella De Marco 2 Feltre Alberto Gris 3 Bassano del Grappa Margherita Cecchetto 5 Ovest Vicentino Maria Paola Cariolato, Chiara Vencato 6 Vicenza Anna Maroni, Paola Valpondi, Iva Tonello 7 Pieve di Soligo Daniela Maccari, Chiara Salvato 8 Asolo Michele Ragazzi, Roberta Callegari 10 San Donà di Piave Maria Elvira Ferrari, Lisa Zago 12 Venezia Susanna Zardo, Laura Furlanetto 13 Mirano Luisa Cordella 14 Chioggia Bianca Pari, Marco Bonello 15 Alta Padovana Antonella Pedrini, Olivia Basadonna, Maurizio Osti 16 Padova Anna Maria Grion, Francesca Bano, Umberto Gallo 17 Monselice Maria Gabriella Zogno, Eva Draghi, Elena Berti, Samuela Pinato 18 Rovigo Luisa Monti, Nadia Marise 19 Adria Grazia Rizzotti, Vincenzo Lolli 20 Verona Luigi Mezzalira, Margherita Andretta, Luca Trentin, Sara Amadei, Paola Pilati, Marika Torbol 21 Legnago Silvia Brasola, Anna Gandini 22 Bussolengo Antonella Ferrari, Loretta Castellani Toscana 2 Lucca Danila Garibaldi, Luisa Mazzarri, Barbara Fazzi 6 Livorno Anna Giordani, Carlo Cirenei, Marina Rubinelli, Maria Laura Camilli, Annabella Patacca 10 Firenze Teresa Brocca, Paolo Batacchi 12 Viareggio Gianni Grossi, Marisa Rais Liguria 3 Genova Adele Coccini, Francesca Giannoni, Francesco Tagliavacche, Daniele Gabbai, Nadia Miolo, Elena Pagnan, Simona Bottino, Attilio Profumo Lazio 1 Roma A Roberta Di Turi, Giovanna Riccioni 6 Roma F Caterina De Matthaeis, Loredana Ubertazzo, Michele Conti Abruzzo 4 Teramo Antonio Orsini, Ilenia Senesi Campania 4 Napoli 1 Centro Gaetana La Bella, Simona Creazzola, Claudia De Marino, Giovanna Margiotta 9 Napoli 4 Eduardo Nava, Rita Castaldo Puglia 12 Taranto Rossella Moscogiuri, Emanuele Ferri, Sante Minerba, Ignazio Aprile 16 Lecce Caterina Montinari Segreteria di redazione Valentina Colussi Impaginazione e grafica Luca Govoni V

INDICE Il gruppo di lavoro Indice L Osservatorio ARNO Diabete L Osservatorio ARNO Le pubblicazioni ARNO Le ASL della rete ARNO Presentazione V VI IX X XI XII XIII SEZIONE 1 IL PROFILO ASSISTENZIALE DELLA POPOLAZIONE CON DIABETE 1 Obiettivi 3 Materiali e metodi 3 Introduzione e guida ai risultati 7 Caratteristiche demografiche della popolazione ARNO 11 Tabella 1.1 Caratteristiche demografiche della popolazione ARNO 11 Grafico 1.1 Assistibili per sesso e classi di età 11 Schema 1 Fonte di rilevamento della popolazione con diabete 12 Grafico 1.2 Scomposizione della popolazione con diabete per fonte di rilevamento 12 Tabella 1.2 Caratteristiche demografiche dei pazienti con diabete 13 Grafico 1.3 Prevalenza del diabete farmaco-trattato per sesso e classi di età 13 Schema 2 Il ricorso alle prestazioni sanitarie nei pazienti con diabete 14 Tabella 1.3 Caratteristiche descrittive della popolazione in studio sulla base dei flussi informativi 14 Tabella 1.4 Costi assistenziali desunti dai flussi informativi 15 Grafico 1.4 Composizione percentuale della spesa nei tre flussi 15 Tabella 1.5 Consumi e costi dei farmaci antidiabetici per sesso e classi di età 16 Tabella 1.6 Caratteristiche dei pazienti per tipologia di trattamento 17 Grafico 1.5 Distribuzione della tipologia di trattamento del diabete 18 Grafico 1.6 Prevalenza del diabete farmaco-trattato e spesa per antidiabetici, per sesso e classi di età 18 Grafico 1.7 Prevalenza del diabete farmaco-trattato e spesa per tipologia di trattamento, per sesso e classi di età 19 Grafico 1.8 Utilizzo di farmaci antidiabetici per zone territoriali 20 Grafico 1.9 Spesa media per farmaci antidiabetici per zone territoriali 20 Grafico 1.10 Grafico 1.11 Consumi di farmaci antidiabetici tra ASL in base alla prevalenza di diabete farmaco-trattato e spesa media per trattato Andamento temporale della prevalenza del diabete farmaco-trattato e della spesa media per trattato 21 22 VI

Tabella 1.7 Consumo e spesa dei farmaci antidiabetici per ATC IV livello 23 Grafico 1.12 Andamento temporale dell'utilizzo dei farmaci antidiabetici per tipologia di trattamento 24 Grafico 1.13 Andamento temporale della spesa dei farmaci antidiabetici per tipologia di trattamento 24 Grafico 1.14 Andamento temporale dell'utilizzo di farmaci antidiabetici 25 Grafico 1.15 Andamento temporale della spesa per farmaci antidiabetici 26 Tabella 1.8 Principali combinazioni dei farmaci antidiabetici per ATC IV livello 28 Tabella 1.9 Consumi e spesa di farmaci antidiabetici per principio attivo 29 Analisi degli altri farmaci prescritti ai pazienti con diabete 30 Tabella 1.10 Consumi e spesa di farmaci nei pazienti con diabete (farmaci antidiabetici + altri farmaci) per sesso e classi di età 30 Tabella 1.11 I gruppi di farmaci più prescritti nei pazienti con diabete 31 Tabella 1.12 I gruppi di farmaci a più alta incidenza di spesa nei pazienti con diabete per classi di età 32 Grafico 1.16 I gruppi di farmaci più frequenti - Femmine vs Maschi 33 Grafico 1.17 I gruppi di farmaci più frequenti - Casi vs Controlli 33 Grafico 1.18 I gruppi di farmaci a più alta incidenza di spesa - Casi vs Controlli 34 Ricoveri ospedalieri nell anno 2010 35 Grafico 1.19 Percentuale ricoverati per sesso e classi di età 35 Tabella 1.13 Frequenza di Major DIagnostic Category (MDC) 36 Tabella 1.14 Prime 15 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario 37 Grafico 1.20 Prime 10 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario - Femmine vs Maschi 38 Grafico 1.21 Prime 10 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario - Casi vs Controlli 38 Grafico 1.22 Prime 10 diagnosi di ricovero a più alta incidenza di spesa in regime di ricovero ordinario - Casi vs Controlli 39 Tabella 1.15 Primi 15 DRG in regime di ricovero ordinario 40 Grafico 1.23 Primi 10 DRG in regime di ricovero ordinario - Femmine vs Maschi 41 Grafico 1.24 Primi 10 DRG in regime di ricovero ordinario - Casi vs Controlli 41 Grafico 1.25 Primi 10 DRG a più alta incidenza di spesa in regime di ricovero ordinario - Casi vs Controlli 42 Prestazioni ambulatoriali/specialistica 43 Grafico 1.26 Frequenza di utilizzo e spesa per prestazioni specialistiche per sesso e classi di età 43 Tabella 1.16 Categorie più frequenti di prestazioni specialistiche nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete 44 Grafico 1.27 Frequenza di utilizzo delle prestazioni specialistiche - Femmine vs Maschi 45 Grafico 1.28 Frequenza di utilizzo delle prestazioni specialistiche - Casi vs Controlli 45 Grafico 1.29 Spesa per tipologia di prestazioni specialistiche - Casi vs Controlli 46 Indicatori di qualità dell'assistenza 47 Tabella 1.17 Frequenza di alcuni indicatori di processo e di cura del diabete 47 Tabella 1.18 Indicatori di qualità dell'assistenza per sesso, associati a ricoveri ordinari 47 Tabella 1.19 Indicatori di qualità dell'assistenza per zona territoriale, associati a ricoveri ordinari 48 VII

SEZIONE 2- IL DIABETE NEGLI STRANIERI 49 Introduzione 51 Gli stranieri nell'osservatorio ARNO 53 Tabella 2.1 Italiani e Stranieri nell Osservatorio ARNO (popolazione complessiva) 53 Tabella 2.2 Stranieri in Italia - Distribuzione per paese d'origine 54 Gli stranieri con diabete 55 Tabella 2.3 Italiani e Stranieri con diabete 55 Grafico 2.1 Italiani e Stranieri con diabete 55 Tabella 2.4 Stranieri con diabete - Distribuzione per paese d'origine 56 Grafico 2.2 Percentuale di pazienti stranieri con diabete in Italia per paese d'origine 56 Grafico 2.3 Distribuzione per età della popolazione con diabete farmaco-trattata 57 Grafico 2.4 Prevalenza del diabete farmaco-trattato 57 Tabella 2.5 Costi diretti del diabete farmaco-trattato negli stranieri 58 Utilizzo di farmaci nella popolazione straniera con diabete 59 Grafico 2.5 Utilizzo percentuale di farmaci antidiabetici negli stranieri 59 Grafico 2.6 Utilizzo percentuale di farmaci antidiabetici nella popolazione italiana 59 Grafico 2.7 Trattamento con farmaci antidiabetici per classi di età negli stranieri 60 Grafico 2.8 Trattamento con farmaci antidiabetici per classi di età nella popolazione italiana 60 Tabella 2.6 Consumi di antidiabetici per principio attivo 61 Grafico 2.9 Spesa media per trattato nella popolazione straniera 62 Tabella 2.7 Consumi di altri farmaci nella popolazione con diabete 62 Grafico 2.10 Spesa per farmaci per le 5 maggiori comorbidità nella popolazione con diabete (spesa media per trattato) 63 Schede di dimissione ospedaliera 64 Tabella 2.8 Le 15 cause di ricovero più frequenti 64 Grafico 2.11 Spesa media per ricoverato per le più frequenti patologie 64 Prestazioni ambulatoriali/ specialistica 65 Tabella 2.9 Le categorie di prestazioni specialistiche più frequenti 65 Grafico 2.12 Spesa per prestazioni specialistiche 65 Sintesi dei principali risultati 67 Appendice e Fonti 69 Qualità dei dati 71 Fonti 73 VIII

L OSSERVATORIO ARNO DIABETE Prof. Gabriele Riccardi Presidente SID Prof. Emilio Ferrari Presidente Cineca Il diabete è una delle malattie cronico-degenerative più diffuse nella popolazione, ed è gravato da molteplici complicanze croniche che hanno un impatto significativo sia sull attesa che sulla qualità della vita delle persone con diabete. Il diabete rappresenta una delle voci più pesanti nel bilancio delle sanità regionali, strette fra i bisogni delle persone e la limitatezza delle risorse economiche. Ottenere informazioni puntuali sui flussi assistenziali e sulla spesa ad essi correlata rappresenta un elemento base per lo sviluppo di programmi volti a migliorare l assistenza garantendo la compatibilità con le risorse del Sistema Sanitario Nazionale. Con questo obiettivo la Società Italiana di Diabetologia (SID) ha istituito una collaborazione con il CINECA che da molti anni è impegnato nella rilevazione, archiviazione ed analisi dei dati riguardanti il consumo di farmaci e le prestazioni assistenziali e i ricoveri ospedalieri. Le informazioni sul diabete raccolte nell osservatorio ARNO sono state pubblicate per la prima volta nel volume ARNO Diabete 2006. La SID intende continuare questa collaborazione con ARNO finalizzata alla raccolta, elaborazione e diffusione di informazioni rilevanti nel campo diabetologico, ed implementare un attività di ricerca che utilizzi a fini scientifici le informazioni reperibili in questo database. I più recenti dati dell osservatorio raccolti nel volume ARNO Diabete 2011 sono un ulteriore risultato di questa collaborazione tra SID e CINECA. La disponibilità negli archivi ARNO di dati che coprono ormai un periodo temporale di 15 anni per alcune realtà sanitarie rappresentative della situazione nazionale consente di avere un idea precisa sull andamento dei profili assistenziali e di generare proiezioni utili per una ottimale pianificazione sanitaria. Accanto a questo, per la prima volta, viene proposto un approfondimento sul diabete negli stranieri e sul diabete nelle donne, due temi particolarmente attuali e poco studiati. Ci auguriamo che l analisi dei dati, frutto dello sforzo di riassumere in un rapporto di facile lettura la grande mole di informazioni disponibili nell archivio ARNO, possa risultare di utile supporto non solo agli operatori del network assistenziale, ma anche a quelli che sono preposti alla programmazione e gestione del Sistema Sanitario, contribuendo a razionalizzare ed ottimizzare i percorsi assistenziali e l utilizzazione delle risorse nell interesse della collettività e, in particolare, delle persone con diabete. IX

L OSSERVATORIO ARNO Attivo da oltre 20 anni, ARNO nasce da una collaborazione tra Cineca e i servizi farmaceutici delle ASL con l obiettivo di costituire un osservatorio come base informativa, con il paziente al centro del processo, per la programmazione sia clinica che sanitaria. La peculiarità dell Osservatorio ARNO consiste nel fornire alle ASL convenzionate un data warehouse clinico orientato alle popolazioni e ai problemi che integra, per ogni singolo paziente, i dati provenienti dai vari database amministrativi (ricette di prescrizione farmaceutica erogate dal SSN al singolo cittadino, schede di dimissione ospedaliera, specialistica ambulatoriale ecc. ), i dati anagrafici ed ulteriori flussi informativi (dati socio-demografici). Oggi l Osservatorio ARNO è composto da una rete di 32 ASL sparse sul territorio nazionale e raccoglie i dati di oltre 11 milioni di abitanti. Disponibile via web, mette a disposizione dell utente percorsi di analisi navigabili strutturati a seconda dei diversi profili di popolazione. BD integrate I flussi informativi per ogni singlolo paziente Farmaceutica SDO Farmaci Anagrafica medici ADI DURG Specialistica Anagrafica farmacie Diagnostica ISTAT Piano terapeutico Erog. diretta AIR Dati in dettaglio per ogni ASL partecipante DB ARNO (visione aggregata) Peculiarità Consente di: valutare i bisogni terapeutici e l appropriatezza delle risorse controllare e verificare nel tempo l impatto degli interventi sulla qualità e sui costi dell assistenza evidenziare popolazioni (bambini, anziani, donne, diabetici ecc...) da seguire, sorvegliare, valutare e coinvolgere nel contesto di programmi di intervento valutare, in accordo con gruppi di medici e/o di loro rappresentanze culturali, i problemi presenti nella pratica dei singoli medici (omogeneità-eterogeneità, carichi assistenziali, strategie terapeutiche, linee guida, sperimentazione clinica ) Le problematiche poste dal tipo, dalla mole dei dati e dalla complessità del fenomeno della prescrizione farmaceutica hanno reso indispensabile la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dotato di competenze metodologiche, sia in campo di analisi sanitarie che tecnologiche ed informatiche, fra loro fortemente integrate a partire da una base comune di dati. Al fine di favorire la divulgazione, la condivisione e la pubblicazione di contributi scientifici e la promozione delle ricerche svolte nell ambito delle ASL del Gruppo di lavoro ARNO, è disponibile ARNO JOURNAL (http://osservatorioarno.cineca.org/journal) nato con l idea di far crescere uno spazio di dialogo e confronto, sia tra le ASL del Progetto sia con l esterno, sui temi condivisi. Nel sito web sono stati pubblicati i materiali inviati dalle ASL, organizzati in un database on-line che consente la ricerca per parole, per autore, per argomento, per anno ecc. Ad oggi sono stati raccolti oltre 400 contributi tra pubblicazioni, presentazioni a convegni, rapporti regionali, attività di formazione ecc. Su ARNO Journal sono inoltre disponibili ed interamente scaricabili i rapporti ARNO e le monografie dedicate a particolari coorti di pazienti (donne, bambini, anziani) e particolari patologie (diabete). X

LE PUBBLICAZIONI ARNO Documentazioni di 20 anni di attività Il primo Rapporto ARNO Rapporti ARNO sulla popolazione generale Profili assistenziali di popolazione Rapporti Regionali Rapporti per ASL Monografie Osservatorio ARNO Bambini Osservatorio ARNO Donne Osservatorio ARNO Anziani XI Osservatorio ARNO Diabete Osservatorio ARNO Cardiovascolare

LE ASL DELLA RETE ARNO Liguria Genova Trentino-Alto Adige Trento Toscana Firenze Livorno Lucca Viareggio Veneto Adria Alta Padovana Asolo Bassano del Grappa Belluno Bussolengo Chioggia Feltre Legnago Abruzzo Teramo Mirano Monselice Ovest Vicentino Padova Pieve di Soligo Rovigo San Donà di Piave Venezia Verona Vicenza % popolazione ARNO sul totale della Regione rappresentata (fonte ISTAT) Regione % Veneto 89,2 Trentino-Alto Adige 48,8 Liguria 45,3 Toscana 43,5 Puglia 33,9 Lazio Roma A Roma F Campania Napoli 1 Centro Napoli 4 Puglia Lecce Taranto Campania 27,0 Abruzzo 21,7 Lazio 14,0 Italia 17,3 I numeri Dati ANNO 2010 - Descrizione del campione Numero ASL partecipanti 32 Regioni partecipanti 8 Popolazione totale (M=48% - F=52%) 11.046.609 Numero medici di base 8.926 Numero medici pediatri 1.377 Numero di trattati 7.812.591 N. ricette/anno 95.348.575 Banca dati storica > 1 miliardo di ricette Dati ANNO 2010 - Indicatori % trattati / assistibili 70,3% Indice di vecchiaia 157,4 Numero medio di ricette annue pro capite 8,9 Costo medio per ricetta ( ) 23 Spesa media pro capite ( ) 228 Spesa media per trattato ( ) 324 Numero medio di pezzi pro capite 17,7 Numero medio di pezzi per trattato 25,2 XII

PRESENTAZIONE Il presente documento si compone di 2 sezioni: 1) una prima sezione, Il profilo assistenziale della popolazione con diabete, che mostra una fotografia delle prestazioni sanitarie erogate ai pazienti con diabete nel loro complesso e per classi di età, sia in termini di esposizione che di risorse assorbite, nel corso del 2010. Le analisi sono state ottenute dall integrazione dei seguenti flussi amministrativi: Farmaceutica territoriale (che comprende farmaceutica convenzionata, Distribuzione per Conto, Erogazione Diretta) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Specialistica e diagnostica (SPA) 2) una seconda sezione dedicata al focus sul diabete negli stranieri con l obiettivo di delineare il loro profilo prescrittivo Dall analisi sono stati esclusi i consumi relativi a pazienti non riconosciuti nelle anagrafiche delle ASL partecipanti al progetto e per cui non è stato possibile determinare il sesso e l età. (Si veda appendice sulla qualità dei dati) XIII

SEZIONE 1 Il profilo assistenziale della popolazione con diabete

OBIETTIVI La prima sezione del rapporto si pone l obiettivo di valutare le caratteristiche della popolazione con diabete che hanno avuto almeno una esenzione per diabete o almeno una prestazione sanitaria nel corso dell anno 2010, quali: prescrizioni farmaceutiche SSN, ricoveri ordinari o accessi in Day Hospital, prestazioni specialistiche o diagnostiche. Nello specifico, attraverso l integrazione dei flussi informativi sopra descritti, l analisi ha come obiettivi la descrizione di: caratteristiche demografiche frequenza e tipologia di prescrizioni farmaceutiche/anno frequenza e tipologia di ricoveri/anno frequenza e tipologia di prestazioni specialistiche/anno spesa media per la terapia farmacologica, per i ricoveri ospedalieri e per la specialistica Il fine è quello di analizzare i profili assistenziali della popolazione selezionata per sesso, per classi di età, l andamento prescrittivo temporale, sia in termini di consumi che di spesa, dal 1997 al 2010. MATERIALI E METODI Le analisi sono state condotte su una popolazione di 9.465.492 assistibili appartenenti a 29 ASL del campione ARNO aventi a disposizione i dati per l anno 2010 al momento dell elaborazione. I dati per le serie storiche sono stati estratti da un sottocampione di 10 ASL (per una popolazione di 2.135.494 ) aventi a disposizione la serie storica completa ed una buona qualità del dato dal 1997 al 2010. Le ASL sono state selezionate sulla base della completezza e della buona qualità del dato al momento dell elaborazione. La prima sezione si compone dei seguenti paragrafi: ANALISI DELLA POPOLAZIONE CON DIABETE: viene presentato un quadro globale della popolazione in studio, attraverso alcune misure sintetiche sulle caratteristiche descrittive e sugli indicatori di consumo quali ad esempio, prevalenza, spesa media pro capite, tasso di ricovero ecc INDICATORI DI UTILIZZO DEI FARMACI: vengono presentati i profili prescrittivi per classi di età e sesso, secondo le classificazioni ATC a differenti livelli di aggregazione fino al principio attivo con analisi sull andamento temporale della prescrizione dal 1997 al 2010, grafici di variabilità tra ASL e analisi dei farmaci equivalenti. RICOVERI OSPEDALIERI: analisi che mostrano le principali cause di ricovero nelle popolazioni in studio. SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA: analisi che mostrano le principali categorie di prestazioni specialistiche nelle popolazioni in studio. Dato che non tutte le ASL del campione ARNO al momento dell elaborazione avevano inviato i flussi dei dati dei ricoveri e della specialistica, le analisi sono state condotte sui flussi disponibili e si sono stimati gli indicatori così ottenuti rapportandoli alla popolazione dell intero campione in analisi. Dall analisi risultano esclusi i farmaci erogati in ospedale. Per valutare i consumi si è fatto riferimento al numero di confezioni vendute (pezzi) e alla spesa lorda totale. 3

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 Definizioni fondamentali e descrizione dei principali indicatori utilizzati: I soggetti della rilevazione: pazienti con diabete A - Assistibili (esposti): popolazione registrata nell anagrafica sanitaria delle ASL di riferimento D Popolazione con diabete: assistibili con almeno una prescrizione di antidiabetici (ATC=A10), un esenzione per diabete (codice esenzione: 013), oppure un ricovero per diabete (ICD-IX = 250) A sua volta i pazienti con diabete si distinguono in: D F = Trattati: hanno ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco (ricetta SSN spedita nelle farmacie della ASL di riferimento) D H = Ricoverati: hanno avuto almeno un ricovero ospedaliero in regime di ricovero ordinario, o un accesso in Day Hospital, registrato nel flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera. D S = Utilizzatori: hanno avuto almeno una prestazione specialistica (esame di laboratorio, oppure visita specialistica, esame diagnostico, ecc.). Le prestazioni (P): P F = Pezzi o confezioni: numero di confezioni ritirate in farmacia dall assistito, in seguito a una prescrizione contenuta in una ricetta medica. P H = Ricoveri: dimissioni da istituti di ricovero ospedaliero, se in regime ordinario, o accessi (se in regime di Day Hospital). Il ricovero ordinario ha una durata pari al numero di giornate di degenza; il Day Hospital, attivato per garantire prestazioni ripetitive a malati cronici, viene conteggiato secondo il numero di accessi. P S = Prestazioni specialistiche: prestazioni erogate in regime extra-ospedaliero (ambulatoriale): comprendono le visite specialistiche, i cicli di prestazioni riabilitative, gli esami di laboratorio, la diagnostica per immagini, ecc. La spesa (S): S = Totale complessivo per ogni singolo settore: per la farmaceutica, spesa lorda; per i ricoveri: somma delle tariffe DRG; per le prestazioni specialistiche: somma delle tariffe delle singole prestazioni. Farmaci Ospedale Specialistica Soggetti (D) Popolazione con diabete (D) Trattati (D F ) Popolazione con diabete (D) Ricoverati (D H ) Popolazione con diabete (D) Utilizzatori (D S ) Prestazioni (P) P F : Pezzi (= confezioni) P H : Ricoveri ospedalieri regime ordinario Day Hospital P S : Prestazioni specialistiche Spesa (S) S F : Valore di spesa totale desunto dalla spesa lorda per farmaceutica territoriale S H : Valore di spesa totale desunto dalle tariffe dei DRG S S : Valore di spesa totale desunto dalle tariffe di ogni singola prestazione Questa tabella fa riferimento ai pazienti con diabete, ma può essere esportata anche alla popolazione senza diabete, identificata attraverso la metodologia del caso-controllo. 4

Caso-Controllo: Si è applicata la metodologia del caso-controllo per valutare il diverso carico assistenziale dei casi rispetto ad un gruppo di controllo. I casi sono rappresentati dalle persone con diabete, i controlli sono costituiti da persone senza diabete selezionate attraverso il seguente criterio: 3 controlli per ogni caso stesso sesso di appartenenza dei casi stessa età dei casi stessa ASL di appartenenza dei casi I controlli sono stati estratti dall anagrafica di popolazione e non solo dai pazienti farmaco-trattati. Tale metodologia è stata applicata per evitare bias dovuti alla diversa distribuzione per età e sesso dei pazienti in termini di: costi della terapia frequenza di patologie concomitanti frequenza e tipologia di ricovero frequenza e tipologia di prestazioni specialistiche Indicatori: Si tratta di rapporti ottenuti componendo tra loro D, P, S, come da tabella seguente. Così ad esempio la prevalenza indica il rapporto (percentuale) tra i pazienti con diabete e il totale degli assistibili (100 x D/A). L indicatore può essere calcolato all interno di un singolo flusso (S F /D F ) oppure in complesso (S/D). All interno del singolo flusso può essere calcolato in totale o per classi di farmaci: es: S F /D F = spesa totale per antidiabetici rapportata al numero di soggetti trattati con antidiabetici. In altri casi invece si tratta di rapporti del tipo p/p: Percentuale di ricoveri ordinari: rapporto tra dimessi in regime di ricovero ordinario e totale dei dimessi per cento. Percentuale di accessi in Day Hospital: rapporto tra dimessi nel regime DH e totale dei dimessi per cento. Degenza media: rapporto tra il numero di giornate di degenza (o numero di accessi, se il ricovero è in Day Hospital) erogate ai dimessi. 5

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 La tabella che segue riassume i possibili indicatori per le tre aree di interesse. Alcuni degli indicatori presentati NON sono utilizzati in questa pubblicazione. Farmaci Ospedale Specialistica D / A (Indicatore di prevalenza) Prevalenza: rapporto tra il numero di persone con diabete e il totale della popolazione (D / A) D * / D (indicatori di frequenza del trattamento) Percentuale di utilizzo o prevalenza del diabete farmaco trattato: rapporto tra il numero di trattati e totale della popolazione con diabete (x 100) - D F / D Percentuale ricoverati: rapporto tra il numero di ricoverati (ordinari o Day Hospital) e la popolazione con diabete (x 1.000) D H / D Percentuale utilizzatori di prestazioni specialistiche: rapporto tra il numero di utilizzatori e il totale della popolazione con diabete D S / D P * / D (indicatori di consumo di prestazioni) Numero medio di pezzi pro capite: numero di confezioni rapportate alla popolazione con diabete P F / D Tasso di ospedalizzazione: rapporto tra il numero di ricoveri ordinari o accessi in Day Hospital e il totale della popolazione con diabete (x 1.000) P H / D Numero medio di prestazioni pro capite: numero di prestazioni specialistiche rapportate alla popolazione con diabete P S / D S * / D (indicatori di spesa) Spesa media pro capite: spesa farmaceutica complessiva rapportata al totale della popolazione con diabete - S F / D Spesa media pro capite: spesa ospedaliera complessiva rapportata al totale della popolazione con diabete S H / D Spesa media pro capite: spesa specialistica complessiva rapportata al totale della popolazione con diabete S S / D P * / D * (indicatori di intensità del trattamento) Numero medio di pezzi per trattato: numero di confezioni rapportate al numero di trattati P F / D F Numero medio di ricoveri per ricoverato: numero di ricoveri rapportate al numero di ospedalizzati P H / D H Numero medio di prescrizioni per utilizzatore: numero di prestazioni specialistiche rapportate al numero di utilizzatori P S / D S S * / D * (indicatori di costo del trattamento) Spesa per trattato: spesa farmaceutica rapportata al numero di trattati (totale o per la categoria di farmaci in esame) S F / D F Spesa media per ricoverato: spesa ospedaliera complessiva rapportata al numero di ricoverati - S H / D H Spesa per utilizzatore: spesa specialistica complessiva rapportata al numero di utilizzatori - S S / D S S * / P * (indicatori di prezzo delle prestazioni) Costo medio del pezzo: spesa farmaceutica complessiva rapportata al numero di confezioni S F / P F Costo medio del ricovero: spesa ospedaliera complessiva rapportata al numero di ricoveri S H / P H Costo medio della prestazione: spesa specialistica complessiva rapportata al numero di prestazioni specialistiche S S / P S 6

INTRODUZIONE E GUIDA AI RISULTATI La peculiarità del Rapporto ARNO Diabete 2011 rispetto alle precedenti elaborazioni è data dalla analisi di dati di popolazione, derivanti dal linkage di diverse fonti informative di tipo amministrativo anziché dalla sola fonte informativa prescrizioni farmaceutiche. Questo ha consentito di produrre dati di popolazione, rappresentativi delle diverse realtà regionali italiane, che includono sia i pazienti diabetici in terapia farmacologica sia quelli in sola terapia dietetica, non evidenziabili invece nei precedenti report. L attuale approccio, inoltre, ci ha anche consentito di produrre una stima dell eccesso di costo nei diabetici su base di popolazione, mentre in precedenti elaborazioni il confronto era limitato alle persone trattate farmacologicamente, di fatto sottostimando l eccesso di costo diretto imputabile alla malattia diabetica. Prevalenza del diabete Tab. 1.1-1.2; Graf. 1.1-1.3 Su un campione complessivo di popolazione di 9.465.492 soggetti dell Osservatorio ARNO sono stati individuati 544.852 pazienti affetti da diabete mellito. Pertanto il tasso di prevalenza della malattia risulta pari a 5.8%. Se si considera che la popolazione residente al 1 gennaio 2010 era di 60.626.442 individui (ISTAT, 2011) si può stimare che il numero complessivo di diabetici in Italia sia pari a 3.516.333. La popolazione diabetica è stata individuata attraverso 3 fonti di rilevamento: farmaceutica territoriale, schede di dimissione ospedaliera (SDO), archivio delle esenzioni per patologia. Il flusso dati della farmaceutica territoriale ha permesso di identificare la maggior parte dei casi (88%), mentre i flussi SDO ed esenzioni hanno identificato il 15% ed il 76% dei casi rispettivamente. I 2/3 dei casi di diabete si collocano nella fascia di età oltre 64 anni, mentre 1 caso su 5 ha un età superiore a 80 anni. Su 1000 casi, 5 hanno meno di 19 anni di età, 20 hanno meno di 34 anni. La frequenza di diabete negli uomini e nelle donne è di 6.1% e 5.5%, rispettivamente, con una differenza tra i due gruppi del 10%. Tale differenza si mantiene in tutte le classi di età oltre i 35 anni. Utilizzo e costi delle cure Tab. 1.3-1.5 La stragrande maggioranza (88%) dei diabetici riceve un trattamento farmacologico ipoglicemizzante. Inoltre, rispetto alla popolazione senza diabete, ha un tasso di ospedalizzazione più elevato (+82%) e riceve in media più prestazioni specialistiche (+57%). La spesa media totale per la cura del diabete è pari a 2.756, di cui una quota pari a 57% è dovuta ai ricoveri ospedalieri, 29% al consumo di farmaci e 14% a prestazioni specialistiche. Il più elevato differenziale di spesa rispetto ai non diabetici riguarda la spesa farmaceutica (+96%). I pazienti delle classi di età >64 anni, con oltre 300 mila individui (31% della popolazione con diabete), assorbono il 58% della spesa farmaceutica, mentre la spesa media più elevata si registra nella fascia compresa tra 0-19 anni. Tipo di diabete e trattamenti Tab. 1.6-1.8; Graf. 1.5 Il 67% dei pazienti viene trattato con farmaci ipoglicemizzanti orali, il 10% con ipoglicemizzanti+insulina, 11% solo con insulina. Solo il 12% dei casi non segue trattamento farmacologico. Sulla base del trattamento si può stimare che i pazienti con diabete tipo 2 (Ipoglicemizzanti orali+ Ipoglicemizzanti orali /insulina+solo dieta) siano poco più del 91% di tutti i casi. La stima prudente della frequenza del diabete tipo 1, considerando i casi trattati solo con insulina al di sotto dei 64 anni, si colloca al 4% fra tutti i diabetici. 7

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 L uso degli ipoglicemizzanti orali è costante nelle classi di età comprese tra 50-64, 65-79 e 80 anni, mentre come atteso nella fascia di età compresa tra 0-19 il 75% dei casi è trattato con insulina. Da segnalare, inoltre, che poco più dell uno per cento (n=4.188) dei trattati con ipoglicemizzanti ha meno di 34 anni. Spesa farmaceutica per tipo di trattamento Graf. 1.6, 1.7, 1.11 La spesa per il trattamento farmacologico del diabete è più elevata nelle prime tre decadi, mentre si mantiene pressoché costante dopo i 35 anni. Rispetto al 2007, a fronte di un aumento dei casi di diabete, l aumento di spesa per farmaci si registra soprattutto prima dei 50 anni, probabilmente dovuto agli elevati costi della terapia insulinica. La terapia con insulina (da sola o in associazione) ha un costo medio 4-5 volte superiore alla sola terapia con ipoglicemizzanti orali dopo i 65 anni. Rispetto al 1997 a fronte di un incremento dei casi trattati del 68% (4.7 vs 2.8) la spesa media per trattato ha subito un incremento del 132%. Consumo di farmaci per il diabete per aree territoriali Graf. 1.8-1.9 L utilizzo totale dei farmaci ipoglicemizzanti (insulina e ipoglicemizzanti orali) presenta una discreta variabilità territoriale, con valori più bassi in Trentino (3.3%) e più elevati in Puglia (5.5% ). Se questo dato possa essere attribuito ad una diversa prevalenza della malattia non è possibile affermarlo con ragionevole certezza. La spesa regionale media per trattato varia da poco più di 100 della Liguria a 150 della Campania. Inoltre, anche considerando le diverse classi di età, e di riflesso il tipo di trattamento, si assiste a significativi differenziali di spesa tra regioni. Nella fascia di età 0-19 anni la Toscana spende il 35% meno, mentre la Liguria il 20% in più della media ARNO (367.86 ). Dopo i 65 anni la Liguria e la Campania mostrano una spesa più bassa o più alta del 20%, rispettivamente, in confronto alla media ARNO. Categoria di farmaci ipoglicemizzanti e spesa Graf. 1.12-1.15; Tab. 1.7-1.9 Le biguanidi risultano la categoria più largamente utilizzata (54%), mentre farmaci di recente introduzione come le gliptine sono impiegate da meno dell uno per cento dei casi. Le sulfoniluree si collocano al 2 posto tra i farmaci più utilizzati. Da segnalare che persiste una quota di casi in trattamento con fenformina (1648 casi), farmaco ritirato ormai da tutti i mercati del mondo a causa del rischio associato di acidosi lattica. Per quanto riguarda le insuline, quelle tradizionali rappresentano solo il 7% della spesa per i farmaci per il diabete, mentre gli analoghi il 47%. Quest ultima voce ha lo stesso peso del costo complessivo degli ipoglicemizzanti orali. Negli ultimi 5 anni i pazienti trattati con analoghi è più che raddoppiato e la spesa media pro capite è aumentata del 42% (+150 ). Sempre nello stesso arco temporale, per gli ipoglicemizzanti orali, a fronte di un incremento dei casi trattati del 15%, la spesa media è cresciuta del 20%. La spesa per ipoglicemizzanti diversi da biguanidi e sulfoniluree non solo è cresciuta gradualmente, ma il suo valore medio per trattato risulta 3 volte più alto. Da rilevare inoltre che fra i pazienti trattati con insulina, il 60% dei casi utilizza due tipi di insulina ed il 32% un solo tipo, mentre tra coloro che assumono ipoglicemizzanti orali l associazione nel corso dell anno di 2, 3 o 4 farmaci è impiegata nel 24%, 4.5% e 0.7% dei casi. Tra le associazioni di ipoglicemizzanti orali, biguanidi + sulfoniluree è quella più utilizzata con 8.2% dei casi totali. La spesa media per trattato in relazione ad un singolo farmaco è decisamente più elevata per i farmaci di recente introduzione rispetto a quelli tradizionali, con cifre ragguardevoli per exenatide (800 ed oltre) e gliptine (circa 400 ). 8

Uso di altri farmaci e spesa Tab. 1.10-1.12 Quando si considera il tasso di utilizzo globale di farmaci, si osserva che nella fascia di età oltre i 64 anni una quota di trattati pari a 32% spiega il 70% della spesa, con una spesa media intorno ai 1000, cioè +40% rispetto alla spesa sostenuta nelle classi di età <50 anni. Mentre la spesa media per il trattamento antidiabetico si aggira sui 200, la spesa per farmaci attivi sul sistema cardiovascolare o antidislipidemici è 40% e 50% più alta, rispettivamente, a fronte di un tasso di utilizzo pari al 68% e 41% dei casi. Gli antiaggreganti piastrinici sono utilizzati dal 39% dei casi, mentre gli antibiotici rappresentano una quota media di spesa modesta (52 ). Rispetto alla popolazione senza diabete, l uso dei farmaci antidislipidemici è superiore del 115%, quella degli antiaggreganti piastrinici del 70%, dei cardiovascolari del 24%. Da segnalare, infine, che anche gli antigottosi (+86%) e quelli attivi sul sistema neurologico (+20%) risultano più largamente impiegati nella popolazione diabetica. Rispetto al 2007 la spesa media pro capite, per antidislipidemici e cardiovascolari, appare ridotta del 20%-30%, probabilmente per l ingresso tra i generici di diverse molecole appartenenti a tali categorie. Sempre per tali categorie di farmaci si osserva che nelle classi tra 65-79 anni si raggiunge il valore di spesa pro capite più elevato. Diagnosi principale e DRG Tab. 1.13-1.15; Graf. 1.20-1.25 Tra i pazienti diabetici ricoverati in regime ordinario le categorie diagnostiche più frequenti sono rappresentate dalle malattie dell apparato cardiocircolatorio (47%), seguite da sistema nervoso (40%) e apparato muscolo scheletrico (22%). Tra le 15 diagnosi più frequenti 7 si riferiscono a complicanze cardiache e 2 a complicanze vascolari, quindi le complicanze cardiovascolari rappresentano il 60 % di tutte le diagnosi. L insufficienza cardiaca costituisce la diagnosi più frequente, con un differenziale rispetto alla popolazione non diabetica pari a +181%. La differenza maggiore nell incidenza di spesa per ricovero nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete è associata all arteriosclerosi (361%) e all insufficienza cardiaca (+210%). Parallelamente i DRG più frequenti sono l insufficienza cardiaca (DRG n. 127) e l edema polmonare acuto (DRG n. 87). Sia la durata media che la spesa media pro capite appaiono più elevate per i diabetici con complicanze cardiovascolari rispetto ai non diabetici con le stesse complicanze. La spesa media per tali DRG risulta più alta del 200% e 147% rispettivamente nei diabetici. Da rilevare infine che la differenza di spesa è molto elevata anche per il DRG riferito a insufficienza renale (+253%). Le donne sono gravate da un tasso più elevato di diagnosi per insufficienza cardiaca, rispetto agli uomini. Da segnalare che le neoplasie maligne dell apparato epatobiliare o del pancreas appaiono decisamente più frequenti rispetto alla popolazione generale (+222%). Prestazioni specialistiche Tab. 1.16; Graf. 1.27-1.29 Oltre il 70% dei pazienti con diabete esegue esami di laboratorio e visite specialistiche, un tasso superiore del 23%-28% rispetto ai non diabetici. Entrambe queste voci rappresentano circa la metà della spesa per prestazioni specialistiche. Il differenziale di spesa rispetto ai non diabetici raggiunge +53% per le prestazioni di laboratorio, +52% per le visite specialistiche. Indicatori di qualità Tab. 1.17-1.19 La disponibilità di dati analizzati su base di popolazione tramite il linkage di fonti informative diverse ci ha consentito di mettere in evidenza come alcuni indicatori di qualità dell assistenza diabetologica, definiti dalle Società scientifiche diabetologiche SID e AMD (Standard Italiani di Cura del Diabete) siano ancora ben al di là dall essere ottimali. 9

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 Solo il 64% dei diabetici ha eseguito almeno una misurazione dell HbA1c all anno, mentre lo screening della nefropatia diabetica, il più forte predittore di rischio cardiovascolare nei diabetici, è stato effettuato negli ultimi 12 mesi da meno di 1/3 dei pazienti. Tali proporzioni sono ancora più basse tra i pazienti individuati solo tramite l archivio delle prescrizioni farmaceutiche o solo tramite l archivio delle esenzioni, che quindi verosimilmente non hanno effettuato una visita specialistica in struttura pubblica. Inoltre ben 1/5 circa dei pazienti diabetici ha avuto almeno un ricovero nel corso dell anno in regime ospedaliero o Day Hospital, prevalentemente per malattie dell apparato cardiocircolatorio. Le amputazioni per i pazienti con diabete sono inoltre state ben 614 nell anno 2010, con un aumento di 5 volte rispetto ai pazienti senza diabete. Differenze di genere Ci sono indicazioni da molti studi, condotti soprattutto negli Stati Uniti e nel Nord Europa, che l impatto del diabete è maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Il rischio relativo di cardiopatia ischemica conferito dal diabete è 50% più alto nelle donne che negli uomini. Le ragioni di questa differenza non sono chiare; tra le altre possibilità è stata avanzata l ipotesi che le donne ricevano un trattamento meno intensivo rispetto agli uomini per quanto riguarda la cura del diabete e dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare. Questo potrebbe essere dovuto a molte ragioni, principalmente al fatto che la malattia cardiovascolare viene ancora percepita dal pubblico e dalla classe medica come una malattia che colpisce prevalentemente gli uomini. Tuttavia anche condizioni socioeconomiche svantaggiate e minore cultura, che ancora oggi sono condizioni più frequenti tra le donne che tra gli uomini, potrebbero avere un ruolo importante nella capacità delle persone di prendersi cura della propria salute. Informazioni relative alla situazione italiana sono al momento molto scarse. Dal database ARNO si evince che non ci sono sostanziali differenze tra donne e uomini negli indicatori di cura del diabete, in altre parole le donne ricevono con la stessa frequenza degli uomini controlli per emoglobina glicata, lipidi, e microalbuminuria. Per quanto riguarda la terapia del diabete le donne sono trattate con maggiore frequenza degli uomini con terapia insulinica; nonostante questo, nel complesso la spesa pro capite per i farmaci utilizzati (antidiabetici + tutti gli altri) è un po più bassa per le donne suggerendo che forse altre condizioni, come dislipidemia ed ipertensione arteriosa, potrebbero essere trattate in maniera meno intensiva. Se si guarda ai ricoveri ospedalieri, nelle donne i ricoveri per insufficienza cardiaca sono più frequenti che negli uomini, mentre il contrario si osserva per i ricoveri per infarto del miocardio o cardiopatia ischemica. Il dato potrebbe riflettere una reale differenza di genere nella fisiopatologia del sistema cardiovascolare, ma potrebbe anche essere dovuto alla difficoltà di riconoscere i sintomi di cardiopatia ischemica nelle donne a causa della scarsa consapevolezza del problema e del fatto che gli attuali modelli diagnostici sono stati sviluppati per gli uomini e restano scarsamente validati nelle donne. 10

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE DELLA POPOLAZIONE ARNO - Tabella 1.1 - Caratteristiche demografiche della popolazione ARNO Classi di età Maschi Femmine Totale N % N % N % 0-19 890.620 19,5 841.154 17,1 1.731.773 18,3 20-34 785.529 17,2 788.997 16,1 1.574.526 16,6 35-49 1.139.043 25,0 1.151.159 23,4 2.290.202 24,2 50-64 903.104 19,8 951.785 19,4 1.854.889 19,6 65-79 636.517 14,0 774.438 15,8 1.410.955 14,9 >=80 201.350 4,4 401.797 8,2 603.147 6,4 Totale 4.556.164 100,0 4.909.328 100,0 9.465.492 100,0 - Grafico 1.1 - Assistibili per sesso e classi di età 11

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 ANALISI DELLA POPOLAZIONE CON DIABETE - Schema 1 - Fonte di rilevamento della popolazione con diabete 544.852 Popolazione con diabete Farmaceutica Esenzioni Schede di dimissione ospedaliera 479.466 (88%) con almeno un farmaco antidiabetico 416.882 (76%) con almeno una esenzione per patologia diabetica 80.277 (15%) con almeno una diagnosi primaria o secondaria di diabete mellito - Grafico 1.2 - Scomposizione della popolazione con diabete per fonte di rilevamento 12

- Tabella 1.2 - Caratteristiche demografiche dei pazienti con diabete Classi di età Maschi Femmine Totale N % N % N % 0-19 1.319 0,5 1.330 0,5 2.649 0,5 20-34 3.491 1,3 7.255 2,7 10.746 2,0 35-49 22.367 8,1 19.153 7,2 41.520 7,6 50-64 81.197 29,3 53.842 20,1 135.039 24,8 65-79 124.036 44,8 111.536 41,7 235.573 43,2 >=80 44.655 16,1 74.670 27,9 119.325 21,9 Totale 277.066 100 267.786 100 544.852 100 - Grafico 1.3 - Prevalenza del diabete per sesso e classi di età 13

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Schema 2 - Ricorso alle prestazioni sanitarie nei pazienti con diabete 544.852 Popolazione con diabete 480.877 (88%) con almeno un farmaco qualsiasi (antidiabetici e/o altri farmaci) 103.102 (19%) con almeno un ricovero qualsiasi 490.494 (90%) con almeno una prestazione specialistica - Tabella 1.3 - Caratteristiche descrittive della popolazione in studio sulla base dei flussi informativi Caratteristiche descrittive Con diabete Casi (N=544.852) Senza diabete Controlli (N=1.569.174) Popolazione 544.852 1.569.174 - Prevalenza 5,8% - - Età media 68 68 - % femmine 49% 49% - Indicatori della farmaceutica territoriale N = 480.877 N = 1.384.926 - Prevalenza del diabete farmaco-trattato 5,1 - - Numero di confezioni pro capite /anno 65,9 38,0 - di cui per farmaci antidiabetici 13,9 - - di cui per altri farmaci 52,0 38,0 +37 Indicatori dei ricoveri ospedalieri 1 N = 103.102 N = 208.069 % ricoverati su popolazione di riferimento 18,9 13,3 42,7 Δ % 1 1 Tasso di ricovero 311,7 171,0 +82 Numero medio ricoveri / anno 1,3 1,1 +18 % accessi in Day Hospital 21 25-16,0 % ricoveri ordinari 79 75 5,3 Degenza media (gg) 12 10 20,0 Indicatori di specialistica/diagnostica N = 490.484 N = 1.221.063 % utilizzatori di prestazioni specialistiche 90,0 81,4 10,6 N. medio prestazioni pro capite / anno 33,9 21,6 57,0 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 14

- Tabella 1.4 - Costi assistenziali desunti dai flussi informativi (farmaceutica, ricoveri, specialistica) Spesa media / anno Con diabete Senza diabete Δ % Spesa media pro capite Totale farmaceutica + ricoveri + specialistica 2.756 1.545 78% Farmaceutica 814 425 91% di cui per antidiabetici (%) 171 (21%) - - Ricoveri 1.569 851 84% Specialistica 373 269 38% Spesa media per trattato farmaceutica 922 470 96% di cui per antidiabetici (%) 194 (21%) - - Spesa media per ricoverato 6.767 5.558 22% Spesa media per utilizzatore specialistiche e diagnostiche 414 331 25% - Grafico 1.4 - Composizione percentuale della spesa nei 3 flussi 57% 29% 14% Farmaceutica Specialistica Ricoveri 15

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 INDICATORI DI UTILIZZO DEI FARMACI NEL 2010 - Tabella 1.5 - Consumi e costi dei farmaci antidiabetici per sesso e classi di età Classi di età Sesso Trattati Prevalenza del diabete farmaco trattato % Spesa Spesa media per trattato N. medio di pezzi per trattato F 1.599 0,2 0,8 477,54 12,1 0-19 anni M 1.485 0,2 0,9 560,10 12,8 Totale 3.084 0,2 1,7 517,30 12,4 F 4.754 0,6 1,4 267,38 9,0 20-34 anni M 3.381 0,4 1,8 496,06 12,6 Totale 8.135 0,5 3,2 362,42 10,5 F 13.473 1,2 3,3 227,46 12,2 35-49 anni M 18.954 1,7 5,4 265,32 13,7 Totale 32.427 1,4 8,7 249,59 13,1 F 49.888 5,2 11,2 208,59 16,8 50-64 anni M 75.382 8,3 16,8 207,24 16,4 Totale 125.270 6,8 27,9 207,77 16,5 F 103.116 13,3 21,2 191,81 17,2 65-79 anni M 110.933 17,4 22,1 185,70 16,8 Totale 214.049 15,2 43,3 188,64 17,0 F 61.394 15,3 9,6 146,19 13,9 >=80 anni M 35.107 17,4 5,5 146,38 13,8 Totale 96.501 16,0 15,2 146,26 13,9 F 234.224 4,8 47,5 188,96 15,7 Totale M 245.242 5,4 52,5 199,39 15,9 Totale 479.466 5,1 100,0 194,30 15,8 * Per i consumi di altri farmaci si veda sezione sui farmaci concomitanti 16

- Tabella 1.6 - Caratteristiche dei pazienti per tipologia di trattamento Solo insulina Classi di età Maschi Femmine Totale N % di utilizzo N % di utilizzo N % di utilizzo 0-19 1.206 0,14 1.103 0,13 2.309 0,13 20-34 2.133 0,27 2.172 0,28 4.305 0,27 35-49 4.334 0,38 3.393 0,29 7.727 0,34 50-64 7.403 0,82 4.224 0,44 11.627 0,63 65-79 11.243 1,77 9.822 1,27 21.065 1,49 >=80 4.577 2,27 8.275 2,06 12.852 2,13 Totale 30.896 0,68 28.989 0,59 59.885 0,63 Solo ipoglicemizzanti orali Classi di età Maschi Femmine Totale N % di utilizzo N % di utilizzo N % di utilizzo 0-19 266 0,03 468 0,06 734 0,04 20-34 1.064 0,14 2.390 0,30 3.454 0,22 35-49 12.922 1,13 9.024 0,78 21.946 0,96 50-64 60.451 6,69 39.987 4,20 100.438 5,41 65-79 87.651 13,77 80.282 10,37 167.933 11,90 >=80 26.834 13,33 46.008 11,45 72.842 12,08 Totale 189.188 4,15 178.159 3,63 367.347 3,88 Insulina + ipoglicemizzanti orali Classi di età Maschi Femmine Totale N % di utilizzo N % di utilizzo N % di utilizzo 0-19 13 0,00 28 0,00 41 0,00 20-34 184 0,02 192 0,02 376 0,02 35-49 1.698 0,15 1.056 0,09 2.754 0,12 50-64 7.528 0,83 5.677 0,60 13.205 0,71 65-79 12.039 1,89 13.012 1,68 25.051 1,78 >=80 3.696 1,84 7.111 1,77 10.807 1,79 Totale 25.158 0,55 27.076 0,55 52.234 0,55 17

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.5 - Distribuzione della tipologia di trattamento del diabete - Grafico 1.6 - Prevalenza del diabete farmaco-trattato e spesa per antidiabetici, per sesso e classi di età - - 18

- Grafico 1.7 - Prevalenza del diabete e spesa per tipologia di trattamento per sesso e classi di età Solo insulina - - Solo ipoglicemizzanti orali - - Insulina + ipoglicemizzanti orali ) - - 19

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.8 - Utilizzo di farmaci antidiabetici per zone territoriali 1 (esclusi farmaci PHT) classi di età 0-19 20-34 35-49 50-64 65-79 >=80 media ARNO 0,2 0,5 1,3 5,9 12,5 12,0 Minimo 0,1 Toscana 0,4 Veneto 1,0 P.A. Trento 4,5 P.A. Trento 10,6 P.A. Trento 10,4 Liguria Massimo 0,3 Lazio 0,8 Puglia 2,0 Puglia 8,7 Puglia 17,2 Puglia 15,5 Puglia - Grafico 1.9 - Spesa media per farmaci antidiabetici per zone territoriali 1 (esclusi farmaci PHT) 1 classi di età 0-19 20-34 35-49 50-64 65-79 >=80 media ARNO 368 265 166 125 129 116 Minimo 240 Toscana 187 Lazio 117 Puglia 100 Lazio 101 Liguria 89 Liguria Massimo 454 Liguria 321 Veneto 195 Veneto 141 Veneto 149 Campania 140 Campania 1. Solo le ASL appartenenti al network ARNO 20

- Grafico 1.10 - Consumi di farmaci antidiabetici tra ASL in base alla prevalenza di diabete farmaco-trattato e spesa media per trattato Prevalenza media: 4,2 (min: 3,0 - max: 5,5) 1 Spesa media per trattato: 133 (min: 106 - max: 179 ) 1 40 35 + spesa - prevalenza Asolo + spesa + prevalenza Scostamento spesa media per trattato 30 25 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20 Padova Bussolengo Verona Mirano Alta Padovana Bassano Ovest Vicentino San Donà di Piave Rovigo Feltre Belluno Monselice Legnago Pieve di Soligo Trento Venezia Roma A Adria Napoli 1 Chioggia Teramo Vicenza Lucca Viareggio Roma F Firenze Taranto Genova -25-30 -35 - spesa - prevalenza - spesa + prevalenza -40-60 -50-40 -30-20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Scostamento prevalenza Il grafico presenta ognuna delle unità (ASL) partecipanti al progetto come un punto in un piano cartesiano, caratterizzato dalle seguenti coordinate: sull asse x, la Prevalenza: rapporto tra il numero di trattati con farmaci e il totale degli assistibili (x 100) sull asse y, la Spesa per trattato: spesa farmaceutica complessiva rapportata al numero di trattati Anziché come valori assoluti, entrambi gli indicatori sono rappresentati come scostamento rispetto alla media ARNO. Pertanto si ha che: ogni punto avente un valore di x situato a destra della media, rappresenta un ASL con una prevalenza di trattamento superiore alla media ARNO ogni punto avente un valore di x situato a sinistra della media, rappresenta un ASL con una prevalenza di trattamento inferiore alla media ARNO ogni punto avente un valore di y situato al di sopra della media, rappresenta un ASL con una spesa per trattato superiore alla media ARNO ogni punto avente un valore di y situato al di sotto della media, rappresenta un ASL con una spesa per trattato 1 inferiore alla media ARNO Per una lettura complessiva, si possono considerare quattro quadranti: quadrante in alto a destra: ASL con maggiore prevalenza e maggiore spesa/trattato rispetto alla media (si tratta di più e con trattamenti più costosi) quadrante in basso a destra: ASL con maggiore prevalenza e minore spesa/trattato rispetto alla media (si tratta di più ma con trattamenti meno costosi) quadrante in basso a sinistra: ASL con minore prevalenza e minore spesa/trattato rispetto alla media (si tratta di meno e con trattamenti meno costosi) quadrante in alto a sinistra: ASL con minore prevalenza e maggiore spesa/trattato rispetto alla media (si tratta di meno ma con trattamenti più costosi) 1. Questi indicatori risultano inferiori a quelli della tabella 1 in quanto sono stati esclusi i farmaci in PHT 21

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.11 - Andamento temporale della prevalenza del diabete farmaco-trattato e della spesa media per trattato - - Sesso Prevalenza Spesa media per trattato Anno 1997 Anno 2010 1 Var % Anno 1997 Anno 2010 1 Var % Femmine 2,8 4,3 51,9 89,3 202,3 126,5 Maschi 2,7 5,1 87,5 90,6 214,8 137,0 Totale 2,8 4,7 69,0 89,9 208,9 132,3 1 1. I dati relativi all anno 2010 riportati nel grafico e tabella dei trend non corrispondono a quelli riportati nelle altre tabelle perché si riferiscono a un sottocampione di ASL aventi a disposizione i dati dal 1997 al 2010 22

- Tabella 1.7 - Consumo e spesa dei farmaci antidiabetici per ATC IV livello Popolazione con diabete: 544.852 N. trattati con antidiabetici: 479.466 Spesa per antidiabetici: 93.160.244 Pezzi per antidiabetici: 7.575.563 ATC Descrizione Trattati 1 % (N=479.466) % spesa sul totale Spesa media per trattato Spesa media pro capite A10B Ipoglicemizzanti orali 419.583 87,5 46 102,4 78,8 A10BA Biguanidi 260.514 54,3 11,6 41,5 19,9 A10BB Sulfonamidi,derivati dell'urea 122.971 25,6 5,8 43,6 9,8 A10BD Associazioni di ipoglicemizzanti orali 122.317 25,5 13,9 106,3 23,9 A10BX Altri ipoglicemizzanti orali (repaglinide, exenatide,...) 51.286 10,7 8,2 149,4 14,1 A10BG Glitazoni 12.524 2,6 4,2 317,9 7,3 A10BF Inibitori dell'alfa-glucosidasi 9.563 2,0 0,6 55,0 1,0 A10BH Inibitori della dipeptidilpeptidasi 4 4.196 0,9 1,6 380,0 2,9 A10A Insuline 33.418 7,0 7 182,6 11,2 A10AC Insuline ad azione intermedia 19.273 4,0 2,8 138,2 4,9 A10AB Insuline ad azione rapida 17.748 3,7 3,0 159,2 5,2 A10AD Insuline ad azione intermedia e azione rapida in associazione 5.090 1,1 0,7 120,3 1,1 A10A Analoghi dell insulina 2 96.772 20,2 47 455,9 81,0 A10AB Analoghi ad azione rapida 76.469 15,9 26,0 316,4 44,4 A10AE Analoghi ad azione lenta 56.828 11,9 15,3 249,8 26,1 A10AD Analoghi ad azione intermedia e azione rapida in associazione 21.256 4,4 6,1 269,1 10,5 Totale 479.466-100 194,3 171,0 1 1. Non corrisponde alla somma della colonna in quanto lo stesso paziente può essere trattato con più sottogruppi terapeutici 2. Insulina lispro ad azione rapida (A10AB04), Insulina aspart ad az. rapida (A10AB05), Insulina glulisina (A10AB06), Insulina lispro ad azione rapida ed intermedia (A10AD04), Insulina aspart ad azione rapida ed intermedia (A10AD05), Insulina glargine (A10AE04), Insulina detemir(a10ae05) 23

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.12 - Andamento temporale dell utilizzo dei farmaci antidiabetici per tipologia di trattamento +68% >500% -40% - Grafico 1.13 - Andamento temporale della spesa dei farmaci antidiabetici per tipologia di trattamento +184% +3% +97% 24

- Grafico 1.14 - Andamento temporale dell utilizzo di farmaci antidiabetici Ipoglicemizzanti orali >500% +17% -19% >500% Insuline -41% -47% -99% -69% Analoghi dell insulina >500% >500% >500% 25

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.15 - Andamento temporale della spesa per farmaci antidiabetici Le alte variazioni di spesa media per trattato, dopo il primo anno di immissione in commercio del farmaco, sono giustificabili dall entrata in commercio in momenti diversi (non coincidenti con il 1 gennaio) e dal progressivo cambio di terapia in corso d anno. Ipoglicemizzanti orali +157% +101% +11% +29% * Repaglinide (A10BX) in commercio da giugno 2001 Insuline +25% +45% -3% -82% * Comunicato del Ministero della Sanità del 29/4/99: dal 1 marzo 2000 i flaconi di insulina contenenti 40 Unità per ml vengono convertiti in flaconi contenenti 100 UI per ml. L aumento di spesa pro capite registrato a partire dall anno 2000 può essere ricondotto ad una fase di assestamento alle nuove confezioni da 100 UI aventi un prezzo doppio rispetto alle confezioni da 40 UI, con possibile spreco di unità posologiche (riportata nel grafico seguente). Infatti, la riduzione del numero medio di confezioni per trattato non è proporzionale all aumento del numero di UI per confezione; si suppone dunque che i pazienti, per un certo periodo di tempo, abbiano continuato ad acquistare ugualmente un numero elevato di confezioni di insulina, per poi assestarsi alla corretta posologia a partire dall anno 2002. 26

Analoghi dell insulina >400% +134% +49% * Insulina lispro ad azione intermedia e rapida in associazione (A10AD04) in commercio da giugno 2001 ** Insulina glargine (A10AE04) in fascia A da giugno 2005 27

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.8 - Principali combinazioni dei farmaci antidiabetici per ATC IV livello Rank Combinazione Descrizione Trattati % % Cumulata 1 A10BA Biguanidi 134.630 28,1 28,1 2 A10BD Associazioni di ipoglicemizzanti orali 56.103 11,7 39,8 3 A10BB Sulfonamidi,derivati dell'urea 51.916 10,8 50,6 4 A10BA+A10BB Biguanidi + Sulfonamidi, derivati dell'urea 39.511 8,2 58,8 5 A10AB+ +A10AE Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida + Insuline ed analoghi iniettabili ad azione lenta 21.464 4,5 63,3 6 A10BA+ A10BD Biguanidi+ Associazioni di ipoglicemizzanti orali 20.676 4,3 67,6 7 A10BX Altri ipoglicemizzanti, escluse le insuline 15.320 3,2 70,8 8 A10AB Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida 14.765 3,1 73,9 9 A10BA+A10BX Biguanidi + Altri ipoglicemizzanti, esclusa l'insulina 12.897 2,7 76,6 10 A10AB+A10AD 11 A10AB+A10AE+A10BA 12 A10AB+A10AC 13 A10BA+A10BB+A10BD 14 A10BB+A10BD 15 A10AB+A10BA 16 A10AB+A10AD+A10AE 17 A10BA+A10BD+A10BX 18 A10AD 19 A10BA+A10BB+A10BX Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida+ insuline ed analoghi iniettabili, azione intermedia e rapida in associazione Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida +Insuline ed analoghi iniettabili ad azione lenta +biguanidi Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida + Insuline ed analoghi iniettabili ad azione intermedia Biguanidi + Sulfonamidi, derivati dell'urea + Associazioni di ipoglicemizzanti orali Sulfonamidi, derivati dell'urea + Associazioni di ipoglicemizzanti orali Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida + Biguanidi Insuline ed analoghi iniettabili ad azione rapida+ insuline ed analoghi iniettabili, azione intermedia e rapida in associazione + insuline ed analoghi iniettabili ad azione lenta Biguanidi + Associazione di altri ipoglicemizzanti orali + Altri ipoglicemizzanti, esclusa l'insulina Insuline ed analoghi iniettabili, azione intermedia e rapida in associazione Biguanidi + Sulfonamidi,derivati dell'urea + Altri ipoglicemizzanti, escluse le insuline 7.928 1,7 78,3 6.255 1,3 79,6 6.250 1,3 80,9 5.756 1,2 82,1 4.112 0,9 82,9 2.960 0,6 83,5 2.572 0,5 84,1 2.475 0,5 84,6 2.305 0,5 85,1 2.243 0,5 85,5 20 A10BA+A10BG Biguanidi + Glitazoni 2.197 0,5 86,0 Altre combinazioni 67.134 14,0 100,0 Totale 479.466 100,0-28

- Tabella 1.9 - Consumi e spesa di farmaci antidiabetici per principio attivo Popolazione con diabete: 544.852 N. trattati con antidiabetici: 479.466 Spesa per antidiabetici: 93.160.244 Pezzi per antidiabetici: 7.575.563 ATC Principio attivo Trattati N % % spesa spesa media per trattato spesa media pro capite N. medio pezzi trattato A10BA02 Metformina 260.514 54,3 11,6 41,5 19,9 12,4 A10BD02 Metformina e sulfonamidi 98.405 20,5 6,6 62,3 11,2 14,0 A10BB12 Glimepiride 57.822 12,1 1,6 26,3 2,8 9,7 A10BB09 Gliclazide 56.239 11,7 3,7 61,7 6,4 8,7 A10BX02 Repaglinide 48.127 10,0 6,1 117,3 10,4 7,3 A10AE04 Insulina glargine 44.316 9,2 11,7 245,3 20,0 4,4 A10AB04 Insulina lispro 34.907 7,3 11,7 313,4 20,1 6,6 A10AB05 Insulina aspart 31.816 6,6 11,3 331,9 19,4 6,4 A10AB01 Insulina (umana) 17.748 3,7 3,0 159,2 5,2 6,9 A10AD05 Insulina aspart 12.965 2,7 3,8 273,2 6,5 5,2 A10AE05 Insulina detemir 12.512 2,6 3,6 265,9 6,1 4,5 A10BD05 Metformina e pioglitazone 11.131 2,3 3,5 291,2 5,9 6,7 A10AC01 Insulina (umana) 10.552 2,2 1,2 109,3 2,1 5,2 A10BG03 Pioglitazone 10.325 2,2 3,6 327,5 6,2 8,4 A10AB06 Insulina glulisina 9.746 2,0 2,9 276,7 4,9 6,1 A10BF01 Acarbosio 9.563 2,0 0,6 55,0 1,0 6,8 A10AC04 Insulina lispro 8.721 1,8 1,6 173,1 2,8 3,3 A10AD04 Insulina lispro 8.291 1,7 2,3 262,9 4,0 5,3 A10BB01 Glibenclamide 7.500 1,6 0,3 38,3 0,5 13,0 A10AD01 Insulina (umana) 5.090 1,1 0,7 120,3 1,1 6,1 A10BD03 Metformina e rosiglitazone 5.022 1,0 1,4 258,3 2,4 6,2 A10BH01 Sitagliptin 3.314 0,7 1,4 401,9 2,4 7,1 A10BD07 Metformina e sitagliptin 3.286 0,7 1,3 370,7 2,2 6,1 A10BG02 Rosiglitazone 2.199 0,5 0,6 272,9 1,1 7,2 A10BX04 Exenatide 2.143 0,4 1,9 804,5 3,2 7,3 A10BD01 Fenformina e sulfonamidi 1.648 0,3 0,0 26,6 0,1 12,6 A10BD08 Metformina e vildagliptin 1.220 0,3 0,5 413,1 0,9 6,0 A10BD06 Glimepiride e pioglitazone 1.200 0,3 0,5 392,5 0,9 6,3 A10BX07 Liraglutide 1.016 0,2 0,3 286,3 0,5 2,6 A10BB08 Gliquidone 942 0,2 0,1 62,2 0,1 12,5 A10BH02 Vildagliptin 519 0,1 0,2 395,4 0,4 6,3 A10BB07 Glipizide 455 0,1 0,0 58,5 0,0 13,8 A10BD04 Glimepiride e rosiglitazone 405 0,1 0,1 242,8 0,2 6,6 A10BH03 Saxagliptin 363 0,1 0,1 158,5 0,1 2,7 A10BB02 Clorpropamide 13 0,0 0,0 12,7 0,0 11,2 Totale 479.466 100 100 194,3 171,0 15,8 29

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 ANALISI DEGLI ALTRI FARMACI PRESCRITTI AI PAZIENTI CON DIABETE - Tabella 1.10 - Consumi e spesa di farmaci nei pazienti con diabete (farmaci antidiabetici + altri farmaci) per sesso e classi d età Popolazione con diabete: 544.852 N. trattati: 480.877 Spesa: 443.325.315 Pezzi: 35.921.985 classi di età Sesso Trattati % di utilizzo % Spesa Spesa media per trattato Spesa media pro capite F 1.621 0,2 0,2 610 743 0-19 anni M 1.516 0,2 0,2 724 832 Totale 3.137 0,2 0,5 665 787 F 4.762 0,7 0,5 448 294 20-34 anni M 3.390 0,4 0,5 674 654 Totale 8.152 0,5 1,0 542 411 F 13.491 1,3 1,8 585 412 35-49 anni M 18.985 1,7 2,7 635 539 Totale 32.476 1,5 4,5 614 481 F 49.955 5,8 9,4 835 774 50-64 anni M 75.536 8,6 14,1 825 767 Totale 125.491 7,2 23,5 829 770 F 103.330 14,4 23,6 1011 936 65-79 anni M 111.216 17,9 25,6 1019 913 Totale 214.546 16,0 49,1 1015 924 F 61.771 16,4 13,1 938 776 >=80 anni M 35.304 17,9 8,4 1055 834 Totale 97.075 16,9 21,5 980 798 F 234.930 5,1 48,5 916 803 Totale M 245.947 5,7 51,5 928 824 Totale 480.877 5,4 100,0 922 814 * In questo totale rientrano anche quei pazienti identificati nei flussi delle sole esenzioni o ricoveri e ai quali sono stati prescritti farmaci diversi dagli antidiabetici. 30

- Tabella 1.11 - I gruppi di farmaci più prescritti nei pazienti con diabete Popolazione con diabete: 544.852 N. trattati: 480.877 Spesa: 443.325.315 Pezzi: 35.921.985 Categoria farmaco Trattati % su popolazione con diabete (N = 544.852) Δ % 1 % con solo insulina (N = 59.885) % con solo ipoglicemizzanti (N = 367.347) % con insulina + altri ipoglicemizzanti (N = 52.234) Spesa media per trattato Spesa media pro capite Δ % 1 Farmaci per il diabete Sistema cardiovascolare, esclusa dislipidemia 479.466 88,00 - - - - 194,30 170,98-373.017 68,46 24,1 67,9 78,3 85,5 268,60 184,41 59,5 Antibiotici 255.860 46,96-0,4 57,5 51,8 59,6 51,93 24,46 30,4 Farmaci per la dislipidemia Antiacidi + antiulcera 225.853 41,45 115,5 39,8 46,6 58,9 285,31 118,47 152,1 224.329 41,17 11,1 51,3 44,6 56,9 118,47 48,96 29,3 Antiaggreganti 211.173 38,76 70,4 42,7 42,4 57,3 39,29 15,27 92,6 Antinfiammatori 198.245 36,39 2,1 32,5 42,4 43,8 24,57 8,96 11,0 Sistema Neurologico Sistema respiratorio Altri antitrombotici 111.527 20,47 19,7 27,4 21,5 31,1 148,62 30,56 45,1 86.291 15,84 0,4 19,1 17,5 20,5 210,57 33,47 3,8 68.127 12,50 25,3 19,2 12,6 19,8 123,33 15,52 46,9 Cortisonici 56.061 10,29-27,5 12,7 11,4 12,7 19,23 1,99-0,7 Antigottosi 49.750 9,13 85,9 13,8 9,4 13,4 12,42 1,14 107,2 Ipertrofia prostatica ben. 43.924 8,06-8,8 7,3 9,5 9,0 164,32 13,28-9,4 Terapia tiroidea 43.553 7,99 18,2 10,0 8,8 9,9 19,17 1,54 24,2 Antiglaucoma e Miotici 36.647 6,73 41,5 8,0 7,3 9,9 186,38 12,54 42,3 1 Altro 212.526 39,01 4,5 58,5 44,2 55,1 317,03 132,10 33,3 Totale 480.877 - - - - 921,90 813,65-1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 31

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.12 - I gruppi di farmaci a più alta incidenza di spesa nei pazienti con diabete per classi di età Popolazione con diabete: 544.852 N. trattati: 480.877 Spesa: 443.325.315 Pezzi: 35.921.985 Rank Gruppi di farmaci % spesa Spesa media pro capite Totale 0-19 20-34 35-49 50-64 65-79 >=80 1 Sistema cardiovascolare, esclusa dislipidemia 22,7 184,4 2,7 9,4 61,4 164,6 221,1 197,0 2 Farmaci per il diabete 21,0 171,0 602,2 274,4 194,9 192,7 171,4 118,3 3 Farmaci per la dislipidemia 14,6 118,5 1,4 9,3 55,6 137,7 145,5 77,7 4 Antiacidi + antiulcera 6,0 49,0 1,8 6,7 18,0 38,3 56,5 61,9 5 Antiasmatici 4,1 33,5 13,0 6,6 11,9 21,5 40,0 44,4 6 Sistema Neurologico 3,8 30,6 9,6 12,3 20,7 27,2 33,6 33,9 7 Antibiotici 3,0 24,5 17,3 11,5 15,7 21,9 26,1 28,5 8 Altri antitrombotici 1,9 15,5 0,8 3,4 5,2 9,2 16,9 25,0 9 Antiaggreganti 1,9 15,3 0,1 0,4 3,1 12,3 18,6 18,0 10 Ipertrofia prostatica ben. 1,6 13,3 0,1 0,1 0,4 5,6 18,7 17,3 11 Antiglaucoma e miotici 1,5 12,5 0,2 0,8 2,3 7,7 15,8 16,4 12 Antinfiammatori 1,1 9,0 0,4 1,5 4,3 8,1 10,6 9,2 13 Cortisonici 0,2 2,0 0,6 0,8 1,4 1,8 2,2 2,3 14 Terapia tiroidea 0,2 1,5 1,3 1,6 1,6 1,7 1,6 1,2 15 Antigottosi 0,1 1,1 0,0 0,1 0,3 0,8 1,3 1,6 16 Altro 16,2 132,1 135,4 72,1 83,8 119,0 144,3 144,9 Totale 100,0 813,7 787,0 410,9 480,5 770,1 924,2 797,5 32

- Grafico 1.16 - I gruppi di farmaci più frequenti Femmine vs Maschi % di utilizzo - Grafico 1.17 - I gruppi di farmaci più frequenti Casi vs Controlli % di utilizzo 0 20 40 60 80 Sistema Cardiovascolare Antibiotici Dislipidemia Antiacidi+antiulcera Antiaggreganti Antinfiammatori Sistema Neurologico Antiasmatici Altri antitrombotici Cortisonici 19,3 20,5 17,2 15,8 15,8 12,5 10,0 10,3 14,3 22,8 +19% 0% +25% -28% 55,3 47,0 47,3-1% 41,5 +115% 41,2 37,2 +11% 38,8 36,4 35,7 +70% +2% 68,5 +24% 33

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.18 - I gruppi di farmaci a più alta incidenza di spesa - Casi vs Controlli Sistema Cardiovascolare Dislipidemia Antiacidi+antiulcera 47,0 49,0 37,9 +29% 115,6 118,5 +152% 184,4 +59% Antiasmatici Sistema Neurologico Antibiotici 33,5 32,2 30,6 21,1 24,5 18,8 +4% +45% +30% Altri antitrombotici Antiaggreganti Ipertrofia prostatica ben. Antiglaucoma e miotici 15,5 10,6 15,3 7,9 13,3 14,7 12,5 8,8 +47% +93% -9% +42% 34

RICOVERI OSPEDALIERI NELL ANNO 2010 - Grafico 1.19 - Percentuale ricoverati per sesso e classi di età Il 19% dei pazienti con diabete ha effettuato almeno un ricovero o accesso in Day Hospital 35

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.13 - Frequenza di Major Diagnostic Category (MDC) e spesa associata al regime di ricovero ordinario (in ordine decrescente di n. ricoverati) Popolazione con diabete: 544.852 N. ricoverati: 103.102 Spesa ricoveri dei pazienti con diabete: 854.872.788 Rank MDC Descrizione ricoverati Δ % 1 % spesa Spesa media per ricoverato Spesa media pro capite Δ % 1 Durata media di degenza (gg) 1 5 Apparato cardiocircolatorio 47,1 96,5 28 5.429 256,7 128,1 11 2 1 Sistema nervoso 39,9 108,5 21,3 4.894 195,8 116,1 15 3 8 Apparato muscoloscheletrico, tessuti connettivi 21,8 123,3 12,7 5.318 116,5 48,9 17 4 6 Apparato digerente 17,3 138,9 6,3 3.353 58,1 32,0 9 5 11 Rene e vie urinarie 14,2 120,2 6,7 4.309 61,3 110,8 10 6 10 Endocrini metabolici nutrizionali 12,0 >500 3,7 2.837 34,1 39,6 10 7 7 Epatobiliari e pancreas 10,2 112,4 7,1 6.372 65,3 545,6 13 8 9 9 17 Pelle, tessuto sottocutaneo, mammella Neoplasie scarsamente differenziabili 5,7 5,5 2,4 3.903 22,2 70,0 11 4,3 110,4 2,9 6.111 26,2 167,5 11 10 19 Malattie e disturbi mentali 4,0 217,7 2,2 4.985 19,9 47,2 17 11 14 Gravidanza parto puerperio 3,6 177,5 1 2.671 9,5 43,8 5 12 16 Sangue e organi emopoietici 3,2 217,7 1,1 3.093 10,1-12,4 12 13 13 Apparato riproduttivo femminile 3,0 26,6 1,3 3.868 11,5 269,3 7 14 12 Apparato riproduttivo maschile 2,8 17,6 1,1 3.527 9,8 153,4 8 15 23 16 21 17 18 Fattori che influenzano lo stato di salute Traumatismi avvelenamenti eff. tossici farmaci Malattie infettive, sede non specificata 2,6 146,3 0,8 2.689 7,1 41,7 16 1,9 158,5 0,6 2.829 5,3 83,8 11 1,0 274,4 0,3 2.941 3,0 169,1 11 1 18 4 Apparato respiratorio 0,7 89,0 0,2 2.171 1,6-5,8 10 19 24 Traumatismi multipli 0,2 172,0 0,2 10.071 2,1 35,2 16 20 25 Infezioni da HIV 0,1 63,2 0,1 9.717 1,3 168,4 14 21 3 Orecchio naso gola e bocca 0,0 172,0 0 0 0,0-10 22 15 Periodo neonatale 0,0 172,0 0 2.069 0,0 82,8 10 23 20 Alcool farmaci disturbi mentali organici indotti 0,0 172,0 0 163 0,0-2 Totale 195,5 113,9 100 4.676 917,3 98,0 12 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 36

- Tabella 1.14 - Prime 15 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario che coprono il 35% dei ricoveri complessivi (in ordine decrescente di n. ricoverati) Popolazione con diabete: 544.852 N. ricoverati: 103.102 Spesa ricoveri dei pazienti con diabete: 854.872.788 Rank Descrizione ricoverati Δ % 1 % spesa Spesa media per ricoverato Spesa media pro capite Δ % 1 Durata media di degenza (gg) 1 Insufficienza cardiaca 17,3 181,3 6,1 4.925 85,2 210,2 12 2 Altre malattie polmonari 9,6 135,7 3,7 5.298 50,9 142,4 13 3 Diabete mellito 9,2-2,0 3.003 27,5-11 4 Infarto miocardico acuto 7,8 143,1 4,6 8.248 64,3 144,7 10 5 Occlusione arterie cerebrali 5,9 116,4 1,8 4.291 25,3 140,0 14 6 Frattura del collo del femore 5,8 36,0 3,6 8.632 49,8 39,7 16 7 Altre malattie cardio-ischemiche acute 5,8 169,9 3,1 7.444 42,8 210,8 9 8 Altre malattie cardio-ischemiche croniche 5,5 162,6 2,7 6.988 38,1 187,8 10 9 Aritmie cardiache 5,4 32,1 2,0 5.197 27,9 31,8 9 10 Broncopolmonite 4,9 126,9 1,4 3.938 19,2 136,7 13 11 Artrosi 4,6-7,0 3,1 9.327 42,8-6,5 12 12 Aterosclerosi 4,3 279,4 2,3 7.595 32,4 360,7 13 13 Colelitiasi 4,0 14,1 1,1 3.841 15,5 28,3 8 14 Occlusione arterie precerebrali 4,0 127,2 1,5 5.134 20,7 127,9 8 15 Angina pectoris 3,4 142,8 1,4 5.534 19,1 185,2 6 1 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 37

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.20 - Prime 10 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario Femmine vs Maschi % ricoverati Insufficienza cardiaca Altre malattie polmonari Diabete mellito Frattura collo femore Infarto miocardico acuto Occlusione e stenosi delle arterie cerebrali Artrosi Aritmie cardiache Colelitiasi Broncopolmonite - Grafico 1.21 - Prime 10 diagnosi di ricovero in regime di ricovero ordinario Casi vs Controlli % ricoverati Insufficienza cardiaca +181% Altre malattie polmonari Infarto miocardico acuto +143% +136% Occlusione e stenosi delle arterie cerebrali Frattura collo femore Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Aritmie cardiache Broncopolmonite non specificata +116% +36% +170% +163% +32% +127% Artrosi -7% 38

- Grafico 1.22 - Prime 10 diagnosi di ricovero a più alta incidenza di spesa in regime di ricovero ordinario Casi vs Controlli Insufficienza cardiaca +210% Infarto miocardico acuto +145% Altre malattie polmonari Frattura collo femore Altre forme di cardiopatia ischemica +211% +142% +40% Artrosi Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Aterosclerosi Aritmie cardiache Occlusione delle arterie cerebrali +188% +361% +32% +140% -6% 39

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.15 - Primi 15 DRG in regime di ricovero ordinario che coprono il 29% dei ricoveri complessivi Rank DRG Descrizione ricoverati Δ % 1 % spesa Spesa media per ricoverato Spesa media per unità di popolazione Δ % 1 Durata media di degenza (gg) 1 127 Insufficienza cardiaca e shock 17,6 175,4 4,9 3.911,46 68,6 206,2 12 2 87 3 544 4 14 Edema polmonare e insufficienza respiratoria Sostituzione di articolazioni maggiori Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto TIA 7,2 140,7 2,1 3.967,07 28,7 146,5 13 6,3 2,3 4,4 9.790,16 61,7 2,9 12 6,1 110,1 1,9 4.400,72 26,8 132,4 15 5 294 Diabete età > 35 5,9-1,1 2.538,21 15,0-12 6 316 Insufficienza renale 5,1 248,5 1,8 5.018,27 25,4 250,9 12 7 89 Polmonite semplice e pleurite 4,9 142,2 1,5 4.146,70 20,2 152,7 14 8 125 Malattie cardiovascolari eccetto IMA 4,1 80,7 0,7 2.278,74 9,3 75,7 5 9 576 Setticemia senza ventilazione 4,0 167,3 1,5 5.048,64 20,4 171,4 15 10 12 Malattie degenerative del sistema nervoso 3,6 120,8 1,9 7.572,29 27,1 145,4 30 11 524 Ischemia cerebrale transitoria 3,5 76,7 0,6 2.415,00 8,4 84,6 9 12 256 13 558 14 203 15 249 Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza diagnosi Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o del pancreas Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico 3,2 19,3 1,0 4.292,91 13,9 31,4 19 3,2 194,5 1,9 8.345,99 26,9 202,0 6 2,8 222,0 0,9 4.438,51 12,6 251,7 12 2,8 32,7 1,1 5.653,31 15,8 37,2 27 1 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 40

- Grafico 1.23 - Primi 10 DRG in regime di ricovero ordinario Femmine vs Maschi % ricoverati Insufficienza cardiaca e shock 16,3 18,8 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 7,3 7,2 Sostituzione di articolazioni maggiori 4,3 8,4 Malattie cerebrovascolari eccetto TIA 6,1 6,1 Diabete età > 35 Insufficienza renale Polmonite semplice e pleurite Malattie cardiovascolari eccetto IMA Setticemia senza ventilazione Malattie degenerative del sistema nervoso 2,8 6,5 5,4 4,6 5,5 4,4 5,3 4,1 4,0 3,7 3,5 5,3 Femmine Maschi - Grafico 1.24 - Primi 10 DRG in regime di ricovero ordinario Casi vs Controlli % ricoverati 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Insufficienza cardiaca e shock 6,4 17,6 +175% Edema polmonare e insufficienza respiratoria 3,0 7,2 +141% Sostituzione di articolazioni maggiori 6,3 6,2 +2% Malattie cerebrovascolari eccetto TIA 2,9 6,1 +110% Insufficienza renale 1,5 5,1 +248% Polmonite semplice e pleurite 2,0 4,9 +142% Malattie cardiovascolari eccettoima 2,3 4,1 +81% Setticemia senza ventilazione 1,5 4,0 +167% Malattie degenerative del sistema nervoso 1,6 3,6 +121% Ischemia cerebrale transitoria 2,0 3,5 +77% 41

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.25 - Primi 10 DRG a più alta incidenza di spesa in regime di ricovero ordinario Casi vs Controlli Spesa media pro capite Insufficienza cardiaca e shock 22,4 68,6 +206% Sostituzione di articolazioni maggiori 61,7 60,0 +3% Edema polmonare e insufficienza respiratoria 11,6 28,7 +147% Malattie degenerative del sistema nervoso 11,0 27,1 +145% Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza diagnosi 8,9 26,9 +202% Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto TIA 11,5 26,8 +132% Insufficienza renale 7,2 25,4 +251% Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi 8,9 23,9 +168% Interventi sulle valvole cardiache senza cateterismo cardiaco 11,6 20,9 +80% Impianto di defibrillatore cardiaco senza cateterismo cardiaco 7,4 20,4 +176% 42

PRESTAZIONI AMBULATORIALI / SPECIALISTICA Il 90% dei pazienti con diabete ha effettuato almeno una prestazione specialistica/diagnostica - Grafico 1.26 - Frequenza di utilizzo e spesa per prestazioni specialistiche per sesso e classi di età 43

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.16 - Categorie più frequenti di prestazioni specialistiche nei pazienti con diabete rispetto ai pazienti senza diabete Popolazione con diabete: 544.852 N. utilizzatori: 490.494 Spesa specialistica: 203.229.796 Tipo prestazione % utilizzatori (N=544.852) % 1 N.medio prestazioni per utilizzatore N.medio prestazioni pro capite % Spesa Spesa media pro capite % Laboratorio 78,9 23,5 31,9 25,2 28,0 104,31 53,1 Visita 73,9 28,2 5,9 4,3 20,0 74,59 52,0 Ecografia 34,4 18,1 1,8 0,6 9,3 34,67 26,4 Radiografia/scintigrafia 25,9-1,3 2,2 0,6 5,8 21,64 0,7 Intervento 17,7 10,8 5,8 1,0 22,0 81,97 57,9 Trattamento 10,6 17,7 9,1 1,0 3,3 12,30 19,5 Riabilitazione 10,3 42,7 6,5 0,7 0,9 3,19-80,8 TAC 7,8 10,9 1,7 0,1 4,9 18,28 433,1 Mammografia 5,4-5,6 1,1 0,1 0,7 2,73-81,1 RMN 4,9 33,4 1,3 0,1 3,4 12,67 336,7 Biopsia 4,4 105,0 5,0 0,2 1,0 3,86 92,8 Altra diagnostica per immagini 3,8 135,4 1,4 0,1 0,6 2,31 53,6 Totale 90,0 10,6 37,7 33,9 100 372,52 38,4 Legenda Laboratorio: prelievo di sangue venoso, emocromo, glucosio, emoglobina glicata ecc... Visita: Anamnesi e valutazione, visita generale, visita specialistica, ecc Eco: Ecocolordoppler dei tronchi sovraaortici, ecocolordopplergrafia cardiaca, ecografia dell addome completo, ecc Radiografia/scintigrafia: radiografia del torace di routine, radiografia del femore, ginocchio e gamba, radiografia della colonna rombosacrale, radiografia dei pelvi e anca, ecc Intervento: pulizia di ferita, inserzione di cristallino artificiale intraoculare, colonscopia con endoscopio flessibile, ecc Trattamento: iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore, ultrasuonoterapia, elettrostimolazione perineale o tibiale, iniezione di sostanze terapeutiche nell articolazione o nel legamento, ecc RMN: risonanza magnetica muscolo-scheletrica di spalla e braccio, risonanza magnetica della colonna cervicale, toracica, lombosacrale, ecc TAC: tomografia computerizzata del cranio, dell encefalo, dell addome, del torace ecc Biopsia Riabilitazione: terapia educazionale del diabetico o dell obeso, magnetoterapia, training deambulatori e del passo, ecc 44

- Grafico 1.27 - Frequenza di utilizzo delle prestazioni specialistiche Femmine vs Maschi Eco - Grafico 1.28 - Frequenza di utilizzo delle prestazioni specialistiche Casi vs Controlli +24% +28% +18% -1% +11% +18% +384% +8% -23% -15% +19% +135% 45

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Grafico 1.29 - Spesa per tipologia di prestazioni specialistiche Casi vs Controlli +53% +58% Visita +52% +26% +1% +10% -12% +19% +33% +59% -20% +54% 46

INDICATORI DI QUALITA DELL ASSISTENZA - Tabella 1.17 - Frequenza di alcuni indicatori di processo e di cura del diabete Prestazione N. pazienti % (N=544.852) F M N = 267.786 N = 277.066 Almeno una prestazione qualsiasi 490.484 90,02 90,41 89,64 Glicemia 387.654 71,15 72,64 70,81 Emoglobina glicata 348.213 63,91 64,66 64,16 Creatininemia 336.846 61,82 63,23 61,43 Colesterolemia 329.926 60,55 61,16 60,89 Trigliceridemia 302.526 55,52 55,68 56,22 Microalbuminuria 167.821 30,80 29,79 32,23 - Tabella 1.18 - Indicatori di qualità dell assistenza per sesso, associati a ricoveri ordinari Diagnosi principale N. pazienti % (N=544.852) % 1 F M N = 267.786 N = 277.066 Diagnosi principale Malattie apparato circolatorio (da 390 a 459) 39.676 7,28 95,3 6,46 8,06 Vasculopatia cerebrale (da 430 a 438) 9.841 1,81 104,3 1,74 1,87 Diabete (250) 9.409 1,73-1,66 1,79 Cardiopatia ischemica (da 410 a 414) 7.322 1,34 155,6 0,88 1,78 IMA (410) 4.299 0,79 142,7 0,64 0,93 DRG Amputazione 614 0,11 >500 0,07 0,16 1 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 47

Il profilo assistenziale della popolazione con diabete Sezione1 - Tabella 1.19 - Indicatori di qualità dell assistenza per zona territoriale, associati a ricoveri ordinari Diagnosi principale Diagnosi principale N.pazienti (N = 544.852) % 1 % Veneto % Toscana % Abruzzo % P. A. Trento Malattie apparato circolatorio (da 390 a 459) 39.676 95,29 7,58 7,17 5,99 8,27 Vasculopatia cerebrale (da 430 a 438) 9.841 104,26 1,74 1,88 1,54 1,99 Diabete (250) 9.409-1,64 1,84 0,83 2,45 Cardiopatia ischemica (da 410 a 414) 7.322 155,57 1,18 1,42 1,21 1,55 IMA (410) 4.299 142,72 0,73 0,97 0,45 0,80 DRG Amputazione 614 >500 0,13 0,09 0,15 0,11 1 1. Differenza percentuale tra popolazione con e senza diabete 48

SEZIONE 2 Il diabete negli stranieri

Sezione2 Il diabete negli stranieri INTRODUZIONE Le profonde modificazioni nella popolazione italiana rendono estremamente interessante la lettura dei riflessi che questa svolta epocale sta determinando nell assistenza sanitaria. Solo pochi giorni fa veniva pubblicato il Dossier Caritas Migrantes 2011, dal quale riprendiamo alcuni tra i punti più rilevanti per un analisi ragionata dei dati sul diabete. Gli stranieri erano meno di 100.000 nel 1861, anno dell Unità d Italia (88.639, pari allo 0,4% della popolazione) e sono rimasti a lungo una trascurabile minoranza: 130 mila su 47.516.000 nel 1951 (primo censimento del dopoguerra), poi 625 mila su 56.778.000 (poco sopra 1%) nel 1991. Da allora, in Italia è iniziata la fase della grande immigrazione, che ha superato 1 milione di unità nel 2001 (1.334.889); oggi sono 4.570.317 su 60.650.000 residenti (7,5%). L aumento è stato di 335.258 unità nel solo 2010. A questi numeri andrebbero aggiunte le persone in posizione irregolare, stimate in circa mezzo milione. I minori figli di immigrati sono quasi 1 milione. Le persone di seconda generazione sono quasi 650mila, nate in Italia ma senza cittadinanza. Gli stranieri in Italia (età media, 32 anni contro 44 delle persone con cittadinanza italiana) si caratterizzano quindi per la forte incidenza dei minori (21,7% sul totale degli stranieri) e per la minima rappresentanza di ultra 65 enni (circa il 2% contro il 20% delle persone con cittadinanza italiana). Sono l 1% tra gli anziani, ma oltre il 10% dei minori e giovani adulti (18-39 anni). In alcune regioni, la prevalenza di immigrati supera il 10% (Emilia-Romagna, Umbria, Lombardia, Veneto) o vi è prossima (Trentino-Alto Adige, Toscana, Marche e Lazio). A metà secolo, secondo l Istat, gli stranieri potranno essere 12,4 milioni, con una prevalenza del 18% sul totale. La ripartizione territoriale degli immigrati in Italia vede al primo posto il Nord Ovest (35,0%), poi il Nord Est (26,3%), il Centro (25,2%) ed infine Sud e Isole (13,5%). Dati Istat: 4.570.317 stranieri residenti al 31.12.2010 e un aumento annuale di 335.258 unità Aspetti demografici: minori, 21,7%; in età lavorativa, 78,8%; anziani, 2,3%. Età media, 32 anni Dati Ministero Istruzione: iscritti anno scolastico 2010/2011: 709.826 (7,9%), di cui nati in Italia 42,2% Principali collettività in Italia: Romania 968.576; Albania 482.627; Marocco 452.424; Cina 209.934 Sui dati amministrativi (Codice Fiscale e dato di cittadinanza) si possono individuare 5 differenti categorie di assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale, sulle quali impostare un discorso relativo alla malattia negli stranieri: a. coorte degli Immigrati PFPM nati all estero : rappresentata dagli assistibili nati all estero con cittadinanza straniera di Paesi a forte pressione migratoria (PFPM). Sono compresi in questo gruppo la maggior parte della popolazione di recente immigrazione, ivi compresi i figli entrati in Italia per ricongiungimento familiare; b. coorte degli Immigrati PFPM nati in Italia : rappresentata dagli assistibili nati in Italia con cittadinanza straniera di Paesi a forte pressione migratoria (PFPM). Si tratta specificamente dei figli di seconda generazione della popolazione precedente; c. coorte degli Immigrati PSA : rappresentata dagli assistibili nati all estero o in Italia con cittadinanza straniera di Paesi a sviluppo avanzato (PSA). Si tratta di persone nate in Italia o entrate in Italia attraverso canali verosimilmente diversi ai flussi migratori; d. coorte dei Nuovi italiani : rappresentata dagli assistibili nati all estero con cittadinanza italiana. È una coorte molto eterogenea, che può comprendere figli di Italiani occasionalmente nati all estero, ma anche figli degli Italiani emigrati all estero nei decenni postbellici, ed ora rientrati in 51

Il diabete negli stranieri Sezione2 Italia. Vi sono compresi anche gli immigrati in tempi relativamente recenti, ma integrati nel tessuto sociale che hanno già richiesto ed ottenuto la cittadinanza italiana; e. coorte degli Italiani : rappresentata dagli assistibili nati in Italia con cittadinanza italiana, ivi compresi i figli degli immigrati che hanno assunto la cittadinanza italiana. Nell analisi che segue delle prescrizioni, ricoveri e prestazioni sul diabete, abbiamo considerato particolarmente i dati relativi alle coorti a) e b), aggregate tra loro, confrontate con i dati della coorte e). A differenza dei dati riportati nella Sezione 1, le analisi per questa sezione sono state condotte sulla sola popolazione con diabete farmaco-trattato. * Studio Migranti SIFO-CINECA-ISS-SIMM-Negri SUD, abstract pubblicato sul GIFC 3/2011 pag.146-147 52

Sezione2 Il diabete negli stranieri GLI STRANIERI NELL OSSERVATORIO ARNO - Tabella 2.1 - Italiani e stranieri nell Osservatorio ARNO (popolazione complessiva) Classi di età Italiani Nuovi italiani Immigrati PFPM nati all estero Immigrati PFPM nati in Italia Immigrati PSA N % N % N % N % N % 0-19 1.333.345 18,19 20.390 12,51 69.119 13,09 89.985 97,42 2.571 10,24 20-34 1.132.458 15,45 26.949 16,54 198.071 37,52 1.440 1,56 4.622 18,41 35-49 1.702.999 23,24 58.744 36,05 184.528 34,95 609 0,66 9.820 39,12 50-64 1.477.984 20,17 35.913 22,04 65.857 12,47 224 0,24 4.867 19,39 65-79 1.159.279 15,82 15.018 9,22 9.249 1,75 82 0,09 2.326 9,27 >=80 522.318 7,13 5.930 3,64 1.141 0,22 28 0,03 899 3,58 Totale 7.328.383 100,00 162.944 100,00 527.965 100,00 92.368 100,00 25.105 100,00 * Le coorti considerate nelle prossime analisi sono quelle con sfondo grigio 53

Il diabete negli stranieri Sezione2 - Tabella 2.2 - Stranieri in Italia Distribuzione per Paese d origine Rank Paese Assistibili (Stranieri nati all estero e stranieri nati in italia) % 1 Romania 114.421 18,4 2 Marocco 69.485 11,2 3 Albania 62.401 10,1 4 Moldova 35.927 5,8 5 Repubblica Popolare Cinese 35.824 5,8 6 Ucraina 24.075 3,9 7 Sri Lanka ex Ceylon 22.244 3,6 8 Bangladesh 19.403 3,1 9 Ecuador 18.672 3,0 10 India 16.875 2,7 11 Ex Repubblica Jugoslava di Macedonia 14.210 2,3 12 Nigeria 13.701 2,2 13 Filippine 13.491 2,2 14 Repubbica di Serbia 13.247 2,1 15 Peru 12.665 2,0 16 Ghana 11.662 1,9 17 Senegal 10.885 1,8 18 Polonia 9.646 1,6 19 Tunisia 8.819 1,4 20 Brasile 8.029 1,3 21 Altri 84.651 13,6 Totale 620.333 100,0 54

Sezione2 Il diabete negli stranieri GLI STRANIERI CON DIABETE - Tabella 2.3 - Italiani e stranieri con diabete Classi di età Italiani Nuovi italiani Immigrati PFPM nati all estero Immigrati PFPM nati in Italia Immigrati PSA N % N % N % N % N % 0-19 2.286 0,62 26 0,55 67 0,65 59 83,10 7 1,42 20-34 5.360 1,46 99 2,10 927 8,97 1 1,41 16 3,25 35-49 21.127 5,74 776 16,44 3.889 37,63 5 7,04 55 11,18 50-64 96.738 26,27 1.626 34,44 4.010 38,80 2 2,82 136 27,64 65-79 169.953 46,15 1.579 33,45 1.303 12,61 3 4,23 198 40,24 >=80 72.833 19,78 615 13,03 138 1,34 1 1,41 80 16,26 Totale 368.297 100,00 4.721 100,00 10.334 100,00 71 100,00 492 100,00 * Le coorti considerate nelle prossime analisi sono quelle con sfondo grigio - Grafico 2.1 - Italiani e Stranieri con diabete Italiani Nuovi italiani Immigrati PFPM nati all'estero Immigrati PFPM nati in Italia Immigrati PSA 55

Il diabete negli stranieri Sezione2 - Tabella 2.4 - Stranieri con diabete - Distribuzione per paese d origine Rank Paese N. Diabetici Stranieri nati all estero e stranieri nati in italia) % Prevalenza su stranieri in Italia Età media 1 Marocco 1.967 18,9 2,8 51 2 Albania 1.051 10,1 1,7 57 3 Sri Lanka ex Ceylon 856 8,2 3,8 50 4 Romania 839 8,1 0,7 49 5 Bangladesh 616 5,9 3,2 40 6 Repubblica Popolare Cinese 473 4,6 1,3 50 7 India 448 4,3 2,7 48 8 Filippine 399 3,8 3,0 52 9 Ecuador 346 3,3 1,9 51 10 Ghana 263 2,5 2,3 45 11 Senegal 262 2,5 2,4 48 12 Nigeria 249 2,4 1,8 39 13 Ucraina 231 2,2 1,0 54 14 Moldova 208 2,0 0,6 51 15 Tunisia 199 1,9 2,3 51 16 Ex Repubblica Jugoslava di Macedonia 196 1,9 1,4 51 17 Peru 141 1,4 1,1 52 18 Repubbica di Serbia 138 1,3 1,0 51 19 Pakistan 135 1,3 3,3 48 20 Egitto 130 1,3 4,2 53 Altri 1.247 12,0 1,5 50 Totale 10.394 100,0 1,7 50 - Grafico 2.2 - Percentuale di pazienti straneri con diabete in Italia per Paese d origine Marocco Albania Sri Lanka ex Ceylon Romania Bangladesh Repubblica Popolare Cinese India Filippine Ecuador Ghana Totale 56

Sezione2 Il diabete negli stranieri - Grafico 2.3 - Distribuzione per età della popolazione con diabete farmaco-trattato - Grafico 2.4 - Prevalenza del diabete farmaco-trattato 57

Il diabete negli stranieri Sezione2 - Tabella 2.5 - Costi diretti del diabete farmaco-trattato negli stranieri (confronto con la popolazione italiana) Stranieri Italiani Popolazione con diabete 10.405 368.297 Prevalenza 1,68 5,03 Età media 50 68 Numero medio pezzi pro capite 39,0 77,3 di cui per antidiabetici 14,0 16,3 di cui per altri farmaci 25,1 61,0 Spesa media pro capite Totale farmaceutica + ricoveri + specialistica 1.489 2.881 Farmaceutica 515 939 di cui per antidiabetici (%) 194 (38%) 195 (21%) Ricoveri 657 1.443 Specialistica 316 499 Spesa media per trattato farmaceutica 516 941 di cui per antidiabetici 194 196 Spesa media per ricoverato 4.243 6.567 Spesa media per utilizzatore specialistica e diagnostica 373 533 58

Sezione2 Il diabete negli stranieri UTILIZZO DI FARMACI NELLA POPOLAZIONE STRANIERA CON DIABETE - Grafico 2.5 - Utilizzo percentuale di farmaci antidiabetici negli stranieri Insuline Ipoglicemizzanti Insuline + Ipoglicemizzanti - Grafico 2.6 - Utilizzo percentuale di farmaci antidiabetici nella popolazione italiana Insuline Ipoglicemizzanti Insuline + Ipoglicemizzanti 59

Il diabete negli stranieri Sezione2 - Grafico 2.7 - Trattamento con farmaci antidiabetici per classi di età negli stranieri Insuline Ipoglicemizzanti Insuline + Ipoglicemizzanti - Grafico 2.8 - Trattamento con farmaci antidiabetici per classi di età nella popolazione italiana Insuline Ipoglicemizzanti Insuline + Ipoglicemizzanti 60

Sezione2 Il diabete negli stranieri - Tabella 2.6 - Consumi di antidiabetici per principio attivo Stranieri Italiani ATC Principio attivo Trattati % trattati Pezzi per trattato Trattati % trattati Pezzi per trattato A10BA02 Metformina 6.089 58,6 10,61 200.592 54,6 12,62 A10BD02 Metformina e sulfonamidi 1.670 16,1 12,07 77.880 21,2 14,51 A10BB12 Glimepiride 1.285 12,4 8,61 44.889 12,2 9,85 A10BB09 Gliclazide 1.253 12,1 7,48 44.123 12 8,92 A10AE04 Insulina glargine 1.110 10,7 4,55 33.589 9,1 4,55 A10AB04 Insulina lispro (rapida) 941 9,1 5,91 26.978 7,3 6,95 A10AB05 Insulina aspart (rapida) 857 8,3 5,99 22.946 6,2 6,62 A10BX02 Repaglinide 656 6,3 7 36.194 9,8 7,49 A10AD05 Insulina aspart (mix) 360 3,5 5,79 9.953 2,7 5,32 A10AC04 Insulina lispro (basale) 352 3,4 2,95 6.961 1,9 3,38 A10AE05 Insulina detemir 326 3,1 4,29 9.281 2,5 4,59 A10BD05 Metformina e pioglitazone 320 3,1 6,23 8.667 2,4 6,8 A10AB01 Insulina (umana) 316 3 7,01 13.039 3,5 7,42 A10AB06 Insulina glulisina 285 2,7 5,79 7.363 2 6,44 A10AD04 Insulina lispro (mix) 222 2,1 4,66 6.686 1,8 5,45 A10BG03 Pioglitazone 220 2,1 7,75 7.900 2,1 8,6 A10AC01 Insulina (umana) 198 1,9 5,76 8.211 2,2 5,43 A10BB01 Glibenclamide 197 1,9 9,78 5.543 1,5 13,89 A10AD01 Insulina (umana mix) 110 1,1 7,24 3.975 1,1 6,44 A10BD03 Metformina e rosiglitazone 105 1 6,16 3.547 1 6,32 A10BF01 Acarbosio 83 0,8 4,95 7.432 2 6,99 A10BD07 Metformina e sitagliptin 59 0,6 6,03 2.385 0,6 6,12 A10BH01 Sitagliptin 51 0,5 5,25 2.426 0,7 7,17 A10BD08 Metformina e vildagliptin 29 0,3 6,66 970 0,3 6 A10BG02 Rosiglitazone 24 0,2 5,92 1.555 0,4 7,37 A10BX04 Exenatide 21 0,2 6,33 1.698 0,5 7,42 A10BD06 Glimepiride e pioglitazone 19 0,2 3,95 992 0,3 6,46 A10BX07 Liraglutide 12 0,1 3,42 805 0,2 2,59 A10BB07 Glipizide 12 0,1 10,25 377 0,1 14,37 A10BH02 Vildagliptin 10 0,1 5,6 419 0,1 6,26 A10BD04 Glimepiride e rosiglitazone 9 0,1 7,22 316 0,1 6,81 A10BH03 Saxagliptin 9 0,1 2,44 284 0,1 2,74 A10BD01 Fenformina e sulfonamidi 8 0,1 9,75 1.251 0,3 12,68 A10BB08 Gliquidone 7 0,1 18 810 0,2 12,97 A10BB02 Clorpropamide 0 0 0 11 0 12,18 Totale 10.386 100,00 14,0 367.580 100,0 16,37 61

Il diabete negli stranieri Sezione2 - Grafico 2.9 - Spesa media per trattato nella popolazione straniera Insulina aspart (rapida) Insulina aspart (mix) Insulina lispro (rapida) Insulina glargine Insulina lispro (basale) Repaglinide Metformina e sulfonamidi Gliclazide Metformina Glimepiride Italiani Stranieri - Tabella 2.7 - Consumi di altri farmaci nella popolazione con diabete Stranieri Italiani Rank Categoria farmaco Trattati % trattati Pezzi per trattato Trattati % trattati Pezzi per trattato 1 Sistema Cardiovascolare 4.686 45,4 20,1 291.324 79,3 30,7 2 Antibiotici 4.534 43,9 3,4 196.765 53,5 5,1 3 Antinfiammatori 3.452 33,5 3,4 153.711 41,8 3,5 4 Dislipidemia 3.249 31,5 10,2 178.622 48,6 12,2 5 Antiacidi+antiulcera 3.091 30 9,5 170.379 46,4 14,8 6 Antiaggreganti 1.898 18,4 8,9 167.891 45,7 10,1 7 Sistema Neurologico 1.289 12,5 7,2 85.922 23,4 10,3 8 Antiasmatici 1.084 10,5 5,5 65.698 17,9 6,3 9 Cortisonici 913 8,8 4,6 42.197 11,5 4,3 10 Terapia tiroidea 535 5,2 6,4 32.949 9 6,4 11 Altri antitrombotici 485 4,7 6,1 52.587 14,3 7,8 12 Antigottosi 289 2,8 5,4 37.573 10,2 4,7 13 Ipertrofia prostatica benigna 249 2,4 10,4 34.007 9,3 14,7 14 Preparati antiglaucoma e miotici 218 2,1 12,9 28.520 7,8 13,8 15 Altro 3.481 33,7 7,8 174.210 47,4 13,9 Totale 10.318 100,0 14,0 367.580 100,0 16,4 62

Sezione2 Il diabete negli stranieri - Grafico 2.10 - La spesa per farmaci per le 5 maggiori comorbidità nella popolazione con diabete (spesa media per trattato) Italiani Stranieri Dislipidemia Sistema cardiovascolare Antiacidi + antiulcera Antibiotici Antinfiammatori 63

Il diabete negli stranieri Sezione2 SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA - Tabella 2.8 - Le prime 15 cause di ricovero più frequenti (su 650) che coprono il 37% dei ricoveri complessivi Stranieri Italiani Rank Diagnosi Descrizione ricoverati Giorni medi di degenza per ricovero ricoverati Giorni medi di degenza per ricovero 1 250 Diabete mellito 17,9 9 7,8 11 2 648 Altre condizioni morbose complicanti la gravidanza 6,9 7 0,8 4 3 650 Parto normale 6,2 4 1,0 3 4 410 Infarto miocardico acuto 5,2 12 8,4 9 5 518 Altre malattie del polmone 4,5 14 9,2 13 6 574 Colelitiasi 4,1 6 4,1 7 7 585 Insufficienza renale cronica 4,1 13 3,6 9 8 654 Anomalie degli organi e dei tessuti molli della pelvi 4,1 6 0,3 6 9 428 Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco) 3,8 10 18,2 11 10 664 Trauma del perineo e della vulva nel corso del parto 3,1 5 0,3 5 11 434 Occlusione delle arterie cerebrali 2,8 8 5,9 11 12 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica 2,4 16 5,9 9 13 571 Malattia epatica cronica e cirrosi 2,4 13 1,6 13 14 669 Altre complicazioni del travaglio e del parto 2,4 5 0,3 5 15 491 Bronchite cronica 2,1 7 2,8 13 - Grafico 2.11 - Spesa media per ricoverato per le più frequenti patologie Italiani Stranieri Infarto miocardico acuto Altre malattie del Altre condizioni polmone morbose in atto della madre classificate altrove, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio Diabete mellito Parto normale 64

Sezione2 Il diabete negli stranieri PRESTAZIONI SPECIALISTICHE - Tabella 2.9 - Le categorie di prestazioni specialistiche più frequenti Stranieri Italiani Tipo prestazione % Utilizzatori N medio prestazioni per utilizzatore % Utilizzatori N medio prestazioni per utilizzatore Laboratorio 77,6 28,8 87,5 36,1 Visita 69,5 5,3 78,2 6,7 Eco 30,4 1,9 42,1 1,9 Radiografia/scintigrafia 21,7 2,0 31,6 2,4 Riabilitazione 15,2 2,0 13,1 3,1 Intervento 14,4 5,6 20,2 5,6 Trattamento 11,8 3,9 12,7 7,4 TAC 5,0 1,7 9,6 1,7 RMN 4,2 1,4 6,6 1,3 Altra diagnostica per immagini 4,1 1,2 5,4 1,3 Mammografia 3,8 1,1 7,5 1,0 Biopsia 2,6 4,8 5,6 5,4 - Grafico 2.12 - Spesa per prestazioni specialistiche 600 500 400 300 200 100 - Intervento Laboratorio Visita Eco Radiografia/ Scintigrafia 65

Sezione2 Il diabete negli stranieri SINTESI DEI PRINCIPALI RISULTATI L analisi del database ARNO, pur con i limiti derivati dai dati amministrativi, suggerisce alcuni spunti interessanti sotto il profilo assistenziale, anche in rapporto ad una numerosità campionaria divenuta ignificativa negli ultimi anni. La coorte identificata come immigrati PFPM-nati all estero costituisce la parte principale della popolazione straniera in Italia. Su questa popolazione e sulla coorte di seconda generazione immigrati PFPM-nati in Italia si concentra il presente report. Il primo dato evidenzia la giovane età degli stranieri con diabete, la bassa prevalenza totale della malattia, ma anche la variabilità nella prevalenza di diabete in rapporto al Paese di nascita o di cittadinanza. Questa variabilità non è probabilmente soltanto espressione delle differenze d età, ma riflette anche una differente suscettibilità genetica nei confronti delle modificazioni delle abitudini alimentari. L altissima prevalenza del diabete nella coorte del Bangladesh, India e Pakistan e per contro la bassa prevalenza nelle coorti dei Paesi dell Europa orientale non trova infatti giustificazione nelle differenze d età. La giovane età determina un costo diretto per soggetto trattato molto inferiore a quello calcolato nella coorte degli italiani, soprattutto per una spesa diretta per ricoveri ridotta a valori inferiori al 50%, ma anche ad una spesa per prestazioni specialistiche ridotta al 63% e ad una spesa farmaceutica ridotta al 55%. L utilizzo delle tre classi di farmaci (insuline, ipoglicemizzanti orali, insuline+ipoglicemizzanti orali) risulta lievemente diversa; in particolare si nota un trattamento moderatamente più intensivo con tutte le classi di farmaci nella popolazione di 35-49 aa. In questa stessa classe di età si nota un minor uso di insulina ma una maggiore tendenza alla terapia combinata con insulina+ipoglicemizzanti orali. Le percentuali di utilizzo dei farmaci non sono sostanzialmente diverse tra la coorte italiana e la coorte degli stranieri; globalmente si rileva negli stranieri una tendenza ad un ridotto numero di pezzi, che potrebbe essere interpretato come ridotta persistenza in trattamento o come ridotta copertura terapeutica. Molto diverso nella coorte degli stranieri è l uso di farmaci per il rischio cardiovascolare e le comorbidità. La percentuale di soggetti in trattamento con farmaci del sistema cardiovascolare (45% vs. 79% nei controlli), l uso dei farmaci per la dislipidemia (31% vs. 49%) e per il sistema neurologico (12% vs. 23%) è marcatamente ridotto, e ridotto è anche il numero di pezzi per soggetto trattato a documentare una ridotta copertura terapeutica. Questo rende ragione della notevole differenza in termini di costo per soggetto trattato tra la coorte degli stranieri e la coorte di controllo. Ancor più diverse risultano le percentuali di ricovero per varie condizioni morbose, con l unica eccezione dei ricoveri con diagnosi principale di diabete mellito (18% vs. 8%). Si tratta probabilmente, nella stragrande maggioranza dei casi, di ricoveri impropri che possono trovare spiegazione soltanto in difficoltà organizzative nell assistenza sanitaria di questa coorte. Analoghe differenze si riscontrano nell utilizzazione di prestazioni specialistiche, cui la coorte degli stranieri ricorre con molto minore frequenza (con l eccezione dei trattamenti riabilitativi 15% vs. 13% nei controlli). Evidentemente le differenze di età possono giustificare molte di queste differenze. Analisi più approfondite con la tecnica del caso-controllo possono gettare una luce più chiara sul diabete negli stranieri anche nella realtà Italiana. Per certo, da quanto riportato si documenta come il profilo assistenziale degli immigrati regolari in Italia possa ritenersi sostanzialmente assimilabile a quanto il SSN offre alla popolazione Italiana residente. E una conclusione positiva, in tempi difficili per l assistenza sanitaria alle malattie croniche nel nostro Paese. Sfugge purtroppo, ai dati amministrativi raccolti nell Osservatorio ARNO Diabete, il destino sanitario della coorte di immigrazione irregolare in Italia, cui spesso occorre dare assistenza per il precipitare di situazioni a rischio di vita. 67

Appendice e Fonti

Appendice e Fonti QUALITÀ DEI DATI Particolare attenzione è stata posta nell implementare nel sistema ARNO una serie di controlli per garantire una buona qualità dell informazione. Tali controlli sono di tre tipi: 1. filtri di validazione dei dati prima della loro acquisizione nella banca dati (es. ricette doppie) 2. report di monitoraggio per controllare i dati dopo la loro acquisizione nella banca dati e dopo l incrocio della banca dati delle ricette con le banche dati anagrafiche (es. data di nascita mancante) 3. report di monitoraggio per controllare i dati dopo la loro acquisizione nella banca dati e dopo l incrocio con la banca dati dei farmaci (es. codice del farmaco sconosciuto) La percentuale di dati errati o mancanti si riferisce soprattutto a ricette non attribuibili ad un singolo assistito per mancanza di corrispondenza nella banca dati anagrafica, dovuta principalmente a: errori per errata trascrizione del codice trattato da parte del medico o della persona che digita il codice trattati non riconosciuti nelle anagrafiche delle ASL aderenti al progetto, con conseguenti informazioni sul sesso ed età mancanti. Questa mancanza è minimizzata in ARNO dall aggregazione delle banche dati anagrafiche della stessa regione. E necessario comunque puntualizzare che non tutti gli errori si possono riconoscere con i metodi tradizionali di controllo della qualità dei dati. Rimane una parte di errori nascosti, fortunatamente in percentuale molto bassa, come ad esempio il sesso sbagliato in anagrafica (maschio invece di femmina) oppure il codice di un assistito utilizzato sulla ricetta di un altro. Tali errori si possono individuare talvolta utilizzando analisi mirate. Dalla validità delle informazioni raccolte dipende l attendibilità delle analisi, in particolare del calcolo dei trattati quando l anagrafica viene incrociata con le prescrizioni. Nella seguente tabella vengono presentate per ogni ASL le percentuali di spesa relativa ai trattati non riconosciuti per mancanza di corrispondenza nell anagrafica. I dati riportati in tabella si riferiscono a tutta la popolazione. Queste percentuali vanno tenute in considerazione per l interpretazione dei risultati. Tali percentuali comprendono: spesa attribuibile a trattati che hanno presentato la ricetta nella farmacia della ASL, ma risultanti in carico ad un altra ASL non aderente al progetto ARNO e quindi non presente in anagrafica spesa attribuibile a trattati con codici errati dovuti ad errori di trascrizione del codice sulla ricetta da parte del medico o ad errori di inserimento del codice prima dell invio dei dati al Cineca spesa attribuibile a trattati non riconosciuti in quanto non ancora presenti nelle anagrafiche non perfettamente aggiornate, che comportano una perdita di informazioni relative alle persone trasferitesi da un ASL ad un altra e ai nuovi nati. 71

Appendice e Fonti Qualità dei dati nelle ASL di ARNO: anno 2010 Percentuale spesa e ricette con codice paziente non riconosciuto Codice ASL ASL Popolazione % Spesa non riconosciuta % Ricette non riconosciute 42101 Trento 504.081 6,1 6,2 Trentino Alto Adige 504.081 6,1 6,2 05001 Belluno 127.039 2,0 2,0 05002 Feltre 83.590 1,4 1,4 05003 Bassano 179.156 1,0 1,0 05005 Ovest Vicentino 179.353 0,5 0,4 05006 Vicenza 314.927 0,5 0,5 05007 Pieve di Soligo 215.750 0,4 0,4 05008 Asolo 245.985 0,9 1,0 05010 San Donà di Piave 210.018 1,3 1,4 05012 Venezia 302.948 1,3 1,4 05013 Mirano 263.283 1,6 1,6 05014 Chioggia 68.548 1,0 1,0 05015 Alta Padovana 252.345 0,6 0,9 05016 Padova 484.800 1,0 1,0 05017 Monselice 181.570 1,0 1,0 05018 Rovigo 172.656 1,5 1,7 05019 Adria 73.896 0,9 0,9 05020 Verona 465.986 3,3 1,6 05021 Legnago 152.432 0,2 0,2 05022 Bussolengo 282.634 0,9 0,9 Veneto 4.256.916 1,4 1,2 07103 Genova 728.602 1,7 1,7 Liguria 728.602 1,7 1,7 09902 Lucca 222.427 3,7 3,6 09906 Livorno 348.239 4,1 4,2 09910 Firenze 841.504 4,0 3,1 09912 Viareggio 171.338 3,4 4,2 Toscana 1.583.508 4,0 3,8 12101 Roma A 444.574 6,7 5,7 12106 Roma F 283.905 4,0 3,6 Lazio 728.478 5,8 4,95 13204 Teramo 284.610 1,6 1,7 Abruzzo 284.610 1,6 1,7 15204 Napoli 1 Centro 1.101.314 4,3 3,9 15209 Napoli 4 464.476 4,4 4,2 Campania 1.565.790 4,3 3,9 16112 Taranto 597.842 0,7 0,8 16116 Lecce 796.782 - - Puglia 1.394.624 0,7 0,8 Campione Arno 11.046.609 2,7 2,5 72

Appendice e Fonti FONTI 1. OSMED (Osservatorio Nazionale sull Impiego dei Medicinali) L uso dei farmaci in Italia Rapporto nazionale anno 2010 Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2011 2. M. De Rosa, G. Marchesini Osservatorio ARNO Diabete. Analisi di dieci anni di prescrizioni Rapporto 2007 Volume XI, Ed. Centauro, 2007 3. G. Marchesini, G. Forlani, E. Rossi, A. Berti, M De Rosa. The Direct Economic Cost of Pharmacologically- Treated Diabetes in Italy-2006. The ARNO Observatory Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011; 21: 339-46. 4. G. Bruno, L. Karaghiosoff, F. Merletti, G. Costa, M. De Maria, F. Panero, O. Segre, P. Cavallo-Perin, R. Gnavi The impact of diabetes on prescription drug costs: the population based Turin study, Diabetologia (2008) 51: 795 801 5. A. Ferrarese, G. Monesi, M. De Rosa, P. Busca, G. Tognoni Farmacoepidemiologia clinica del diabete: Lettura collaborativa dei dati di prescrizione, Giornale italiano di Farmacia clinica, 12, 3, 1998 6. Ministero della Salute Dipartimento della qualità Attività di ricovero 2009 Luglio 2010 7. A.Pinto et al Indicatori farmacoepidemiologici per l analisi del consumo di farmaci a livello territoriale, Ann. Ist. Super. Sanità, Vol.36, n. 3 (2000), pag. 363-367 8. A. De Micheli, L. Monge Gli Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. Uno strumento di riferimento e di lavoro, Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche. Volume 10 Numero 1 Marzo 2010 9. Società Italiana di Diabetologia, 2010, Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. 10. Registro farmaci antidiabetici sottoposti a monitoraggio Rapporto farmaci incretinomimetici e DPP-4 inibitori AIFA - Ed. Centauro 2011 11. Vaccaro O, Boemi M, Cavalot F, De FeoP, Miccoli R, PattiL, Rivellese AA, Trovati M, Ardigò D, Zavaroni I, on Behalf of the MIND-IT Study Group. The clinical reality of guidelines for primary prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes in Italy. Atherosclerosis 198 (2): 396-402; 2008 12. Studio Migranti SIFO-CINECA-ISS-SIMM-Negri SUD, abstract pubblicato sul GIFC 3/2011 pag.146-147 73

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