Progetti Obiettivo di Piano Sanitario Nazionale Accordo Stato Regione del 26/10/2017 CSR/181 Regione Proponente Sicilia Linea progettuale Titolo del Progetto Durata del Progetto Linea 5. Gestione della cronicità Cronicità, fragilità e non autosufficienza: Implementazione dei percorsi assistenziali regionali per la rete dei servizi integrati ospedaleterritorio e di continuità delle cure. Biennale Costo complessivo del progetto. 16.277.754 Contesto Descrizione del Progetto La gestione delle malattie croniche rappresenta una evidenza di sempre maggiore rilievo per le politiche sanitarie nazionali e regionali. E noto, infatti, che in Europa le malattie croniche provocano almeno l 86 per cento dei morti e il 77 per cento del carico di malattia (dati OMS). L aumento della loro prevalenza, peraltro, è legato all aumento della sopravvivenza e quindi all invecchiamento della popolazione. Una priorità della Salute pubblica, pertanto, è quella di contribuire al miglioramento della tutela delle persone affette da malattie croniche, a vantaggio del paziente, della sua famiglia e del contesto sociale, rendendo più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza, nonché assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso ai cittadini. Quanto sopra, peraltro, è oggetto di specifiche indicazioni europee con le quali si invitano gli Stati membri ad elaborare ed implementare i Piani nazionali sulle Cronicità, da ultimo previsto dall art. 5, comma 21, del Patto per la salute per gli anni 2014-2016, di cui all Intesa Stato- Regioni del 10 luglio 2014. Con Accordo Stato Regioni del 15 settembre 2016 è stato approvato il Piano Nazionale della Cronicità, volto al miglioramento della organizzazione dei servizi sanitari. La programmazione sanitaria regionale, negli ultimi anni, ha realizzato una profonda riorganizzazione dell assistenza territoriale, quale delineata nella l.r. n. 5 del 2009. Tale riorganizzazione è stata "modellata" su due patologie target, il diabete mellito e lo scompenso cardiaco, selezionate per l'elevata prevalenza, il coinvolgimento praticamente di tutto il sistema di cure
primarie, l'elevato impatto sociale e la carenza di una gestione proattiva sul territorio idonea a garantire il raggiungimento di un sufficiente controllo delle patologie, la riduzione delle complicanze e degli episodi acuti, prevenendo cosi l'inappropriato - e oneroso - ricorso al ricovero ospedaliero. Una volta costruiti i meccanismi operativi e realizzati i percorsi, così come peraltro previsto nei documenti di indirizzo regionali e negli accordi integrativi, la Regione sta ampliando il numero delle patologie target da gestire secondo il Chronic care model, inserendo tra esse anche la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. La prevalenza della patologia, la diagnosi tardiva e la frequente inappropriatezza del trattamento rendono ragione di tale scelta. Analogamente alla cronicità, la condizione di fragilità e di non autosufficienza richiedono al Sistema Sanitario un significativo sforzo organizzativo volto alla presa in carico della persona attraverso percorsi assistenziali prevalentemente territoriali, riducendo al minimo gli episodi di ospedalizzazione che, peraltro, costituiscono per i soggetti con ridotte capacità biopsichiche un elevato fattore di rischio. In coerenza a quanto sopra, il SSR ha implementato per le persone in condizione di fragilità e non autosufficienza l offerta di trattamenti domiciliari ovvero in regime residenziale o semiresidenziale, incluse le Speciali Unità di Accoglienza Permanente (SUAP) Fabbisogno La presente proposta progettuale è finalizzata all ulteriore implementazione dell assistenza sanitaria garantita dal SSR mediante interventi volti alla migliore definizione ed efficacia dei percorsi di cura delle cronicità, delle fragilità e non autosufficienza offerti dalla rete territoriale e dalla rete ospedale-territorio. In particolare gli ambiti che vengono in rilievo al fine del miglioramento dell offerta sanitaria relativa alla presente linea progettuale riguardano: -la definizione e l implementazione di percorsi assistenziali specifici per malattie croniche anche ulteriori rispetto a quelle target; - lo sviluppo di interventi trasversali che riguardano sia la prevenzione e riabilitazione al fine di ridurre le cronicizzazioni anche in esito ad eventi acuti sia la presa in carico della persona mediante percorsi di domiciliarizzazione delle cure nonché mediante lo sviluppo di reti di
teleassistenza; - In riferimento al fabbisogno evidenziato gli obiettivi che si intendono perseguire sono i seguenti: Obiettivi Descrizione attività previste Definire e implementare specifici percorsi assistenziali, secondo i principi della gestione integrata, per patologie croniche anche ulteriori rispetto a quelle target, per le fragilità e la non autosufficienza; Rimodulare l'offerta dei servizi per una adeguata gestione dei pazienti affetti da patologie a lungo termine, secondo i principi del Chronlc Care Model; Rimodulare l offerta dei percorsi di riabilitazione, al fine di ridurre gli esiti permanenti di eventi patologici, con particolare riferimento alle urgenze neurologiche. Implementare percorsi di domicialiarizzazione nonché modelli assistenziali di integrazione ospedale-territorio sviluppati mediante sistemi di Telemedicina e di Teleassistenza; Il progetto si articola in una pluralità di azioni ed interventi, come di seguito descritti. I - Implementazione di specifici percorsi assistenziali, secondo i principi della gestione integrata, per patologie croniche anche ulteriori rispetto a quelle target, per le fragilità e la non autosufficienza; I PDTA sono definiti tenendo conto dei vari stadi della patologia e sono supportati da un sistema di raccolta dei dati che consenta di valutarne l efficacia e l efficienza. Ciascun PDTA comprende la presenza di un TEAM costituito dagli specialisti di riferimento e dagli altri operatori sanitari dedicati, che possa essere attivo fin dalle prime fasi della patologia in modo da determinare un graduale processo di recupero con conseguente reinserimento sociale e miglioramento della qualità della vita. II - Ulteriore implementazione dei percorsi di cura e presa in carico secondo il chronic care model (CCM) per la gestione delle malattie croniche ad alto impatto assistenziale, per il perseguimento dei seguenti obiettivi: - sensibilizzazione del MMG alla individuazione del paziente con malattia cronica; - realizzazione di connessioni con la comunità avviando un sistema di alleanze con le strutture del
territorio al fine di predisporre dei programmi dedicati alla lotta di fattori di rischio della cronicità; - sostenere l autogestione, sostenendo i pazienti e le loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia; - realizzazione di team multidisciplinari costituito da MMG, infermieri, specialisti ambulatoriali, operatori sanitari, che operi in maniera integrata sulla base della suddivisione delle competenze e dello stadio della patologia. III - Implementazione di percorsi di riabilitazione, al fine di ridurre gli esiti permanenti di eventi patologici. IV - Implementazione di percorsi di domiciliarizzazione e di modelli assistenziali di integrazione ospedaleterritorio sviluppati mediante sistemi di Telemedicina e di Teleassistenza, in coerenza con le indicazioni del Ministero della Salute di cui al documento Telemedicina-Linee di indirizzo nazionale del 2014. Ulteriori specifici interventi possono essere eventualmente definiti per una più efficace realizzazione del progetto regionale. Tempi di attuazione Indicatori di processo Indicatori di risultato Le attività saranno completate nell arco temporale di 24 mesi dall avvio delle stesse, secondo il seguente crono programma: - entro il primo anno: realizzazione del 40% delle attività - entro il secondo anno: realizzazione del 100% delle attività Confronto dei competenti Servizi del Dipartimento Pianificazione Strategica con le Aziende del SSR per la definizione per ciascun ambito di intervento del piano di attuazione. Attuazione del progetto mediante: - la realizzazione di moduli formativi per il personale medico e paramedico coinvolto nei singoli interventi; - il coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti e delle Associazioni di volontariato; - acquisto di tecnologie; - acquisto di software e hardware per l implementazione di modelli assistenziali di Telemedicina; Monitoraggio e verifica dei risultati. Riduzione dei ricoveri e delle reospedalizzazioni nel paziente
cronico; Maggiore aderenza alla terapia e allo stile di vita dei pazienti arruolati; Miglioramento della qualità della vita dei pazienti; Motivazione del paziente alla gestione della propria salute. Indicare se l intervento è collegato al POCS / piani attuativi / LEA Attività di implementazione, coordinamento e monitoraggio DPS Si L Accordo Stato Regioni n. 181 del 26 ottobre 2017 prevede che in relazione a ciascuna linea progettuale può essere presentato un unico specifico progetto regionale. Pertanto, il Dipartimento Programmazione Strategica dell Assessorato partecipa all attuazione dello stesso, curando la messa in atto di azioni trasversali di valenza regionale e assicurando il coordinamento e il monitoraggio delle attività svolte dagli altri soggetti attuatori. Il Progetto, redatto dai competenti Servizi del Dipartimento di Pianificazione Strategica e del Dipartimento Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico dell Assessorato Regionale della Salute, che ne cureranno il coordinamento ed il monitoraggio, sarà attuato con il coinvolgimento delle Aziende del Sistema Sanitario Regionale, che individuano un referente aziendale e le strutture coinvolte nella realizzazione del progetto. Soggetti Attuatori Aziende Sanitarie del SSR Dipartimento Regionale Pianificazione Strategica Dipartimento Regionale Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico